十二指腸潰瘍出血臨床路徑版

1、十二指腸潰瘍出血臨床路徑（2011年版）一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為十二指腸潰瘍出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)國(guó)際共識(shí)會(huì)議組對(duì)于非靜脈曲張上消化出血治療共識(shí)意見(jiàn)（Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.胃腸病學(xué)雜志譯文，2010，15(6)：34852）、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）(2009年杭州)（中華消化內(nèi)鏡雜志2009,26(9)：44952）。1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療者。（三）治

2、療方案的選擇。根據(jù)國(guó)際共識(shí)會(huì)議組對(duì)于非靜脈曲張上消化出血治療共識(shí)意見(jiàn)（Ann Intern Med,2010,152(2):101113.胃腸病學(xué)雜志譯文，2010，15(6)：348-52）、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）(2009年杭州)（中華消化內(nèi)鏡雜志 2009,26(9)：44952）。1.維持生命體征平穩(wěn)。2.選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?.本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入或手術(shù)止血等治療措施。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為78天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。2.已經(jīng)通過(guò)胃鏡檢查確診為十二指

3、腸潰瘍出血，僅用藥物治療的患者。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；（3）胸片、心電圖、腹部超聲；（4）胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腹部CT（增強(qiáng)）；（2）超聲胃鏡；（3）幽門螺旋桿菌檢測(cè)。（七）治療方案和藥物選擇。1.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液（血漿、血漿代用品）。2.必要時(shí)置入胃管、心電監(jiān)護(hù)。3.下

4、列患者應(yīng)考慮輸血治療：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬；（3）心率>120次/分。4.抑酸藥物。 （1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。（2）H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不大，病情穩(wěn)定的患者。（3）必要時(shí)生長(zhǎng)抑素及其類似物靜脈輸入。5.內(nèi)鏡檢查。（1）經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療72小時(shí)仍有活動(dòng)性出血者，根據(jù)病情復(fù)查胃鏡，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路徑。（2）積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件，檢查過(guò)程中應(yīng)酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。6.住院期

5、間止血后處理。（1）幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。（2）血止后2448小時(shí)可逐步恢復(fù)進(jìn)食。7.出院后處理。（1）所有患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑達(dá)68周，或H2受體阻斷劑8周。（2）幽門螺桿菌感染者須完成標(biāo)準(zhǔn)方案的抗幽門螺桿菌治療（1014天）。（3）黏膜保護(hù)。（4）門診隨訪，鼓勵(lì)改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.活動(dòng)性出血已止。2.已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)食，一般情況良好。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危

6、患者，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。2.需要藥物以外的其他治療方式，如內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。3.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路徑。4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時(shí)服務(wù)的血庫(kù)；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：78日日期住院第1天住院第2天

7、主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排入院常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估 根據(jù)病情決定是否輸血 簽署輸血同意書、搶救同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院常規(guī)檢查 根據(jù)病情決定是否輸血 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑： 靜脈生長(zhǎng)抑素及其類似物（必要時(shí)） 靜脈或口服給予止血藥（必要時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部超聲 胃鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）

8、保留胃管記量（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑： 靜脈生長(zhǎng)抑素及其類似物（必要時(shí)） 靜脈或口服給予止血藥（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)） 保留胃管記量（必要時(shí)） 腹部CT（必要時(shí)） 血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（潰瘍病的知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作 活動(dòng)性出血已停止。仍有活動(dòng)性出血，無(wú)法

9、控制者，可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，制定后續(xù)治療方案 了解幽門螺桿菌檢查結(jié)果，活動(dòng)性出血已止且需要抗菌治療者可開(kāi)始用藥，選擇阿莫西林者須做青霉素皮試 恢復(fù)患者既往基礎(chǔ)用藥 決定能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食 住院醫(yī)師完成病程記錄，繼續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 靜脈抑酸藥 既往用藥 開(kāi)始進(jìn)流食（出血已止者） 靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）臨時(shí)醫(yī)囑： 抗幽門螺桿菌治療（必要時(shí)） 靜脈生長(zhǎng)抑素及其類似物（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)） 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 記24小時(shí)出入量 其他

10、醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者飲食病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第47天住院第8天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情變化 住院醫(yī)師完成病程記錄 觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色等，確認(rèn)出血已止，病情穩(wěn)定 病情不穩(wěn)定者必要時(shí)復(fù)查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證實(shí)仍有活動(dòng)性出血者須轉(zhuǎn)入其他路徑 根據(jù)一般狀況和進(jìn)食情況決定能否出院 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥以及可否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 流食、半流食 靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑： 抗幽門螺桿菌治療（必要時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)