缺血性卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南

1、缺血性卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院作者：周玉杰李云芝 2007-10-8關(guān)鍵詞：腦卒中 腦缺血 藥物治療編者按：該指南為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作存活者的缺血性卒中預(yù)防提供全面而及時(shí)的循證推薦。一概述    （一）指南目標(biāo)      為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作存活者的缺血性卒中預(yù)防提供全面而及時(shí)的循證推薦。   （二）總體目標(biāo)      以前患有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，

2、包括高?；颊吆驮袐D。   （三）干預(yù)和治療評價(jià)     1. 所有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中患者控制危險(xiǎn)因素  ·應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑控制血壓  ·應(yīng)用他汀類藥物、吉非貝齊和煙酸調(diào)節(jié)血脂  ·控制血糖水平  ·減輕體重，增加運(yùn)動(dòng)，戒煙，限酒    2. 大動(dòng)脈狹窄所致卒中患者的干預(yù)治療 &

3、#160;    · 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)      ·頸動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)      · 顱外/顱內(nèi)外科旁路手術(shù)（可做但不常規(guī)推薦）   3. 心源性栓塞患者的內(nèi)科治療      ·適量華法林抗凝      ·阿司匹林   

4、60;  ·抗凝治療過程中監(jiān)測INR值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）   4. 非心源性栓塞卒中或TIA的抗血栓治療      ·抗血小板治療（阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、潘生丁單獨(dú)或聯(lián)合用藥）      ·口服抗凝藥物（非心源性卒中或TIA可用但不推薦）   5. 伴隨其他特殊情況患者卒中的治療，包括動(dòng)脈切開、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、鐮狀紅細(xì)胞病、腦靜脈竇血栓形成、女

5、性卒中（尤其是與妊娠和絕經(jīng)后激素的使用有關(guān)）以及腦出血后抗凝治療的應(yīng)用   （四）主要預(yù)后評估   · 卒中二級預(yù)防中預(yù)防策略的效果   · 減少血管事件和死亡率風(fēng)險(xiǎn)的治療效果   （五）證據(jù)強(qiáng)度的等級評定方案     1. 證據(jù)水平      證據(jù)水平A：數(shù)據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)      證據(jù)水平B：數(shù)據(jù)

6、來自單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)研究      證據(jù)水平C：專家共識或多項(xiàng)病例研究     2. 建議強(qiáng)度的等級評定方案      級：已有充分的證據(jù)和/或一致的觀點(diǎn)認(rèn)定，該診治措施是有益、有用和有效的      級：對診治措施的有用/有效性尚存爭議      a級：較多的證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于支持其有用/有效性    

7、;  b級：較多的證據(jù)/觀點(diǎn)不支持其有用/有效性      級：已有充分的證據(jù)和/或一致的觀點(diǎn)認(rèn)定，該診治措施是無用/無效的，有時(shí)甚至是有害的      二、治療血管危險(xiǎn)因素建議 （表1）表1 血管危險(xiǎn)因素建議 危險(xiǎn)因素建  議證據(jù)級別/水平高血壓已經(jīng)有缺血性卒中和過了超急性期的患者建議應(yīng)用抗高血壓藥物治療以預(yù)防再發(fā)卒中和其他血管事件級別，水平A所有缺血性卒中和TIA患者不論有無高血壓病史均建議抗高血壓藥物治療級別a，水平B沒有絕對的目標(biāo)血壓水平，血壓降低

8、的幅度也是不確定的，治療應(yīng)該個(gè)體化，但是平均降低大約10/5mmHg以及正常血壓水平在120/80mmHg以下是有益處的（JNC-7）。 級別a，水平B改變生活方式有利于降低血壓且應(yīng)成為綜合抗高血壓治療的一部分。級別b，水平B最佳用藥法還不確定；不過，有效的數(shù)據(jù)支持應(yīng)用利尿劑以及利尿劑和ACEI聯(lián)合應(yīng)用。在回顧數(shù)據(jù)和評估的基礎(chǔ)上特異性藥物的選擇和降壓的目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化，尤其是一些特殊的患者（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎損害、心臟病和糖尿?。?#160;級別，水平A糖尿病糖尿病患者應(yīng)更嚴(yán)格控制血壓和血脂。級別a，水平B盡管所有主要抗高血壓藥物種類都適合控制血壓，大部分患者仍需要1種以上的

9、藥物。ACEIs和ARBs能有效減輕腎臟疾病進(jìn)程，建議糖尿病患者首選。 級別，水平A伴有缺血性卒中或TIA的糖尿病患者血糖應(yīng)控制在接近正常水平以減少微血管并發(fā)癥。 級別，水平A糖化血紅蛋白應(yīng)<7%級別a，水平B膽固醇伴有高膽固醇、冠狀動(dòng)脈復(fù)合病變疾病或存在動(dòng)脈粥樣硬化起源證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)達(dá)到NCEP指南要求，包括改變生活方式、控制飲食和藥物治療。 級別，水平A推薦接受他汀類藥物，伴有冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者降脂目標(biāo)為LDL-C100mg/dl，具有多種危險(xiǎn)因素的極高危患者目標(biāo)為LDL-C70mg/dl。  級別，

10、水平A如果推測有動(dòng)脈粥樣硬化起源的缺血性卒中或TIA但沒有接受他汀類藥物治療指證（血膽固醇水平正常、無冠狀動(dòng)脈復(fù)合病變或無動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)）的患者仍建議接受他汀類藥物治療以減少血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。級別a，水平B缺血性卒中或TIA患者伴有低HDL-C水平可考慮接受煙酸或吉非貝齊治療。級別b，水平B      三、改變行為危險(xiǎn)因素的建議（表2）表2 改變行為危險(xiǎn)因素的建議危險(xiǎn)因素建  議證據(jù)級別/水平吸煙過去有吸煙史的所有缺血性卒中或TIA患者必須嚴(yán)格戒煙。 級別，水平C避免被動(dòng)吸煙。 級別a，水平C勸告，使

11、用尼古丁替代治療和口服戒煙藥物對吸煙者有效。 級別a，水平B酒精之前有缺血性卒中或TIA患者仍大量飲酒者應(yīng)戒酒或限酒。 級別，水平A 輕者可限酒：男性每日2杯，非妊娠女性每日1杯。 級別b，水平C肥胖所有超重的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)減輕體重，使BMI維持在18.5 - 24.9 kg/m2,腹圍女性35英寸、男性40英寸。臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)通過適當(dāng)?shù)臒崃繑z入、體力活動(dòng)和行為指導(dǎo)進(jìn)行體重控制。 級別b，水平C體力活動(dòng)有能力進(jìn)行體力活動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)進(jìn)行每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)以減少卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和復(fù)合病變情況。對于缺血性卒

12、中后殘疾患者建議在專業(yè)人員的指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)。 級別b，水平C四、大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致卒中患者介入治療建議（表3）表3大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致卒中患者介入治療建議危險(xiǎn)因素建議證據(jù)級別/水平顱外頸動(dòng)脈疾病近期6個(gè)月內(nèi)發(fā)生TIA或缺血性卒中和同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（70-99%）患者建議接受CEA，使手術(shù)前后發(fā)病率和死亡率6%。 級別，水平A近期6個(gè)月內(nèi)發(fā)生TIA或缺血性卒中和同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50-69%）患者，依據(jù)患者的不同情況如年齡、性別、并發(fā)癥以及始發(fā)癥狀的嚴(yán)重性等接受CEA。 級別，水平A狹窄50%不進(jìn)行CEA。 級別，水平ACEA為適應(yīng)證時(shí)，建議2周

13、內(nèi)手術(shù)而不建議延期手術(shù)。 級別a，水平B有癥狀的重度狹窄（70%）患者當(dāng)狹窄處進(jìn)行手術(shù)困難，目前的內(nèi)科狀況會(huì)極大增加外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，或者其它特殊情況如放射性狹窄或CEA后再狹窄存在時(shí)，CAS與動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)效果相當(dāng)，建議接受CAS治療。 級別a，水平B當(dāng)手術(shù)預(yù)期發(fā)病率和死亡率在4-6%時(shí)，CAS是可行的，這與在CEA和CAS的試驗(yàn)中觀察到的相似。 級別a，水平B有癥狀的頸動(dòng)脈閉塞患者，EC/IC旁路手術(shù)并非常規(guī)推薦。 級別，水平A顱外脊椎基底動(dòng)脈疾病有癥狀的顱外脊椎狹窄患者經(jīng)內(nèi)科治療（抗血栓藥、他汀類和其他危險(xiǎn)因素的治療）仍有癥狀的應(yīng)接受血管內(nèi)治療。&#

14、160;級別a，水平C顱內(nèi)動(dòng)脈疾病血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的顱內(nèi)狹窄患者經(jīng)內(nèi)科治療（抗血栓藥、他汀類和其他危險(xiǎn)因素的治療）仍有癥狀者接受血管內(nèi)治療（血管成形術(shù)和/或支架植入）的有用性尚不確定，仍需進(jìn)一步研究。 級別a，水平C   五、心源性栓塞卒中類型的患者建議（表4）表5 非心源性缺血性卒中或TIA的抗血栓治療建議危險(xiǎn)因素建議證據(jù)級別/水平房顫伴有持續(xù)性或發(fā)作性房顫的缺血性卒中或TIA患者建議接受劑量調(diào)整的華法林抗凝治療（INR目標(biāo)值2.5，范圍2.0-3.0 ）。級別，水平A 有使用口服抗凝藥禁忌癥的患者，建議使用阿司匹林325mg/d。級別，水

15、平A急性心肌梗死和左心室附壁血栓急性心梗經(jīng)超聲心動(dòng)圖或其它心臟影像證實(shí)存在左心室附壁血栓所致缺血性卒中患者，建議接受口服抗凝藥物，使INR目標(biāo)值在2.0-3.0之間，至少維持3個(gè)月到1年。級別a，水平B建議缺血性心臟病患者接受口服抗凝藥物治療同時(shí)接受阿司匹林162mg/d，最好是腸溶片。級別a，水平A心肌病伴有擴(kuò)張性心肌病的缺血性卒中或TIA患者，華法林或抗血小板治療均應(yīng)使用以預(yù)防再發(fā)事件。級別b，水平C心臟瓣膜性疾病 風(fēng)濕性二尖瓣疾病伴有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不論有否房顫均應(yīng)接受長期華法林治療，使INR目標(biāo)值達(dá)到2.5(范圍2.0-3.0)級別a，水平C

16、0;為避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)，抗血小板藥物并非常規(guī)加與華法林同用。級別，水平A 伴有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在接受華法林治療過程中再發(fā)栓塞，無論有否房顫，均建議加用阿司匹林（81mg/d）。級別a，水平C二尖瓣脫垂伴有二尖瓣脫垂的缺血性卒中或TIA患者，建議接受長期抗血小板治療。級別a，水平C二尖瓣環(huán)鈣化二尖瓣環(huán)鈣化未被證實(shí)已經(jīng)鈣化的缺血性卒中或TIA患者，建議接受抗血小板治療。級別b，水平C二尖瓣環(huán)鈣化導(dǎo)致二尖瓣反流但無房顫的患者，建議接受抗血小板或華法林治療。級別b，水平C主動(dòng)脈瓣疾病伴有主動(dòng)脈瓣疾病但無房顫的缺血性卒中或TIA患者，建議接受抗血小板治療。 

17、  級別a，水平C人工心臟瓣膜機(jī)械人工心臟瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，建議接受口服抗凝藥物，使INR目標(biāo)值達(dá)到3.0(范圍2.5-3.5).級別，水平B  機(jī)械人工心臟瓣膜的缺血性卒中或全身性栓塞患者雖經(jīng)足量的口服抗凝藥物治療，除接受口服抗凝藥物外，建議接受阿司匹林75-100mg/d治療，并維持INR在目標(biāo)值3.0(范圍2.5-3.5)。級別a，水平B 帶有生物瓣但無其它血栓栓塞來源的缺血性卒中或TIA患者建議接受華法林抗凝治療（INR2.0-3.0）。級別b，水平C六、非心源性缺血性卒中或TIA的抗血栓治療建議（口服抗凝藥物和抗血小板治療）（表5）

18、表5  非心源性缺血性卒中或TIA的抗血栓治療建議建  議證據(jù)級別/水平非心源性缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板藥物減少再發(fā)卒中和其它心血管事件的危險(xiǎn)性，不建議口服抗凝藥物。  級別，水平A 最初治療可選擇阿司匹林（50-325mg/d）、阿司匹林和延長釋放的潘生丁以及氯吡格雷。 級別a，水平A在直接對照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上氯吡格雷可較阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用。 級別a，水平A關(guān)于除阿司匹林外其他抗血小板藥物的選擇尚無足夠的數(shù)據(jù)提供循證建議。根據(jù)患者危險(xiǎn)因素的不同、耐藥性和其他臨床特征，抗血小板藥物的選擇應(yīng)該個(gè)體化。 級別b，水平B

19、缺血性卒中或TIA患者增加阿司匹林和氯吡格雷治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并不作為常規(guī)推薦。 級別，水平A對阿司匹林過敏的患者建議應(yīng)用氯吡格雷。 級別a，水平B口服阿斯匹林過程中出現(xiàn)缺血性腦血管事件的患者增加阿司匹林劑量并不能帶來額外益處。盡管非心源性栓塞患者建議應(yīng)用抗血小板藥物，但是對于接受阿司匹林治療過程中出現(xiàn)的事件并未仔細(xì)研究其單一因素或綜合因素。     七、伴有其他特殊情況的卒中患者建議（表6）表6 伴有其他特殊情況的卒中患者建議危險(xiǎn)因素建  議證據(jù)級別/水平動(dòng)脈切開缺血性卒中或TIA且有動(dòng)脈切開的患者，建議接受華

20、法林3-6個(gè)月或抗血小板藥物治療。級別a，水平B大部分缺血性卒中或TIA患者超過3-6個(gè)月建議接受長期抗血小板治療。再發(fā)缺血性事件患者建議接受抗凝治療3-6個(gè)月以上。級別b，水平C盡管接受抗凝治療仍確診再發(fā)缺血性事件的患者，建議接受血管內(nèi)治療（支架植入）。級別b，水平C 血管內(nèi)治療失敗或不能接受血管內(nèi)治療的患者建議接受外科治療。級別b，水平C卵圓孔未閉伴有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者， 建議接受抗血小板治療以預(yù)防再發(fā)事件。級別a，水平B有口服抗凝藥的其他適應(yīng)癥如潛在的高凝狀態(tài)或靜脈血栓形成證據(jù)的高?；颊呓ㄗh接受華法林治療。級別a，水平C首次發(fā)作卒中和卵圓孔未閉的患者接受卵圓孔未

21、閉封堵術(shù)并無足夠數(shù)據(jù)支持。接受藥物治療仍再發(fā)原因不明的卒中患者建議接受卵圓孔未閉封堵術(shù)。級別b，水平C高同型半胱氨酸血癥伴有高同型半胱氨酸血癥（水平10mmol/l）的缺血性卒中或TIA患者，建議每日接受標(biāo)準(zhǔn)的多種維生素制劑以降低同型半胱氨酸的水平。然而，沒有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平能減少卒中的復(fù)發(fā)。級別，水平A 高凝狀態(tài)  遺傳血栓形成傾向  伴有明確的遺傳性血栓形成傾向的缺血性卒中或TIA患者需根據(jù)臨床和血液學(xué)情況評價(jià)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)， 并以此來指導(dǎo)短期或長期抗凝治療。級別a，水平A建議對患者卒中的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行完整的評價(jià)。在無靜脈血栓

22、形成的情況下，建議患者接受長期的抗凝治療或抗血小板治療。級別a，水平C具有再發(fā)血栓性事件病史的患者建議長期抗凝治療。級別b，水平C抗磷脂抗體綜合征原因不明的缺血性卒中或TIA和陽性抗磷脂抗體患者，建議接受抗血小板治療。級別a，水平B 達(dá)到伴有多器官靜脈和動(dòng)脈阻塞性疾病、流產(chǎn)和網(wǎng)狀青斑的抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，建議接受口服抗凝藥物治療，使INR目標(biāo)值達(dá)到2-3。級別a，水平B鐮狀紅細(xì)胞病患有鐮狀紅細(xì)胞病和缺血性卒中或TIA的成人，有關(guān)危險(xiǎn)因素的控制和接受抗血小板藥物治療的建議可引用以上的一般治療建議。級別a，水平B 進(jìn)行性阻塞性疾病的其他治療包括規(guī)律

23、輸血使鐮狀血紅蛋白減少到總血紅蛋白的30-50%以下，羥基脲，或旁路手術(shù)。級別b，水平C腦靜脈竇血栓形成腦靜脈竇血栓形成的患者，即使存在出血性梗塞形成仍建議接受普通肝素或低分子肝素治療。級別a，水平B接受持續(xù)口服抗凝藥物治療3-6個(gè)月后，改用抗血小板治療。級別a，水平C妊娠缺血性卒中或TIA且具有高危血栓形成狀況如已知凝血障礙或機(jī)械人工心臟瓣膜的妊娠女性，建議以下幾點(diǎn)：  妊娠期間全程接受劑量調(diào)整的普通肝素治療，如每12小時(shí)皮下注射一定劑量并監(jiān)測APTT  妊娠期間全程接受劑量調(diào)整的低分子肝素治療并監(jiān)測因子Xa；或  妊娠前13周接受

24、普通肝素或低分子肝素治療，繼之接受華法林治療，直到妊娠末三個(gè)月再繼續(xù)接受普通肝素或低分子肝素治療直至分娩。級別b，水平C低危妊娠女性建議前三個(gè)月接受普通肝素或低分子肝素治療，隨后的妊娠期間接受小劑量阿斯匹林治療。級別b，水平C絕經(jīng)后HRT卒中或TIA女性，絕經(jīng)后HRT不建議使用。級別，水平A腦出血發(fā)展為顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下血腫的患者，急性階段即刻接受適當(dāng)?shù)囊蜃樱ㄈ缇S生素K， FFP）治療后出血和抗凝效應(yīng)逆轉(zhuǎn)的至少1-2周內(nèi)停用全部抗凝藥物和抗血小板藥物。級別，水平B腦出血后需抗凝治療的患者接受靜滴肝素治療較口服抗凝藥物安全。腦出血3-4周后可繼續(xù)接受口服抗凝藥物治療，但需嚴(yán)密監(jiān)測

25、INR，使級別b，水平C 其維持在治療范圍的較低值。 特殊情況： 蛛網(wǎng)膜下腔出血破裂的動(dòng)脈瘤最終安全后方可接受抗凝治療。級別，水平C耳源性顱內(nèi)出血微量出血患者，MRI懷疑先天性耳閉鎖，如果繼續(xù)接受抗凝治療患者會(huì)有很高的再發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。級別b，水平C出血性梗塞形成患者依據(jù)特殊的臨床方案和潛在的抗凝治療指證可以繼續(xù)接受抗凝治療。級別b，水平C 八、其他（一）縮寫  ·ACEI  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ·AF    心房顫動(dòng) ·APL 

26、  抗磷脂 ·APTT  活化的部分凝血活酶時(shí)間 ·ARB   血管緊張素受體阻滯劑 ·BMI   體重指數(shù) ·BP    血壓 ·CAA   大腦淀粉樣血管病 ·CAD   冠心病 ·CAS   頸動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù) ·CEA   頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)

27、0;·CHD   冠心病 ·DM    糖尿病 ·EC/IC 顱外/顱內(nèi) ·FFP   快速冷凍血漿 ·Hb A1c 血紅蛋白A1c（糖化血紅蛋白） ·Hb S  鐮狀細(xì)胞血紅蛋白結(jié)構(gòu) ·HDL-C 高密度脂蛋白膽固醇 ·HRT   激素替代療法 ·ICH   大腦內(nèi)出血 ·INR

28、0;  國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ·JNC-7 國立聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療的第七次報(bào)告 ·LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇 ·LMWH  低分子量肝素 ·LV    左心室 ·MAC   二尖瓣環(huán)鈣化 ·MI    心肌梗塞 ·MRI   磁共振影像學(xué) ·MVP   二尖瓣脫垂 &

29、#183;NCEP  全美膽固醇教育計(jì)劃 ·PFO   卵圓孔未閉 ·SAH   蛛網(wǎng)膜下腔出血  ·SCD   鐮狀紅細(xì)胞病 ·SDH   硬腦膜下血腫 ·TIA   短暫性腦缺血發(fā)作 ·UFH   普通肝素（二）藥物不良反應(yīng) ·使用華法林相對安全，主要的出血發(fā)生率與接受安慰劑或阿司匹林治療的患者為每年1%比較，接受華法林治療的患者每年為1.3%。 華法林治療窗較窄，受許多食物和藥物影響大，需時(shí)常監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和調(diào)整劑量，導(dǎo)致即使是高危患者也不能長期堅(jiān)持使用。 在妊娠初期由于考慮胎兒安全性華法林通常不推薦使用，不過這是美國胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)可的一種選擇。 ·大劑量阿斯匹林（1200-300mg/d和283-30mg/d）顯著增加了胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。 ·噻氯匹啶的常見副作用有腹瀉（12%）、其他胃腸道癥狀和出疹，出