腸內營養(yǎng)的護理

1、 ICUICU患者腸內營養(yǎng)患者腸內營養(yǎng)的護理的護理ICU 時文晶*腸內營養(yǎng) 護理是關鍵 腸內營養(yǎng)不同于腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)時患者腸內營養(yǎng)不同于腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)時患者沒有選擇權，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，患者接受多少沒有選擇權，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，患者接受多少, , 而腸內營養(yǎng)時患者有選擇權，當不能耐受時可以而腸內營養(yǎng)時患者有選擇權，當不能耐受時可以拒絕，而為了提高患者的耐受能力，縮短住院日，拒絕，而為了提高患者的耐受能力，縮短住院日，促進病人早日康復促進病人早日康復，應該推廣現代、規(guī)范、應該推廣現代、規(guī)范、正確的管飼技術和日常護理。正確的管飼技術和日常護理。 VIPVIP的話的話-*ICU患者營養(yǎng)支持治療的

2、意義促進傷口愈合1改善消化道結構2減少損傷的分解代謝反應3改善臨床結果4*ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.*營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.*重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48ICU24-48小時內血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥如

3、存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩1. 1. 經口攝食不足或禁忌經口攝食不足或禁忌經口進食困難、攝食不足、禁忌2. 2. 胃腸道疾?。何改c道疾病：炎性腸道疾病 短腸綜合癥胰腺疾病結腸手術與診斷準備 頑固性腹瀉 神經性厭食或胃癱瘓 3. 3. 胃腸外疾病胃腸外疾病放/化療輔助術前后營養(yǎng)支持燒傷/創(chuàng)傷1 1、絕對禁忌：、絕對禁忌： 腸道梗阻2 2、不宜、不宜ENEN胰腺炎急性發(fā)作期嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血小腸廣泛切除3 3、慎用、慎用ENEN嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱者有足夠吸收面積的空腸瘺患者休克、昏迷癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常腸內營養(yǎng)適應癥和禁忌癥適應癥禁

4、忌癥腸外營養(yǎng)+管飼單純 管飼 管飼+經口攝食正常經口攝食喂養(yǎng)計劃：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)必須逐漸進行，否則將加重腸道的負擔而不利病人恢復。四、 胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、便秘、胃潴留腹瀉、便秘、胃潴留三、機械性并發(fā)癥：黏膜損傷、管道阻塞二、感染性并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎一、代謝性并發(fā)癥：高血糖、水電解質紊亂 分 類瑞代 低血糖配方代謝性并發(fā)癥高血糖代謝性并發(fā)癥水電解質紊亂代謝性并發(fā)癥水電解質紊亂腹瀉定義：腹瀉定義：排便次數增多（排便次數增多（3次次/日），糞便量增加（日），糞便量增加（200 /日），糞質稀?。ê咳眨S質稀?。ê?5%）。）。 一般指應用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便

5、國內外文獻，資料回顧腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道國內外文獻，資料回顧腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹腹脹, ,腹瀉發(fā)生達腹瀉發(fā)生達5%-70%5%-70%。禁食時間越長，腸內粘膜萎縮，引起吸收不良，導致腹瀉。禁食時間越長，腸內粘膜萎縮，引起吸收不良，導致腹瀉。嚴重腹瀉因腹瀉反復刺激肛門或肛周皮膚，易出現紅腫、糜嚴重腹瀉因腹瀉反復刺激肛門或肛周皮膚，易出現紅腫、糜爛、甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性爛、甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性不但增加患者的痛苦還增加了護士負擔腸內營養(yǎng)，護理是關鍵腸內營養(yǎng)，護理是關鍵胃腸道并發(fā)癥腹瀉*導致腹瀉發(fā)生的因素*同服治療藥物同服治療藥物*抗生素治療改變了腸道內正常菌群

6、*營養(yǎng)不良或低蛋白血癥營養(yǎng)不良或低蛋白血癥*小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降*膳食因素膳食因素*膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓*細菌污染細菌污染*配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.*如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養(yǎng)藥物影響暫停腸內營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌*如何預防和治療腹瀉：腸內營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，

7、使用腸內營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方*導致腹脹、惡心、嘔吐的因素*膳食的種類：高濃度、高脂含量*藥物：麻醉劑*腸麻痹*胃無張力*其他疾?。喝缫认傺住I養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后*輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.*如何處理腹脹*根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注*降低濃度*冷液體加溫*逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.*滴注速度溫度的選擇*滴注速度由

8、慢到快滴注速度由慢到快*開始滴注速度較慢，為開始滴注速度較慢，為40-6040-60毫升毫升/h/h。*6 6小時后，檢查病人的耐受性小時后，檢查病人的耐受性*若病人無不適，可每若病人無不適，可每12-2412-24小時加量小時加量*最大速度為最大速度為100-125100-125毫升毫升/ /小時小時*溫度在溫度在 37-4237-42度為宜度為宜*恒溫器的使用：一般是距鼻孔恒溫器的使用：一般是距鼻孔30CM30CM夾夾恒溫器持續(xù)加溫，可是溫度恒定在恒溫器持續(xù)加溫，可是溫度恒定在33-3733-37度。度。*胃潴留胃潴留 是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜是以胃排空障礙為主要征象的胃動力

9、紊亂綜 合征，系胃張力減合征，系胃張力減退、蠕動消失所致，表現為上腹飽脹，返酸噯氣、嘔吐膽汁和退、蠕動消失所致，表現為上腹飽脹，返酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等。食物等。( (文獻報道，ENEN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為78%78%*當患者遭受當患者遭受創(chuàng)傷、手術、嚴重創(chuàng)傷、手術、嚴重感染等打擊后，胃腸道首先感染等打擊后，胃腸道首先受累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導致受累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導致胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情。胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情。喂養(yǎng)后喂養(yǎng)

10、后2小時，胃內殘留小時，胃內殘留 150ml 為胃潴留為胃潴留 胃腸道并發(fā)癥胃潴留惡心嘔吐惡心嘔吐/ /胃滁留胃滁留 原因預防和治療1.胃滁留 a.體位不當a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量 b.迷走神經切斷術,胃手術后b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術 c.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空 c.灌注速度由低到高改用胃動力藥2.快速灌注高滲配方2.灌注速度由低到高3.配方脂肪成分過高3.用低脂配方,脂肪熱量30-40%4.不耐受乳糖4.改用無乳糖配方5.腸內配方的氣味5.盡可能用整蛋白配方胃腸道并發(fā)癥胃潴留*指來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入食管的過程。*嘔吐和反流是胃內容物誤吸

11、的原因*誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴重的并發(fā)癥*國內外統計返流誤吸的發(fā)生率 11%23%感染性并發(fā)癥誤吸*原因原因 與病人情況相關與病人情況相關 胃排空障礙胃排空障礙 胃潴留胃潴留 氣管切開氣管切開 機械通氣機械通氣 長期臥床長期臥床 與腸內營養(yǎng)管相關與腸內營養(yǎng)管相關 營養(yǎng)管材質較硬，管道較粗營養(yǎng)管材質較硬，管道較粗 ENEN輸注速度相關輸注速度相關 推注或輸注速度過快推注或輸注速度過快 其它原因其它原因 昏迷昏迷 因此，掌握誤吸發(fā)生的風險因素及護理對策，幫助患者做到安全喂養(yǎng)，可減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短病人住院時間，節(jié)省病人費用感染性并發(fā)癥誤吸*意識障礙患者，尤其是神智不清意識障礙患者，尤其

12、是神智不清老年患者鼻飼前翻身并吸凈老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物呼吸道分泌物*病情允許鼻飼時床頭抬高病情允許鼻飼時床頭抬高30 或更高，并在鼻飼后或更高，并在鼻飼后半小時半小時內內仍保持半臥位仍保持半臥位*每每4h測定胃內殘留量，大于測定胃內殘留量，大于150ml，應暫緩應暫緩EN使用使用*選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號胃管號胃管*延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達到胃幽門后延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達到胃幽門后*降低速度，勻速方式進行鼻飼降低速度，勻速方式進行鼻飼*EN行人工氣道患者需行聲門下吸引行人工氣道患者需行聲門下吸引1次次/4h

13、*腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力感染性并發(fā)癥誤吸3.粘稠的腸內營養(yǎng)配方粘稠的腸內營養(yǎng)配方喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管堵塞4.改用液體藥物改用液體藥物3.1 用Ch10的喂養(yǎng)管3.2 每隔2小時沖洗一次管道。2. 改用Ch10的喂養(yǎng)管1.1管飼前用約20-50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復。1.2變換病人體位，沖洗管道. 2喂養(yǎng)管太細（喂養(yǎng)管太細（Ch8）4.粉狀或壓碎的藥物粉狀或壓碎的藥物1.喂養(yǎng)管沒有定期沖喂養(yǎng)管沒有定期沖洗洗原因預防和治療機械性并發(fā)癥 喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管堵塞的處理方法1 25ml (圖1)用注射器試行向外負壓抽取內容物（而不是向內推注） 。2. (圖2)盡量不要用導絲插入導管內疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。3.3.充分沖洗喂養(yǎng)管，充分沖洗喂養(yǎng)管，必要