醫(yī)學(xué)影像超聲檢查管理與持續(xù)改進(jìn)

1、十七、醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）管理與持續(xù)改進(jìn)4.17.1醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）部門布置、布局、設(shè)施合理服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。.4.17.1.1醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得大型設(shè)備使用上崗證。提供診療服務(wù)滿足臨床需要。c4.17.1.1.1.醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得大型設(shè)備使用上崗證4.17.1.1.2提供醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)學(xué)功能任務(wù)一致。能滿足臨床需要。4.17.1.1.3超聲檢查提供24小時x7天符合“訓(xùn)4.17.1.1.1有明確的服務(wù)項(xiàng)目的急診（包括床

2、邊急診）檢查服務(wù)時限規(guī)定并公示。普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。4.17.1.1.2超聲檢查提供24小時x7天的急診檢查服務(wù)?！続】符合“常4.17.1.1.1各類檢查統(tǒng)一編碼，一人一個唯一編碼管理。4.17.1.1.2醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)。運(yùn)行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能（缺）。4.17.1.1.3醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線查詢。4.17.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。C4.17.1.2.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)定，滿足工作需要。各級各類人員具備相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。4.17.1.2.1B符號C并根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)

3、結(jié)構(gòu)合理?！続】符號"M科主任為副主任醫(yī)師以上人員4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。4.17.1.3C科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器B符號Cf4.17.1.3.1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力4.17.1.3.2有與臨床科室緊急呼救與支援的科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。機(jī)制與流程A符號“掰4.17.1.3.14.17.1.3.2患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶

4、救過程有記錄和討論。4.17.2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)保護(hù)患者隱私。實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。4.17.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制?！綜】4.17.2.1.1建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。4.17.2.1.2有各級各類人員崗位職責(zé)。4.17.2.1.3有質(zhì)量控制指標(biāo)?！綛】符合"C井員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。A符合“B；并根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項(xiàng)工作制度，崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.17.2.2定期校正超聲

5、診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綜】定期對超聲設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求B符合“C'并4.17.2.2.1有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。4.17.2.2.2每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合"B'并，設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4.17.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動?！綜】采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動?！綛】符合“C”并4.17.2.3.1有圖像質(zhì)量評價(jià)小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。4.17.2.3.2將圖像質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果納入對部門服

6、務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)的內(nèi)容?！続】符合“疇，有評價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3.1醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?！綜】4.17.3.1.1科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范，審核制度與流程。4.17.3.1.2超聲報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)超聲診斷專業(yè)醫(yī)師出具。4.17.3.1.3有提供超聲報(bào)告時限要求。4.17.3.1.4每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時間，普通報(bào)告精確到時”，急診報(bào)告精確到分”。4.17.3.1.5診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合“C'并科

7、室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】符合“耕，職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。4.17.3.2有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。C4.17.3.2.1有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。4.17.3.2.2有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。4.17.3.2.3有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由科主任主持并記錄?！綛】符合"C；并有重點(diǎn)病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料?！続】符合“B”并4.17.3.2.1通過重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。4.17.3.2.

8、2疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。4.17.4.1有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)超聲科通過環(huán)境評估?！綜】4.17.4.1.1有超聲安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。4.17.4.1.2有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。4.17.4.1.3有超聲廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4.17.4.1.4在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。4.17.4.1.5醫(yī)學(xué)超聲科通過環(huán)境評估?！綛】符合"C：并4.17.4.1.1有定期放射設(shè)備、場所

9、檢測報(bào)告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。4.17.4.1.2有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。4.17.4.1.3有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告。4.17.4.1.4有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。4.17.4.1.5有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。A符合"B并，有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施?！綜】4.17.4.2.1有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)療防護(hù)需要。4.17.4.2.2有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。4.17.4.2.3影像科人員按照規(guī)定佩

10、戴個人放射劑量計(jì)。4.17.4.2.4影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康體檢。B符合“C；并4.17.4.2.1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。4.17.4.2.2有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)I。4.17.4.2.3有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4.17.4.2.4有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。【A】符合“映，4.17.4.2.1有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書和資料。4.17.4.2.2有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。4.17.4.2.3無放射安全（不良）事件。4.17.4.3

11、制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。C4.17.4.3.1 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。4.17.4.3.2 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。4.17.4.3.3各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。【B】符合"C；并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“掰，有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4.17.5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！綜】4.17.5.1.1 有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組。4.17.5.1.2 有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。4.17.5.1.3有質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.17.5.1.4有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。4.17.5.1.5有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。4.17.5.1.6有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。B符合“C；并4.17.5