用心寫好小兒外科病歷演示教學

1、用心寫好小兒外科病歷努力提高病歷內(nèi)涵質量 當共勉之，永志不忘： 在共和國成立之初，一位將一生全部奉獻給醫(yī)學事業(yè)的長者-林巧稚，在病歷中首先給我們做出榜樣，體現(xiàn)出人文關懷，體現(xiàn)出對病人深深地愛努力提高病歷內(nèi)涵質量 先輩林巧稚帶實習生在協(xié)和醫(yī)院實習， 要求每人完成10例英文初產(chǎn)婦分娩完整產(chǎn)程 病案。閱后，僅在一份批示Good，其余 全部退回重寫。學生們更加認真地觀察與記 錄，結果仍未獲通過。于是，學生們找來Good病案對照，發(fā)現(xiàn)僅僅是那份病案多了 一句話： 產(chǎn)婦的額頭上冒出了豆粒大的汗珠 努力提高病歷內(nèi)涵質量 林巧稚臨終遺言： 昏迷中，喃喃地說 快拿產(chǎn)鉗又是一個忙碌的晚上接生了三個胖娃娃真好 而后

2、面含微笑駕鶴西去努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量 看看我們自己書寫的病歷， 應不應、能不能寫出點 人情味 寫出一點規(guī)范中從不提及 的人性關懷來努力提高病歷內(nèi)涵質量 我院執(zhí)行 衛(wèi)生部關于印發(fā) 病歷書寫基本規(guī)范的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2010 11號 2011.1.22 文件 附件：病歷書寫基本規(guī)范.doc 努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量 關于入院記錄的 幾個重點問題努力提高病歷內(nèi)涵質量 主訴 促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間努力提高病歷內(nèi)涵質量 主訴應具備的三個要素 1、主要病痛所在 2、解剖部位： 包括顯性和隱性 3、發(fā)病時間努力提高病歷內(nèi)涵質量 構成主訴的3個模式 ： 1、

3、癥狀部位時間 2、體征部位時間 3、特檢征象部位時間 努力提高病歷內(nèi)涵質量 現(xiàn)代醫(yī)學以第3種模式 出現(xiàn)的主訴越來越多試舉例 B超肝占位 CT右肺陰影 MRI左腎盂輸尿管擴張 血檢白細胞異常增高等 努力提高病歷內(nèi)涵質量 主訴所敘述的 主要問題應成為現(xiàn)病史中 展開記敘的主題 主訴高度體現(xiàn)駕馭文字能力努力提高病歷內(nèi)涵質量 省2010年頒規(guī)范提出 主訴不應超過20個字 即能導出第一診斷， 主訴不能使用診斷名詞 主訴癥狀一般不超過3個 努力提高病歷內(nèi)涵質量 主訴中的時間表達 關于：月和個月 、日和天、 點和小時、分和分鐘 關于模糊時間： 約，、半及 余等的正確使用努力提高病歷內(nèi)涵質量 一些病兒可能罹患兩

4、種或多種 大病，主訴可以有多條 入住科室的病種應列第一條 例如： 1，轉移性右下腹痛5小時；2，急淋白血病1年治療中 努力提高病歷內(nèi)涵質量 主訴不能使用診斷名詞但再入院、第N次入院記錄例外舉例： 左頸部淋巴管瘤術后復發(fā)半年。尿道下裂矯直術后7個月。努力提高病歷內(nèi)涵質量 一個含糊的主訴 導出一個明確的診斷 或主訴和診斷風馬牛不相及 是不可思議的努力提高病歷內(nèi)涵質量主訴在格式上應是短句或短語 不必用發(fā)現(xiàn)感到之類動詞但可使用有助于診斷的形容詞、副詞，如轉移性，紅色等 努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量 現(xiàn)病史 指患兒本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等詳細情況 新增：與本次疾病雖無緊密關系， 但仍需

5、治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄努力提高病歷內(nèi)涵質量 現(xiàn)病史 體現(xiàn)采集病史 的能力、技巧、功底 是最能反映臨床水平 和病歷質量的部分之一努力提高病歷內(nèi)涵質量 現(xiàn)病史是癥狀診斷的 最重要的依據(jù) 是在記敘個案、實例， 也是在體現(xiàn)每位病人的個性 努力提高病歷內(nèi)涵質量 寫好現(xiàn)病史的要點 只有兩個字：展開 展開的意思就是 從廣度和深度打開，張開 主訴 要展開 最重要的是要展開癥狀努力提高病歷內(nèi)涵質量 體征也要展開 如兒外的腫塊要記述它的進展過程，尤其病史較長者 由于人類生活的相互貼近， 多以食物與腫塊大小相比喻 同類食品比較更顯形象努力提高病歷內(nèi)涵質量 在現(xiàn)病史中用 ？厘米描寫大小 是

6、不合適的， 這是體征努力提高病歷內(nèi)涵質量 個人史 3歲以下要求1、出生史：新生兒病歷應將出生史寫在現(xiàn)病史開始部分2、喂養(yǎng)史：3、生長發(fā)育史：體格、智力發(fā)育過程努力提高病歷內(nèi)涵質量 個人史 3歲以上1、出生史：詳細生產(chǎn)史及母孕期健康、用藥史2、喂養(yǎng)史：食欲、習慣、偏食3、生長發(fā)育史：學習、性格努力提高病歷內(nèi)涵質量4、預防接種史： 疫苗種類、時間、次數(shù) 按常規(guī)當?shù)厥┬薪臃N不妥5、生活史： 居住、生活規(guī)律、習慣、環(huán)境、寵物努力提高病歷內(nèi)涵質量 既往史一般不需要對各系統(tǒng)疾病回顧既往病患、常見傳染病、過敏 家族史近親健康、病患接觸、類似疾病、家族遺傳病努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷

7、內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量 ?？撇轶w 應當根據(jù)?？菩枰?記錄?？铺厥馇闆r努力提高病歷內(nèi)涵質量?？撇轶w應有針對性 要記錄與主訴和診斷 緊緊相扣的體征或重大陰性 體征 如某些小兒食管疾病 病例可能只有陰性體征努力提高病歷內(nèi)涵質量?？撇轶w是指外科系統(tǒng) 專業(yè)查體對體征的描述， 表達?？铺攸c的項目內(nèi)容努力提高病歷內(nèi)涵質量 特別明確的?？撇轶w 可以畫圖表示 用文字描寫也要寫的 入畫一般、有形體感努力提高病歷內(nèi)涵質量 理學查體查出來的體征， 是體征診斷的最重要的依據(jù) 請注意：理學查體是用感官及小器械，主要是用裸手對病人進行直接

8、體檢努力提高病歷內(nèi)涵質量 輔助檢查 指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及結果請注意結果。其他醫(yī)療機構所做檢查應當寫明機構名稱及檢查號努力提高病歷內(nèi)涵質量 初步診斷 指經(jīng)治醫(yī)師所做出的診斷努力提高病歷內(nèi)涵質量 再次或多次入院記錄 指患兒因同一種疾病再 次或多次住入同一醫(yī)療機構 ？時書寫的記錄 住院號問題？努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量 病程記錄 指對患兒病情和診療過程 所進行的連續(xù)性記錄 包括：病情變化、輔助檢查結果臨床意義、上級查房、會診意見、分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改理由、向患兒近親告知內(nèi)容等努力提高病歷內(nèi)涵質量 首次病程記錄 指經(jīng)治或值班醫(yī)師第一次記錄 要求在入院

9、8小時內(nèi)完成努力提高病歷內(nèi)涵質量 病例特點 經(jīng)分析、歸納、 整理后本病例特征， 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷 意義的陰性癥狀和體征等努力提高病歷內(nèi)涵質量 病例特點 是體現(xiàn)病兒個性、 病情特性的個案、 與他人不同的重點部分 努力提高病歷內(nèi)涵質量 病例特點和診斷依據(jù)是 不同的兩個醫(yī)學基本概念 體現(xiàn)病兒個性和疾病共性、 臨床實踐和醫(yī)學理論的統(tǒng)一努力提高病歷內(nèi)涵質量 診斷依據(jù) 疾病診斷的主要根據(jù)、 是金標準、共性特征， 是將病例特點、個性 提煉涵蓋其中 努力提高病歷內(nèi)涵質量 診斷依據(jù) 現(xiàn)代醫(yī)學應體現(xiàn) 經(jīng)驗醫(yī)學與詢證醫(yī)學的結合努力提高病歷內(nèi)涵質量 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷： 據(jù)病例特點提出 初步診斷和

10、診斷依據(jù)； 對診斷不明？的 要寫出鑒別診斷并進行分析， 并對下一步診治措施進行分析努力提高病歷內(nèi)涵質量 首次病程記錄之鑒別診斷 省規(guī)范： 診斷已經(jīng)明確者 不需進行鑒別診斷 請把握？此重要規(guī)范細節(jié)努力提高病歷內(nèi)涵質量 規(guī)范要求擬診討論 擬此處是擬定擬訂，即草定、初步制訂的意思 討論有相互表明見解或論證某事的意思，此處表示探究努力提高病歷內(nèi)涵質量 診療計劃 提出具體!的檢查 及治療措施安排努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量 上級醫(yī)師查房記錄 指查房時上級醫(yī)師對病情、診斷、鑒

11、別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄努力提高病歷內(nèi)涵質量 上級醫(yī)師查房記錄中 當前存在的重大問題是 無實質意義的 套話、空話，甚至是錯話 豪無分析可言 努力提高病歷內(nèi)涵質量 真實完整的記錄上級醫(yī)師查房時利用經(jīng)驗和信息對病情分析、診治確認及指示意見，這是病歷中體現(xiàn)醫(yī)院、科室醫(yī)療水平的精華，是體現(xiàn)法律責任，也是學習思考的最佳方法努力提高病歷內(nèi)涵質量努力提高病歷內(nèi)涵質量 術前討論記錄 指因病情較重或手術難度較大， 術前在上級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術方式和 術中可能出現(xiàn)的問題及 應對措施所做的討論努力提高病歷內(nèi)涵質量 討論內(nèi)容包括術前準備， 手術指征，手術方案， 可能出現(xiàn)的意外及防

12、范措施等 應記錄參加討論者姓名、職務、 具體討論意見及主持人小結， 討論日期，記錄者簽名等努力提高病歷內(nèi)涵質量 手術記錄 指手術一般情況、手術經(jīng)過、 術中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄 要求術后24小時內(nèi)完成 要注意，此記錄也是門面 努力提高病歷內(nèi)涵質量 術后首次病程記錄 指參加手術的醫(yī)師術后 即時完成的記錄 內(nèi)容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要 經(jīng)過、術后處理措施、術后 特別注意觀察事項等努力提高病歷內(nèi)涵質量 出院記錄 指經(jīng)治醫(yī)師對患者 此次住院期間診療情況的總結， 應當在出院后24小時內(nèi)完成 門面，給病人的資料， 一定要具體、詳細努力提高病歷內(nèi)涵質量 病危重通知書 指因患者病情危、重時，由 經(jīng)治或值班醫(yī)師向家屬告知 病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書 一式兩份，一份交患方保存， 另一份歸病歷中保存努力提高病歷內(nèi)涵質量 醫(yī)囑 指醫(yī)師在醫(yī)療活動中 下達的醫(yī)學指令給誰？下達 搶救急危患者需要下達 口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍 搶救結束后，醫(yī)師應當即刻 據(jù)實補記醫(yī)囑努力提高病歷內(nèi)涵質量 我院實行電子病歷已經(jīng)三年余，成績突出，取得了衛(wèi)生部的充分肯定。但也