C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性課件

1、C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatic arthritis 制作人：古詩制作人：古詩(gsh) 李丹陽李丹陽 李曉鴿李曉鴿 陳麗陳麗 李笑李笑 董焱董焱第一頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥締組織炎癥(ynzhng)。可反復(fù)發(fā)作并累及心臟?？煞磸?fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特征。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特征。風(fēng)濕性關(guān)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)多以急性發(fā)

2、熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。疼痛起病。 1 疾病疾病(jbng)的概述的概述第二頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性2 疾病疾病(jbng)的病因的病因 鏈球菌感染學(xué)說鏈球菌感染學(xué)說認(rèn)為本病由鏈球菌直接感染所致認(rèn)為本病由鏈球菌直接感染所致鏈球菌毒素學(xué)說鏈球菌毒素學(xué)說認(rèn)為本病由鏈球菌毒素（認(rèn)為本病由鏈球菌毒素（SLS,SLO,C-多糖等）所致多糖等）所致變態(tài)反應(yīng)學(xué)說變態(tài)反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為是機(jī)體對(duì)鏈球菌抗原產(chǎn)生過敏反應(yīng)認(rèn)為是機(jī)體對(duì)鏈球菌抗原產(chǎn)生過敏反應(yīng)自身自身(zshn)免疫學(xué)說免疫學(xué)說目前支持者最多目前支持者最多第三頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體

3、均為陰性發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制最新研究機(jī)制最新研究 OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK信號(hào)通路信號(hào)通路OPG 護(hù)骨素。與骨量和骨代謝密切相關(guān)。RANK 以跨膜異質(zhì)三聚體形式在軟骨細(xì)胞、成熟T細(xì)胞、造血 前體細(xì)胞等處廣泛表達(dá) RANKLNF-B 受體活化因子配體 OPG 能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL，繼而阻礙(z i)RANKL 和RANK 結(jié)合抑制破骨細(xì)胞分化和成熟。RANKL異常升高導(dǎo)致破骨細(xì)胞數(shù)量增多和活性增強(qiáng)，繼而破壞骨形成和骨吸收平衡，引發(fā)骨分解代謝增強(qiáng)的骨質(zhì)破壞疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。第四頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 IL

4、-6IL-6對(duì)對(duì)OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK信號(hào)信號(hào)(xnho)(xnho)通路的調(diào)節(jié)通路的調(diào)節(jié)IL-6IL-6白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-6-6，高度多效性的細(xì)胞因子。，高度多效性的細(xì)胞因子。 IL-6 IL-6 可直接激活破骨細(xì)胞分化而產(chǎn)生骨質(zhì)降解效應(yīng)。研究中病人血清中的可直接激活破骨細(xì)胞分化而產(chǎn)生骨質(zhì)降解效應(yīng)。研究中病人血清中的IL-6IL-6水平升高提示可能是重要的風(fēng)濕因子。病人通過水平升高提示可能是重要的風(fēng)濕因子。病人通過IL-6IL-6拮抗劑治療后骨形拮抗劑治療后骨形成標(biāo)志物升高，骨吸收標(biāo)志物降低。值得關(guān)注的是，成標(biāo)志物升高，骨吸收標(biāo)志物降低。值得關(guān)注的是，I

5、L-6IL-6可以通過誘導(dǎo)成骨可以通過誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和激活的細(xì)胞和激活的T T 細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞表達(dá)RANKL RANKL 來間接促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和成熟，這可能和來間接促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和成熟，這可能和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。但風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。但I(xiàn)L-6IL-6是一種多效細(xì)胞是一種多效細(xì)胞因子可能對(duì)其他通道有作用。未來深入研究因子可能對(duì)其他通道有作用。未來深入研究IL-6IL-6對(duì)此通道及其他通道的關(guān)系對(duì)此通道及其他通道的關(guān)系有利于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機(jī)制。有利于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機(jī)制。 第五頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類

6、風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 COX-2COX-2環(huán)氧合酶-2。為誘導(dǎo)型，是經(jīng)刺激迅速產(chǎn)生的誘導(dǎo)酶，即由各種損傷 性化學(xué)、物理和生物因子誘導(dǎo)其產(chǎn)生，進(jìn)而催化PGs合成參與炎癥反應(yīng)。PGs前列腺素 IL-6、IL-8是關(guān)鍵的促炎癥因子，可通過直接或間接機(jī)制損傷內(nèi)皮細(xì)胞等。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示IL-6、IL-8 誘導(dǎo)了COX-2 的表達(dá)，而COX-2 的進(jìn)一步表達(dá)又上調(diào)了IL-6、IL-8 的表達(dá)，三者間可能(knng)存在的正反饋效應(yīng)又促進(jìn)了hs-CRP 進(jìn)一步升高，從而共同推進(jìn)了微炎癥狀態(tài)的發(fā)展。COX2主要參與早期炎癥，而在慢性炎癥階段反而有抗炎作用。其產(chǎn)物為PGE2。 第六頁，共二十八頁。C血沉和C

7、-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性總的來說：總的來說： 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與溶血性鏈球菌有關(guān)，而且并非鏈風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與溶血性鏈球菌有關(guān)，而且并非鏈球菌直接感染球菌直接感染(gnrn)所致。目前認(rèn)為，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致。目前認(rèn)為，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與鏈球菌的關(guān)系屬于一種變態(tài)反應(yīng)或者過敏反應(yīng)與鏈球菌的關(guān)系屬于一種變態(tài)反應(yīng)或者過敏反應(yīng) 大多數(shù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可證明有對(duì)心內(nèi)膜大多數(shù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可證明有對(duì)心內(nèi)膜 （或心（或心肌原纖維）、平滑肌（如血管壁）。心內(nèi)膜等起反應(yīng)的肌原纖維）、平滑肌（如血管壁）。心內(nèi)膜等起反應(yīng)的自身抗體。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其屬自身免疫疾病。自身抗體。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其屬自身免疫疾病

8、。 第七頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性二、疾病二、疾病(jbng)的病因的病因 中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病原因(yunyn)和發(fā)病過程的道理大體有四種： 2.1臟腑陰陽內(nèi)傷 2.2外感六淫之邪 2.3痰濁瘀血內(nèi)生 2.4營氣衛(wèi)血失調(diào)第八頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.1疼痛3.2規(guī)律性發(fā)熱3.3皮膚黏膜癥狀3.4雷諾氏癥3.5自身抗體血液指標(biāo)(zhbio)異常第九頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 1） 疼痛持續(xù)時(shí)間短，一般為1272小時(shí)，最長也不過3周，發(fā)病部位多以大

9、關(guān)節(jié)為主，如膝，肘，肩等關(guān)節(jié)。2） 游走性疼痛，即一個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn)，另一關(guān)節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。3）對(duì)稱性疼痛。4）關(guān)節(jié)疼痛時(shí)伴有發(fā)紅，腫脹，關(guān)節(jié)周圍有壓痛，拒按。發(fā)病的同時(shí)，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。5）疼痛可在多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生。6）疼痛消退后，不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直(qingzh)畸形3.1疼痛疼痛(tngtng)第十頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 3.2不規(guī)律性發(fā)熱 3.3皮膚(p f)黏膜癥狀 風(fēng)濕出現(xiàn)之前會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱現(xiàn)象，不會(huì)(b hu)出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，用抗生素治療無效，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)血沉快。 皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜

10、炎等會(huì)出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍(kuyng)、皮膚潰瘍(kuyng)、網(wǎng)狀青紫、眼部癥狀等。第十一頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性3.4雷諾氏征3.5自身(zshn)抗體血液指標(biāo)異常 指端遇冷或情緒變化時(shí)會(huì)發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有麻木、疼痛(tngtng)和嚴(yán)重的皮膚潰瘍。 抗ENA抗體、抗雙鏈（天然(tinrn)）DNA抗體 、抗血小板抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。第十二頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性4 輔助輔助(fzh)檢查檢查 抗鏈球菌溶血素“O” 關(guān)節(jié)(gunji)液 血沉和C反應(yīng)蛋

11、白 類風(fēng)濕因子和抗核抗體 風(fēng)濕因子 血常規(guī) 關(guān)節(jié)X線 熒光檢測(cè)第十三頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 多在l0109/L（即10000/mm3）以上，中性粒細(xì)胞比例(bl)也明顯上升，高達(dá)8090%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。A A 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(j sh)(j sh)升高升高B 關(guān)節(jié)液檢查關(guān)節(jié)液檢查 常為滲出液，輕者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可接近正常，重者可達(dá)80l09/L（80000/mm3）以上(yshng)，多數(shù)為中性粒細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。第十四頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性C 血沉和血沉和C-反應(yīng)反應(yīng)(fn

12、yng)蛋白升高蛋白升高D 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子(ynz)和抗核抗體均為陰性。和抗核抗體均為陰性。 血沉和C反應(yīng)蛋白通常是各種炎癥(ynzhng)的指標(biāo)，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的急性期，血沉可達(dá)90mm/h以上；C-反應(yīng)蛋白也在30mg/L（30g/mL）以上。急性期過后（約1-2月）漸漸恢復(fù)正常。第十五頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性5診斷診斷(zhndun) 主要依據(jù)發(fā)病前14周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié)炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清(xuqng)中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價(jià)明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性和血白細(xì)胞增多

13、等。第十六頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性6 鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性對(duì)稱性指掌等小關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。 2）痛風(fēng)的鑒別，痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多的趨 勢(shì)，痛風(fēng)早期易于類關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆(hnxio) 3）膿毒血癥引起的遷徙性關(guān)節(jié)炎。 4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎。 5）淋巴瘤和肉芽腫。 6）萊姆關(guān)節(jié)炎是由蜱傳播的一種流行病。第十七頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 類風(fēng)濕(fn sh)與風(fēng)濕(fn sh)的最大區(qū)別: 風(fēng)濕類風(fēng)濕發(fā)病位置膝、踝、肩、肘等大關(guān)節(jié)手、腕、足等小

14、關(guān)節(jié)致病原因與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，原因尚未明確。先發(fā)現(xiàn)可能與人體自身抗體免疫有關(guān)。自身免疫障礙引致免疫系統(tǒng)攻擊關(guān)節(jié) 特征游走性疼痛多關(guān)節(jié)同一時(shí)間發(fā)炎無晨僵性有晨僵性 治愈后不遺留任何關(guān)節(jié)畸形畸形不可恢復(fù)第十八頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性七、并發(fā)癥七、并發(fā)癥7 7并發(fā)癥并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人在急性疼痛期間，由于長期(chngq)臥床，或者服用激素時(shí)間過長等，可致患者機(jī)體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見都有肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，傳染病，柯興氏綜合征，口腔潰瘍等。第十九頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性8 8 治

15、療治療(zhlio)(zhlio)8.1藥物治療8.2外科(wik)療法8.3骨髓移植8.4中醫(yī)中藥治療8.5其他治療第二十頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性8.1藥物治療 治療原則是早期診斷和合理、聯(lián)合用藥（1）非甾體抗炎藥）非甾體抗炎藥 可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對(duì)解除疼痛有較好效果，但不能改變疾病的病程(bngchng)。臨床上常用的有鹽酸氨基葡萄糖顆粒、布洛芬、青霉胺、雙氯酚酸、阿司匹林吲哚美辛等。（2） 病情改善藥 多用于各種關(guān)節(jié)病，對(duì)病情有一定控制作用但起效較慢，通常是起抗菌消炎和免疫調(diào)節(jié)作用。常用的有金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡

16、啶、氯喹等。第二十一頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性（3）免疫抑制劑）免疫抑制劑 通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用。常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、金獨(dú)春等。它們往往是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血管炎的二線藥物，副作用雖較多且較嚴(yán)重，但對(duì)改善這些疾病的愈后有很大的作用。（4）腎上腺皮質(zhì)激素）腎上腺皮質(zhì)激素 （慎）是抗炎、抗過敏藥物，明顯地改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的愈后，但不能根治疾病。其眾多的副作用隨劑量加大及療程延長而增加，故在應(yīng)用時(shí)要衡量(hng ling)它的療效和副作用而慎重選用。第二十二頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗

17、核抗體均為陰性8.2外科手術(shù) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理特征是關(guān)節(jié)和周圍(zhuwi)結(jié)構(gòu)的水腫并伴有關(guān)節(jié)腔漿液性滲透；但無關(guān)節(jié)面糜爛和血管翳形成?；ぜt而增厚覆蓋一層纖維性滲出物。 外科手術(shù)包括不同的矯形手術(shù)、人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜滑膜切除等。手術(shù)不能治愈疾病只能改善關(guān)節(jié)功能和生活的能力第二十三頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性8.3中醫(yī)中藥療法(lio f)中藥療法 代表性藥方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減 前方以清熱宣痹為主適用(shyng)于風(fēng)濕熱痹熱象明顯者； 后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)，適用于風(fēng)濕熱痹關(guān)節(jié)疼痛明顯者。 常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹清熱養(yǎng)陰；

18、桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶沙清利(qn l)濕熱，通絡(luò)宣痹。第二十四頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性中醫(yī)療法l 按摩療法：按摩療法：可先用推、理、揉手法，輕輕按摩，使患部肌肉松弛氣血暢行；繼用點(diǎn)、按、捏、拿手法，舒筋活絡(luò)止痛；最后用搖滾、揉手法，作善后處理；l 洗浴療法洗浴療法：按配方取藥，水煎取汁，放入浴盆中，候溫時(shí)將雙手足放入洗浴，每日兩次；l 藥膳藥膳：花椒(hujio)辣椒湯，當(dāng)歸牛筋湯；l 藥酒藥酒：雪蓮花白酒，三藤木瓜酒，海風(fēng)藤白酒； l 藥茶藥茶：側(cè)柏木通茶，虎杖艽獨(dú)茶。第二十五頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性8.4其他療法 康復(fù)(kngf)（包括物理 、職業(yè)訓(xùn)練）心理等治療，是本類疾病綜合治療的不可少的部分。第二十六頁，共二十八頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性 9 如何預(yù)防 1、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。 堅(jiān)持體育鍛