第8版內(nèi)科學(xué)課件心律失常

1、房性心律失常房性心律失常 是最常見的心律失常，可以起源于竇房是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。：冠心病、肺心病、心肌病等。特征：特征： 1.1.于于導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的PP波波,P-R,P-R間期間期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代償間歇不完全其后代償間歇不完全房性前期收縮房性前期收縮根據(jù)起搏點(diǎn)的不同，亦可分為：房性根據(jù)起搏點(diǎn)的不同，亦可分為：房性 房室交界性房室交界性 室性室性前兩類心

2、電圖上有時(shí)不易區(qū)別，故可合稱為前兩類心電圖上有時(shí)不易區(qū)別，故可合稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速（房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia） 常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙、洋地黃中毒。 心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯。特征： 短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分 洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用抗心律失常藥物苯妥因鈉、受體阻滯劑。 非洋地黃中毒：洋地黃

3、、受體阻滯劑、鈣拮抗劑可控制心室率。 IA、IC和類抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療。特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊 控制心室率：洋地黃、類藥物。 轉(zhuǎn)復(fù)：電轉(zhuǎn)復(fù)、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。 預(yù)防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。 治愈：射頻消融。 抗凝治療：同心房顫動(dòng)。24心房撲動(dòng)的房內(nèi)大折返激動(dòng)心房撲動(dòng)的房內(nèi)大折返激動(dòng)心房顫動(dòng)的多個(gè)微折返環(huán)激動(dòng)心房顫動(dòng)的多個(gè)微折返環(huán)激動(dòng) P消失，快速混亂顫動(dòng)波消失，快速混亂顫動(dòng)波(f波波)； f 波頻率波頻率350-600次次/分；

4、分；QRS室上性室上性或伴差傳；室律極不規(guī)則；室率多或伴差傳；室律極不規(guī)則；室率多100-160次次/分分特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對不等心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期房撲與房顫的治療房撲與房顫的治療房撲與房顫房撲與房顫 房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療。 一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0之間。 不宜用華法

5、令者改用阿斯匹林，每日300mg。 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。表表17房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評估房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評估 表表18房顫患者出血評估房顫患者出血評估 對有癥狀的心衰（心功能II-IV級）合并陣發(fā)性或持續(xù)性/永久性房顫患者 預(yù)防血栓栓塞的推薦 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVN reentry tachycardia） 本型心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返 多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病房室結(jié)雙徑理象及折返房室結(jié)雙徑理象及折返心臟電生理檢查心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男訧IIVHis dCS3,4 p

6、CS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速（AV reentry tachycardia） 發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返 房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)電生理特點(diǎn)IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心動(dòng)過速的治療1. 興奮

7、迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分 男，男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢天來診，體檢血壓血壓120/70 mmH9，心率，心率180次次/分，律齊，心音正常分，律齊，心音正常，無雜音。，無雜音。1分鐘后心率降至分鐘后心率降至80次次/分，律齊。分，律齊。30秒后又秒后又回復(fù)至回復(fù)至180次次/分最可能的診斷為分最可能的診斷為A竇性

8、心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速B陣發(fā)性心房顫動(dòng)陣發(fā)性心房顫動(dòng)c陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速D陣發(fā)性心房撲動(dòng)陣發(fā)性心房撲動(dòng)E第三度房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯室性期前收縮室性期前收縮- -病因病因 功能性:正常人精神刺激、煙、酒、咖啡。 器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脫垂。 藥物:洋地黃、奎尼丁、三環(huán)抗抑郁藥。4 其他:電解質(zhì)紊亂、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)、左室假腱索。 室性期前收縮室性期前收縮- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀:無癥狀或心悸、心臟停搏感、落空感。 體征:脈搏減若、脫漏，提前心搏后有一長間歇，早搏的第二心音減弱。(1) 提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大畸形

9、，時(shí)限0.12秒。(2) QRS波群前無相關(guān)P波。(3) T波寬大，常與QRS波群的主波方向相反。(4) 完全性代償間歇。 P P P室性期前收縮室性期前收縮-ECG-ECG期前收縮類型期前收縮類型 偶發(fā)性、頻發(fā)性期前收縮 期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律 成對期前收縮 間位性期前收縮 單形性、多形性、多源性期前收縮LOWNLOWN氏分級氏分級0 級無室性期前收縮 級 偶爾單個(gè)出現(xiàn)（1次/分 或 30次/h） 級 多源性室性期前收縮 級 A . 反復(fù)、多發(fā)、成對B . 室性陣發(fā) 級 R on T（T波峰前30ms為心室易顫期）特征：特征： 1.1.提前出現(xiàn)的增寬變形的提前出現(xiàn)的增寬變形的QRSQ

10、RS波群波群, ,其前無提前的其前無提前的P P波波2.2.呈二聯(lián)律呈二聯(lián)律短陣室性心動(dòng)過速短陣室性心動(dòng)過速單源、多源性單源、多源性 PVC單源性單源性 PVC： 起源于同一個(gè)起源于同一個(gè)起搏點(diǎn)；起搏點(diǎn)； 形態(tài)、聯(lián)律形態(tài)、聯(lián)律間距相同。間距相同。多源性多源性 PVC： 同一導(dǎo)聯(lián)，同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)，種以上形態(tài)，聯(lián)律間距不等。聯(lián)律間距不等。多形性多形性PVC： 聯(lián)律間距相聯(lián)律間距相同，形態(tài)不同。同，形態(tài)不同。 聯(lián)律間距聯(lián)律間距 指異位搏動(dòng)與其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。指異位搏動(dòng)與其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。插入性（插入性（ interpolated ）PVC插入性插入性PVC ： 插入兩個(gè)插入兩

11、個(gè)相鄰的正常竇性相鄰的正常竇性搏動(dòng)之間的搏動(dòng)之間的PVC。trigeminy惡惡 性性 PVCTPVCPPVCR on TR on P無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮治療無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮治療 一般不需治療，僅需去除病因和誘因。 癥狀明顯，首選受體阻滯劑、次選美西律、普羅帕酮 、莫雷西嗪。 二尖瓣脫垂患者，首選受體阻滯劑。急性心肌缺血室性期前收縮的治療急性心肌缺血室性期前收縮的治療 急性心肌梗死發(fā)病急性心肌梗死發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)盡早應(yīng)用小時(shí)內(nèi)盡早應(yīng)用-受體受體阻滯劑，不再主張預(yù)防性靜脈應(yīng)用利多卡因。阻滯劑，不再主張預(yù)防性靜脈應(yīng)用利多卡因。在應(yīng)在應(yīng)用用-受體阻滯劑后或不適于應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)，受

12、體阻滯劑后或不適于應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)，出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源室性期前收縮、成對出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源室性期前收縮、成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收、室性期前收縮落在前一或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收、室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的個(gè)心搏的T T波上（波上（R on TR on T），臨床靜脈應(yīng)用胺碘酮），臨床靜脈應(yīng)用胺碘酮或利多卡因?；蚶嗫ㄒ颉＜毙苑嗡[或嚴(yán)重心衰并發(fā)室性期前急性肺水腫或嚴(yán)重心衰并發(fā)室性期前收縮，首先改善血液動(dòng)力學(xué)障礙。收縮，首先改善血液動(dòng)力學(xué)障礙。 應(yīng)用應(yīng)用-受體阻滯劑，慎用受體阻滯劑，慎用類，類，特別是特別是cc類藥物。類藥物。慢性心臟病變室性期前收縮的治療慢性心臟病變室性期前收縮

13、的治療陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，首選藥物是期前收縮，首選藥物是A慢心律慢心律B普羅帕酮普羅帕酮(心律平心律平)C奎尼丁奎尼丁D 受體阻滯劑受體阻滯劑E鈣拮抗劑鈣拮抗劑室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速- -病因病因 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者,最常見為冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。 其他:代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、長QT綜合征等。 偶見正常人。室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：非持續(xù)性性室速：時(shí)間30秒，需藥物或電復(fù)律。常伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙。癥狀：低血壓、少尿、暈厥、

14、氣短及心絞痛等。 體征：心律輕度不齊，頻率多在100250次/分。第一、二心音分裂。如心房與心室同時(shí)收縮，頸靜脈出現(xiàn)巨大a波。 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速- -心電圖心電圖 3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。 QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12秒，ST-T方向與主波方向相反。 心率100250次/分，心律規(guī)則或輕度不規(guī)則。 房室分離，室率大于房率，偶逆?zhèn)鲓Z獲心房。 通常發(fā)作突然開始。 心室奪獲與室性融合波。室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速- -心室奪獲心室奪獲特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時(shí)間0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合

15、波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速- -房室分離房室分離 寬寬QRSQRS波群波群心動(dòng)過速心動(dòng)過速（支持室上速伴差傳）支持室上速伴差傳） 每次心動(dòng)過速均由提前發(fā)生的P波開始。 P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1：1房室比率。 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速 寬寬QRSQRS波群波群心動(dòng)過速心動(dòng)過速 （支持室性支持室性心動(dòng)過速心動(dòng)過速） 室性融合波 心室奪獲 房室分離 全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性。室性心動(dòng)過速心電生理檢查室性心動(dòng)過速心電生理檢查 HV間期0.20秒度度AVBAVB型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯特征特征: : P-R P-R間期逐漸延長，直至脫落

16、一個(gè)間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRSQRS波群后波群后， P-RP-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯特征特征: : P-R P-R間期固定，間期固定，P P波呈比例脫落，下波呈比例脫落，下傳的傳的QRSQRS波群正常波群正常特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期40 真題精練答案：B 適宜使用洋地黃類藥物的情況是適宜使用洋地黃類藥物的情況是 A快速心房顫動(dòng) B三度房室傳導(dǎo)阻滯 C預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng) D病態(tài)竇房結(jié)綜合征 E二度型房室傳導(dǎo)阻滯答案：答案：

17、A 室性心動(dòng)過速伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙室性心動(dòng)過速伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，終止發(fā)作的首選方法是時(shí)，終止發(fā)作的首選方法是 A利多卡因 B胺碘酮 C同步電復(fù)律 D人工起搏超速抑制 E壓迫頸動(dòng)脈竇答案：答案：C強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是A縮短心房有效不應(yīng)期B減慢房室傳導(dǎo)C抑制竇房結(jié)D直接抑制心房纖顫E延長心房不應(yīng)期真題精練答案：B【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。 A臨時(shí)心臟起搏器植入臨時(shí)心臟起搏器植入 B腎上腺素腎上腺素C直流電復(fù)律直流電復(fù)律 D毛花苷丙毛花苷丙(西地蘭西地蘭) E阿托品阿托品下

18、列各例治療應(yīng)首選下列各例治療應(yīng)首選1男，男，45歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫動(dòng)年，心房顫動(dòng)5年。就診時(shí)，年。就診時(shí)，心率心率l60次分，心房顫動(dòng)，血壓次分，心房顫動(dòng)，血壓10070 mmHg2男，男，65歲，急性下壁心肌梗死第歲，急性下壁心肌梗死第2天，心電監(jiān)測示第二度天，心電監(jiān)測示第二度I型房型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率室傳導(dǎo)阻滯，心室率50次分，血壓次分，血壓11070 mmHg3男，男，50歲，不明原因暈厥，心電圖示寬歲，不明原因暈厥，心電圖示寬QRS波型心動(dòng)過速，心波型心動(dòng)過速，心室率室率l50次分，血壓次分，血壓6045 mmHg4女，女，30歲，發(fā)熱歲，發(fā)熱3天，暈厥天，暈厥l次，心電圖顯示第三度房室傳導(dǎo)阻次，心電圖顯示第三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率滯，心室率40次分次分答案：D、A、C、A真題精練總結(jié)-6種心律失常 n 房顫房顫n 室上速室上速n 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征n 室速室速 特殊類型特殊類型-加速性室性自主律加速性室性自主律 - -尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速 n 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯n AMI AM