交叉韌帶重建移植物的選擇

1、2021/6/161十字韌帶重建移植物選擇十字韌帶重建移植物選擇 李衛(wèi)平李衛(wèi)平中山大學(xué)附二醫(yī)院骨科中山大學(xué)附二醫(yī)院骨科 關(guān)節(jié)外科關(guān)節(jié)外科 逸仙運(yùn)動醫(yī)學(xué)部逸仙運(yùn)動醫(yī)學(xué)部2021/6/162 決定重建手術(shù)是否決定重建手術(shù)是否成功成功的因素的因素包括包括： (1)足夠強(qiáng)度和剛度的足夠強(qiáng)度和剛度的移植物移植物 (2)牢固而且有效的牢固而且有效的固定固定方法方法 (3)良好的手術(shù)技巧，良好的手術(shù)技巧，準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)內(nèi)外準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)內(nèi)外定位定位另外，可靠而有效的另外，可靠而有效的康復(fù)鍛練康復(fù)鍛練2021/6/163理想移植物理想移植物1. 足夠的強(qiáng)度和剛度足夠的強(qiáng)度和剛度：重建后的韌帶經(jīng)過塑形改重建后的韌帶經(jīng)過

2、塑形改建后生物力學(xué)強(qiáng)度要失去原強(qiáng)度的建后生物力學(xué)強(qiáng)度要失去原強(qiáng)度的50%。2. 良好的生物相容性：良好的生物相容性：不存在免疫排斥，不對受不存在免疫排斥，不對受體帶來其他損害；體帶來其他損害；3. 可靠固定可靠固定，并且，并且與骨道快速愈合與骨道快速愈合4. 取材來源廣泛取材來源廣泛5. 局部以及全身局部以及全身并發(fā)癥少并發(fā)癥少6. 經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠實(shí)惠2021/6/164移植物的種類移植物的種類 目前用于前交叉韌帶重建的材料主要包括目前用于前交叉韌帶重建的材料主要包括: （1）自體材料自體材料: 骨骨-髕腱髕腱-骨、腘繩肌腱、股四頭肌腱骨、腘繩肌腱、股四頭肌腱; （2）同種異體材料：同種異體材料

3、：骨骨-腱腱-骨、骨肌腱等；骨、骨肌腱等； （3）人工韌帶人工韌帶：LARS 韌帶韌帶2021/6/165自體材料自體材料 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：利用自身材料利用自身材料 取材方便取材方便 不存在免疫排斥以及傳染疾病的危險不存在免疫排斥以及傳染疾病的危險 省錢、經(jīng)濟(jì)省錢、經(jīng)濟(jì) 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 手術(shù)創(chuàng)傷較大手術(shù)創(chuàng)傷較大 移植物供區(qū)并發(fā)癥較多移植物供區(qū)并發(fā)癥較多 有移植物取腱失敗的可能有移植物取腱失敗的可能 材料細(xì)小，術(shù)后易斷材料細(xì)小，術(shù)后易斷 2021/6/166常用自體材料常用自體材料 一、髕骨一、髕骨-髕腱（中髕腱（中1/3）-脛骨（脛骨（B-PT-B） 髕腱中1/3部初始強(qiáng)度為2900N，為正常ACL

4、的168%；并且兩端帶有骨塊，利于固定，為骨性愈合，強(qiáng)度確切。為重建金標(biāo)準(zhǔn)。2021/6/167 B-PT-B取材缺點(diǎn)取材缺點(diǎn) （1）手術(shù)創(chuàng)傷大：）手術(shù)創(chuàng)傷大：刀口大、不美觀刀口大、不美觀 （2）供區(qū)并發(fā)癥：）供區(qū)并發(fā)癥： 取材部位殘留髕腱變厚取材部位殘留髕腱變厚 可能出現(xiàn)髕骨骨折可能出現(xiàn)髕骨骨折 髕前疼痛髕前疼痛 髕腱炎髕腱炎 髕腱斷裂髕腱斷裂 后期髕骨下移后期髕骨下移-髕股關(guān)節(jié)炎等髕股關(guān)節(jié)炎等 （3）取腱失??；）取腱失敗； （4）髕腱細(xì)小，移植物力量差。）髕腱細(xì)小，移植物力量差。2021/6/168常用自體材料常用自體材料 二、腘繩肌腱二、腘繩肌腱 正常ACL強(qiáng)度可達(dá)1730N，單根半腱肌

5、強(qiáng)度為1216N，半腱肌腱與股薄肌腱對折四股后可達(dá)4589N。大于中1/3骨-髕腱-骨2900N的強(qiáng)度。 局部創(chuàng)傷小, 美觀，取材方便。.2021/6/169腘繩肌腱腘繩肌腱缺點(diǎn)缺點(diǎn): 1 關(guān)節(jié)的某些運(yùn)動（內(nèi)旋、屈膝）存在潛在的影響，關(guān)節(jié)的某些運(yùn)動（內(nèi)旋、屈膝）存在潛在的影響，重建的前交叉韌帶需負(fù)更大的拉力；重建的前交叉韌帶需負(fù)更大的拉力； 2 取腱失敗，則需取其它部位移植物進(jìn)行手術(shù)；取腱失敗，則需取其它部位移植物進(jìn)行手術(shù)； 3 切取的肌腱太細(xì)，則重建的交叉韌帶亦細(xì)小，以后切取的肌腱太細(xì)，則重建的交叉韌帶亦細(xì)小，以后發(fā)生再斷裂的機(jī)會增加；發(fā)生再斷裂的機(jī)會增加； 4 康復(fù)時間需要延長一個月左右康

6、復(fù)時間需要延長一個月左右（與自體骨（與自體骨-腱腱-骨重建方法相比）；骨重建方法相比）；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時不能取。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時不能取。2021/6/1610 三、股四頭肌腱股四頭肌腱-髕骨髕骨 1979年首先報道年首先報道,由于移植物取材對供區(qū)損傷較由于移植物取材對供區(qū)損傷較大大, 目前已較少使用目前已較少使用.2021/6/1611其他自體材料 目前還有自體跟腱、髂脛束等材料，由于髂脛束的生物力學(xué)強(qiáng)度不理想，目前已經(jīng)較少使用，而對于其他材料由于使用不很廣泛，具體效果還有待進(jìn)一步研究。2021/6/1612同種異體材料同種異體材料 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 1 取材、使用方便，取材、使用方便， 2 可以避

7、免因取自體材料所造成的局部損傷和對功能的可以避免因取自體材料所造成的局部損傷和對功能的影響及后遺問題。影響及后遺問題。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 1 可能發(fā)生排斥反應(yīng)、傳染性疾病的感染可能發(fā)生排斥反應(yīng)、傳染性疾病的感染 2 供體來源的限制供體來源的限制 3 價格貴價格貴 隨著檢測手段、消毒工藝的進(jìn)展隨著檢測手段、消毒工藝的進(jìn)展, 目前發(fā)生目前發(fā)生HIV傳傳播的危險已經(jīng)降低到播的危險已經(jīng)降低到1/160萬以下萬以下.2021/6/1613 目前常用的異體移植重建材料有跟腱目前常用的異體移植重建材料有跟腱-骨、骨、B-PT-B、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等。、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等。2021/6/16

8、14 消消 毒毒 環(huán)氧乙烷環(huán)氧乙烷 引起術(shù)后持續(xù)性滑膜炎，關(guān)節(jié)囊變性?，F(xiàn)已棄用引起術(shù)后持續(xù)性滑膜炎，關(guān)節(jié)囊變性?，F(xiàn)已棄用。 伽馬射線伽馬射線 通過改變病毒通過改變病毒DNA引起病毒死亡引起病毒死亡 3 Mrad射線射線 完全破壞完全破壞HIV，但移植物張力及負(fù)荷減少，但移植物張力及負(fù)荷減少 1.52.5 Mrad射線射線 保持移植物張力及負(fù)荷保持移植物張力及負(fù)荷 但不能完全破壞但不能完全破壞HIV遺傳物質(zhì)遺傳物質(zhì)深低溫冷凍法：是目前主要的使用方法2021/6/1615術(shù)前處理術(shù)前處理 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 血常規(guī)血常規(guī) 生化生化 肝腎功能肝腎功能 特殊檢查特殊檢查 免疫八項免疫八項 血沉血沉 術(shù)前

9、談話與簽字術(shù)前談話與簽字 必須告之同種異體移植物年存在傳播疾病的可必須告之同種異體移植物年存在傳播疾病的可能性。介紹自體與同種異體移植物的優(yōu)缺點(diǎn)，由患能性。介紹自體與同種異體移植物的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者選擇。者選擇。 2021/6/1616術(shù)后處理術(shù)后處理1. 觀察全身及局部反應(yīng)、免疫指標(biāo)、關(guān)節(jié)功能。觀察全身及局部反應(yīng)、免疫指標(biāo)、關(guān)節(jié)功能。2. 一般處理與自體移植物重建術(shù)后相同一般處理與自體移植物重建術(shù)后相同3. 特殊處理特殊處理 1. 抗生素 延長23天 2. 激 素 地塞米松 510 mg/d 靜滴 3 d 或地塞米松 5mg QOd 靜滴 3次 強(qiáng)的松 5mg tid p.o 3 d 停用激素

10、后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、免疫指標(biāo)、血沉2021/6/1617術(shù)后韌帶組織學(xué)愈合術(shù)后韌帶組織學(xué)愈合 植入物壞死植入物壞死 細(xì)胞長入細(xì)胞長入 再血管化再血管化 膠原重塑膠原重塑 新韌帶樣結(jié)構(gòu)新韌帶樣結(jié)構(gòu) (小膠原纖維及受體成纖維細(xì)胞)2021/6/16182021/6/16192021/6/1620同種異體材料同種異體材料 異體髕骨異體髕骨髕腱髕腱脛骨或跟腱脛骨或跟腱跟骨跟骨:優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 1、同自體材料相同的抗拉強(qiáng)強(qiáng)度；、同自體材料相同的抗拉強(qiáng)強(qiáng)度； 2、移植物兩端與隧道周圍骨組織為骨性愈合，、移植物兩端與隧道周圍骨組織為骨性愈合， 結(jié)合牢固；結(jié)合牢固； 3、該方法不存在供區(qū)并發(fā)癥及自體組織缺

11、失；、該方法不存在供區(qū)并發(fā)癥及自體組織缺失； 4、可多次取材，可根據(jù)患者具體情況切取更、可多次取材，可根據(jù)患者具體情況切取更為理想的移植物。為理想的移植物。 2021/6/1621 缺點(diǎn)缺點(diǎn)： 1、費(fèi)用較高；、費(fèi)用較高； 2、可能存在移植物排斥反應(yīng)或傳播傳染性疾、可能存在移植物排斥反應(yīng)或傳播傳染性疾病?。òǜ窝住滩〉?，據(jù)文獻(xiàn)報道，艾滋病傳 播的可能性為1/160萬）； 3、康復(fù)時間較自體骨腱骨移植方法長；、康復(fù)時間較自體骨腱骨移植方法長； 4、術(shù)后需短時間應(yīng)用小劑量激素。、術(shù)后需短時間應(yīng)用小劑量激素。2021/6/1622優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)v經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)v安全安全v康復(fù)快康復(fù)快缺點(diǎn)缺點(diǎn)v取材要求高，一

12、次成功取材要求高，一次成功v可能出現(xiàn)：髕骨骨折、可能出現(xiàn)：髕骨骨折、髕骨關(guān)節(jié)炎、膝前疼痛、髕骨關(guān)節(jié)炎、膝前疼痛、髕腱斷裂等。髕腱斷裂等。v多一切口，外觀稍差。多一切口，外觀稍差。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)v取材快捷，可重復(fù)取材取材快捷，可重復(fù)取材v可根據(jù)需要隨意取材可根據(jù)需要隨意取材v縮短手術(shù)時間，創(chuàng)傷更少縮短手術(shù)時間，創(chuàng)傷更少v無自體取材后的并發(fā)癥無自體取材后的并發(fā)癥缺點(diǎn)缺點(diǎn)v有傳播疾病及排斥反應(yīng)可有傳播疾病及排斥反應(yīng)可能能v費(fèi)用較多費(fèi)用較多v康復(fù)時間稍長康復(fù)時間稍長2021/6/1623同種異體肌腱材料同種異體肌腱材料 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1、強(qiáng)度強(qiáng)于或類似于自體材料 2、不存在供區(qū)并發(fā)癥及自體組織缺失 3、可根

13、據(jù)患者情況選擇理想的肌腱 4、同種異體骨腱骨相比，免疫排斥反應(yīng)較少 2021/6/1624 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1、費(fèi)用較高； 2、可能存在移植物排斥反應(yīng)或傳播傳染性 疾?。?3、肌腱與隧道周圍組織為纖維連接，后期有移植物松動可能； 4、術(shù)后需短時間應(yīng)用小劑量激素。2021/6/1625人工韌帶人工韌帶優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1、避免應(yīng)用自體材料所引起的局部損傷；、避免應(yīng)用自體材料所引起的局部損傷； 2、完全在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)其操作方便、手術(shù)時、完全在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)其操作方便、手術(shù)時 間短、創(chuàng)傷?。婚g短、創(chuàng)傷小； 3、術(shù)后即可早期活動，康復(fù)快；、術(shù)后即可早期活動，康復(fù)快； 4、可獲得足夠的抗拉強(qiáng)度；、可獲得足夠的抗

14、拉強(qiáng)度； 5、不傳染疾病等、不傳染疾病等 2021/6/1626 上世紀(jì)上世紀(jì)80年代，人工韌帶被廣泛應(yīng)用，隨年代，人工韌帶被廣泛應(yīng)用，隨后出現(xiàn)術(shù)后的急性滑膜炎、韌帶斷裂等后出現(xiàn)術(shù)后的急性滑膜炎、韌帶斷裂等 并發(fā)癥，逐漸被臨床淘汰。并發(fā)癥，逐漸被臨床淘汰。 近年來，有學(xué)者對人工韌近年來，有學(xué)者對人工韌 帶進(jìn)行了一些臨床研究。帶進(jìn)行了一些臨床研究。2021/6/1627人工材料人工材料永久（永久（permanent）加強(qiáng)型（加強(qiáng)型（stent）支架型支架型(scaffold)2021/6/1628 永久型永久型: 在體內(nèi)不被分解而永久性的留在膝在體內(nèi)不被分解而永久性的留在膝 關(guān)節(jié)內(nèi)替代關(guān)節(jié)內(nèi)替代

15、ACL作用。作用。 具有代表性的有具有代表性的有3種：碳素纖維韌帶、種：碳素纖維韌帶、Dacron韌帶、韌帶、Gore-Tex韌帶韌帶 目前均被目前均被淘汰淘汰。 2021/6/1629 加強(qiáng)型韌帶加強(qiáng)型韌帶(韌帶加強(qiáng)裝置韌帶加強(qiáng)裝置): Kenndy于于1980年首先提出，他的材料年首先提出，他的材料是聚丙烯，與自體或同種異體移植物一起植是聚丙烯，與自體或同種異體移植物一起植入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，既可以起到應(yīng)力保護(hù)，又避免入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，既可以起到應(yīng)力保護(hù)，又避免了應(yīng)力遮擋，有利于移植物的血管化和重塑。了應(yīng)力遮擋，有利于移植物的血管化和重塑。支架型人工韌帶支架型人工韌帶: 最主要的代表是最主要的代表是Le

16、eds-keio韌帶，韌帶，1980年由英國年由英國Leeds大學(xué)和日本大學(xué)和日本Keio大學(xué)聯(lián)合研大學(xué)聯(lián)合研制開發(fā)，材料是制開發(fā)，材料是Dacron，在體內(nèi)不完全降解，在體內(nèi)不完全降解，一直起著分擔(dān)負(fù)荷的作用。一直起著分擔(dān)負(fù)荷的作用。2021/6/1630存在的問題存在的問題 (1)長期效果不確定：長期效果不確定：由于人工韌帶在體內(nèi)發(fā)生磨損、由于人工韌帶在體內(nèi)發(fā)生磨損、降解和變性，強(qiáng)度下降。降解和變性，強(qiáng)度下降。 (2) 組織相容性未完全解決：組織相容性未完全解決：可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和滑膜炎。滑膜炎。 (3)剛度過大：剛度過大：難以適應(yīng)正常關(guān)節(jié)的需要，適量的彈性難以適應(yīng)正

17、常關(guān)節(jié)的需要，適量的彈性變形，符合不能均勻分布，應(yīng)力集中，導(dǎo)致材料疲勞、變形，符合不能均勻分布，應(yīng)力集中，導(dǎo)致材料疲勞、斷裂。斷裂。（4）應(yīng)力遮擋：）應(yīng)力遮擋：人工韌帶強(qiáng)度過高，長入組織中的膠人工韌帶強(qiáng)度過高，長入組織中的膠原纖維受不到所需的應(yīng)力刺激，無法完成功能性修復(fù)。原纖維受不到所需的應(yīng)力刺激，無法完成功能性修復(fù)。（5）術(shù)后疼痛：）術(shù)后疼痛：兩端固定漸失效與固定區(qū)骨溶解有關(guān)兩端固定漸失效與固定區(qū)骨溶解有關(guān)2021/6/1631 近幾年來近幾年來LARS（Ligament Advanced Reinforcement System）人工韌帶為）人工韌帶為永久支架永久支架型人工韌帶型人工韌帶,

18、 開始在臨床應(yīng)用，近期效果滿意，遠(yuǎn)開始在臨床應(yīng)用，近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果仍需觀察期效果仍需觀察. LARS在法國在法國創(chuàng)創(chuàng)建于建于1985年年。2021/6/1632設(shè)計特點(diǎn)設(shè)計特點(diǎn)1. 左右膝的分開左右膝的分開設(shè)計設(shè)計2. 纖維纖維內(nèi)內(nèi)有微孔有微孔適合適合組織長組織長入入: 增加增加韌帶韌帶粘粘彈彈性，減性，減少少纖維間纖維間磨磨損損，防止脫屑，防止脫屑3. 骨道內(nèi)骨道內(nèi)纖維纖維獨(dú)特獨(dú)特編織編織：可可塑性塑性變變形小形小4.4.生物力學(xué)生物力學(xué)設(shè)計設(shè)計: : 關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)內(nèi)縱縱向向纖維纖維，螺旋平行狀，與，螺旋平行狀，與正常的正常的韌帶類韌帶類似，避免膝關(guān)似，避免膝關(guān)節(jié)節(jié)活活動時纖維間動時纖維間的剪切力。的剪切力。2021/6/1633LARS材料特點(diǎn)高韌性的聚酯纖維高韌性的聚酯纖維(聚對苯二甲酸乙二醇聚對苯二甲酸乙二醇脂），與人工血管材料相同，脂），與人工血管材料相同，組織相容性好組織相容性