病因與病因推斷dj

1、病因與病因推斷(Cause of Disease and Causal Inference)2022-4-282主要內(nèi)容 病因的概念病因的概念 疾病發(fā)生的基本條件疾病發(fā)生的基本條件 病因研究方法病因研究方法 因果推斷因果推斷2022-4-283第一節(jié) 病因的概念簡(jiǎn)史鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物 人病原物環(huán)境宿主生物社會(huì)物質(zhì)Lilienfeld的病因定義機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發(fā)展病因概念的發(fā)展2022-4-284 現(xiàn)代病因觀現(xiàn)代病因觀 LilienfeldLilienfeld陳述：那些能使人群發(fā)病概率升陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素

2、，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授2022-4-285 新類型新類型v生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型(ecological model)v疾病因素模型疾病因素模型(disease-factor model)v病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型(web of causation)病因的概念病因模型2022-4-286 生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型 將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮 分類 流行病學(xué)三角(epidemiologic trian

3、gle) 輪狀模型(wheel model)病因的概念病因模型2022-4-287宿主環(huán)境動(dòng)因生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主理化環(huán)境流行病學(xué)三角輪狀模型病因的概念病因模型2022-4-288社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）疾病 疾病因素模型病因的概念病因模型2022-4-289 病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型 按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時(shí)間先后順序連接起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)。該模型可提供因果聯(lián)系的完整路徑。病因的概念病因模型2022-4-2810病因的概念定義 必需病因

4、必需病因(necessary cause)(necessary cause)：如果缺乏某因素即不會(huì)引起某疾病，則該因素被稱為該病的必需病因。絕大多數(shù)的傳染病、地方病和職業(yè)病都有一個(gè)比較明確的必需病因；而大多數(shù)的慢性非傳染病目前尚未發(fā)現(xiàn)他們的必需病因，這類疾病可能不存在一個(gè)必需病因，或者它的必需病因隱藏較深，尚有待進(jìn)一步探討。 2022-4-2811病因的概念定義 充分病因充分病因(sufficient cause)：如果有某因素存在，隨之必然有某病發(fā)生，則該因素為該病的充分病因。對(duì)充分病因的理解，必需明確以下三點(diǎn)：對(duì)絕大多數(shù)疾病而言，充分病因的組成因素不是一個(gè)，而是一組。對(duì)大多數(shù)疾病而言，其充

5、分病因目前并未完全明了，一般只證實(shí)或初步證實(shí)了充分病因中的一個(gè)或幾個(gè)因素。目前認(rèn)為大多數(shù)的慢性非傳染性疾病，其充分病因不止一個(gè)，有的可能有多個(gè)充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，因而這些疾病就可能沒(méi)有必需病因。2022-4-2812病因的概念定義 組分病因組分病因(component cause)(component cause)：構(gòu)成某病充分病因的任一成分都稱為該病的組分病因。組分病因可以是必：構(gòu)成某病充分病因的任一成分都稱為該病的組分病因。組分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因；一個(gè)組分病因可以只在一個(gè)充分病因中發(fā)揮作用，亦可以在多個(gè)充分病因需病因，也可以是非必需病因；一個(gè)組分病因

6、可以只在一個(gè)充分病因中發(fā)揮作用，亦可以在多個(gè)充分病因中發(fā)揮作用中發(fā)揮作用 2022-4-2813病因的概念定義2022-4-2814病因的概念定義 目前流行病學(xué)的病因定義是目前流行病學(xué)的病因定義是：A cause is a factor that increases probability of the consequent outcome in population. 那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，就可認(rèn)為是疾病的病因，它們之中一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)疾病頻率就下降。這種對(duì)病因的定義與認(rèn)識(shí)是建立在概率論因果觀的基礎(chǔ)上的，在疾病防制上有重大的實(shí)際意義。 2022-4-2815第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本

7、條件2022-4-28162022-4-2817一、致病因子一、致病因子 生物性生物性致病因子：可致傳染病、中毒和某些慢性非傳染病；致病因子：可致傳染病、中毒和某些慢性非傳染病； 物理性致病因子：超過(guò)一定強(qiáng)度和數(shù)量；物理性致病因子：超過(guò)一定強(qiáng)度和數(shù)量； 化學(xué)性致病因子：有毒和三致物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)剩?；瘜W(xué)性致病因子：有毒和三致物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)剩。2022-4-28182022-4-2819疾病發(fā)生的基本條件二、宿主遺傳因素 免疫狀況 年齡與性別 種族 人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀況2022-4-2820疾病發(fā)生的基本條件二、宿主-人的行為： 不良的嗜好：煙、酒； 不良的飲食習(xí)慣； 不良的文體活

8、動(dòng)習(xí)慣； 不健康的性行為； 營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理； 不良的醫(yī)療習(xí)慣； 不良的心理因素； 不遵守法律和交通法規(guī)。2022-4-28212022-4-2822疾病發(fā)生的基本條件三、環(huán)境三、環(huán)境 自然環(huán)境：日照 氣候 海拔高度 地理因素 社會(huì)環(huán)境：經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)制度、職業(yè)、居住條件、生活習(xí)慣、社會(huì)安定與動(dòng)蕩、戰(zhàn)爭(zhēng)與和平、宗教信仰等。2022-4-2823第三節(jié)第三節(jié) 病因研究方法病因研究方法一、流行病學(xué)病因研究步驟 描述性研究提出假設(shè)：描述流行病學(xué)研究（descriptive epidemiological study）是利用已有的資料或特殊調(diào)查的資料，對(duì)特定時(shí)間、地區(qū)和人群中的疾病或健康狀況進(jìn)行描述，

9、分析其分布特征，從而獲得有關(guān)病因假設(shè)的啟示。 分析性研究檢驗(yàn)假設(shè)：描述性研究提出的假設(shè)，需經(jīng)分析性研究進(jìn)行論證。 實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證假設(shè)：無(wú)論是通過(guò)流行病學(xué)，還是通過(guò)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終仍需回到人群中，用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。2022-4-2824病因研究步驟分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究2022-4-2825病因研究方法二、病因假設(shè)的邏輯推理方法（一）求同法（一）求同法（method of agreementmethod of agre

10、ement）: :如果相如果相同病例均有相同的研究因素同病例均有相同的研究因素, ,則該因素是該病的可疑則該因素是該病的可疑病因。病因。 辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式推理形式事件（病例事件（病例, ,A A）有關(guān)（暴露）因素有關(guān)（暴露）因素A,B,CA,B,C - a,b,c- a,b,cA,D,EA,D,E - a,d,e- a,d,eA,F,GA,F,G - a,f,g- a,f,g - - 所以，所以，a a 是是A A的必要條件的必要條件2022-4-2826二、病因假設(shè)的邏輯推理方法（二）求異法（method of difference

11、）： 辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法推理形式事件（對(duì)照,非A） 有關(guān)（暴露）因素B,C -(a不出現(xiàn)),b,cD,E -(a不出現(xiàn)),d,eF,G -(a不出現(xiàn)),f,g - 所以，a 是A的充分條件病因研究方法2022-4-2827二、病因假設(shè)的邏輯推理方法（三）同異并用法（三）同異并用法（joint method of agreement and joint method of agreement and differencedifference） 辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法 推理形式為：(1)求同部分 并且(2)求異部分所以，a 是A的必要且充分條件病因研究方法2022

12、-4-2828二、病因假設(shè)的邏輯推理方法（四）共變法（method concomitant variation） 應(yīng)用條件 有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系 推理形式 事件（效應(yīng),A）有關(guān)（暴露）因素A1,B,C - a1,b,cA2,D,E - a2,d,eA3,F,G - a3,f,g - 所以，a 是A的必要條件病因研究方法2022-4-2829二、病因假設(shè)的邏輯推理方法（五）剩余法（method of residues） 復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），b說(shuō)明B，c說(shuō)明C，那么剩余的a必定說(shuō)明A 推理形式結(jié)局事件 有關(guān)

13、（暴露）因素 A,B,C - a,b,cB - bC- c 所以，剩余a 是A的必要條件病因研究方法2022-4-2830一一 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（ association）虛假聯(lián)系(spurious association)：即由偏倚所導(dǎo)致的聯(lián)系。 間接聯(lián)系(indirect association)：由于兩事件的發(fā)生都與另外一種因素有關(guān)，從而導(dǎo)致兩事件之間出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。二二 因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián) (causal association)(causal association)有時(shí)間先后的、有生物學(xué)機(jī)制的、排除了各種偏倚的相關(guān)關(guān)系。對(duì)預(yù)防工作者而言，重要的不是找到疾病的直接病因，而是發(fā)現(xiàn)并阻

14、斷病因鏈上的任一環(huán)節(jié)。第四節(jié)第四節(jié) 因果推斷因果推斷2022-4-2831 關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）2022-4-2832E與D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時(shí)間先后否 因果關(guān)系判斷進(jìn)程因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)提出假設(shè)排除偶然排除偶然排除虛假排除虛假前因后果前因后果2022-4-2833v關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序v關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度v關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（一致性）v聯(lián)系的特異性v劑量-反應(yīng)關(guān)系v暴露與疾病分布的一致性v實(shí)驗(yàn)證據(jù)v關(guān)聯(lián)的合理性 2022-4-2834懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之

15、前實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔2022-4-2835v關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大v混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)v防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)2022-4-2836v在不同時(shí)間、不同環(huán)境下，由不同人用不同方法，可獲得相同或類似結(jié)果。v特點(diǎn)觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè) 2022-4-28374、關(guān)聯(lián)的特異性 (specificity of assoc

16、iation) 某種病因只能引起某種特定的疾病，某種疾病必須有某因素的參與。 對(duì)慢性病而言，該概念可以修正：如某病因與多種疾病有關(guān)，但與某病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大，則認(rèn)為有特異性。2022-4-2838 5 5、劑量、劑量- -反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系 (dose-response relationship)針對(duì)等級(jí)或連續(xù)性變量資料有等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 要注意有些生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)為全或無(wú)2022-4-28396、暴露與疾病分布的一致性（coherence of distribution between exposure and disease) 如果某因素是某病的病因，則該

17、因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象 ，即所有三間分布的特點(diǎn)。 對(duì)例外要謹(jǐn)慎考慮2022-4-28407、實(shí)驗(yàn)證據(jù)(experimental evidence of association) 現(xiàn)場(chǎng)人群試驗(yàn) 臨床試驗(yàn) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)2022-4-2841 8、關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性 (1) 解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合 (2) 研究者的主觀評(píng)價(jià) 例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變2022-4-2842 研究設(shè)計(jì)類型 因果論證 強(qiáng)度 實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性性研研究究 隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 強(qiáng) 多組時(shí)間序列試驗(yàn) 非等同

18、對(duì)照（個(gè)體分配）試驗(yàn) 中 非等同對(duì)照（群組分配）試驗(yàn) 單組時(shí)間序列試驗(yàn) 無(wú)對(duì)照前后比較試驗(yàn) 弱 觀觀察察性性研研究究 前瞻隊(duì)列研究 強(qiáng) 歷史隊(duì)列研究 隊(duì)列巢式病例對(duì)照研究 病例對(duì)照研究（用新病例） 中 橫斷面研究（含巢式病例對(duì)照研究） 生態(tài)學(xué)研究 弱 系列病例分析報(bào)告（無(wú)對(duì)照） 研究設(shè)計(jì)類型與因果論證強(qiáng)度 2022-4-2843病因的概念定義 必需病因必需病因(necessary cause)(necessary cause)：如果缺乏某因素即不會(huì)引起某疾病，則該因素被稱為該病的必需病因。絕大多數(shù)的傳染病、地方病和職業(yè)病都有一個(gè)比較明確的必需病因；而大多數(shù)的慢性非傳染病目前尚未發(fā)現(xiàn)他們的必需病因，這類疾病可能不存在一個(gè)必需病因，或者它的必需病因隱藏較深，尚有待進(jìn)一步探討。 2022-4-2844病因的概念定義2022-4-2845第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件2022-4-28462022-4-2847疾病發(fā)生的基本條件二、宿主遺傳因素 免疫狀況 年齡與性別 種族 人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀況20