醫(yī)學影像超聲檢查管理與持續(xù)改進

1、十七、醫(yī)學影像（超聲檢查）管理與持續(xù)改進4.17.1醫(yī)學影像（超聲檢查）部門布置、布局、設施合理服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。.4.17.1.1醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得大型設備使用上崗證。提供診療服務滿足臨床需要。c4.17.1.1.1.醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得大型設備使用上崗證4.17.1.1.2提供醫(yī)學影像（超聲檢查）服務項目與醫(yī)學功能任務一致。能滿足臨床需要。4.17.1.1.3超聲檢查提供24小時x7天符合“訓4.17.1.1.1有明確的服務項目的急診（包括床

2、邊急診）檢查服務時限規(guī)定并公示。普通項目當日完成檢查并出具報告。4.17.1.1.2超聲檢查提供24小時x7天的急診檢查服務?！続】符合“常4.17.1.1.1各類檢查統(tǒng)一編碼，一人一個唯一編碼管理。4.17.1.1.2醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能（缺）。4.17.1.1.3醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線查詢。4.17.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。C4.17.1.2.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關規(guī)定，滿足工作需要。各級各類人員具備相應資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。4.17.1.2.1B符號C并根據(jù)醫(yī)院功能任務與設備的種類設若干專業(yè)組，人員梯隊

3、結(jié)構(gòu)合理。【A】符號"M科主任為副主任醫(yī)師以上人員4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。4.17.1.3C科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器B符號Cf4.17.1.3.1科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急意外搶救的能力4.17.1.3.2有與臨床科室緊急呼救與支援的科室指定專人負責應急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。機制與流程A符號“掰4.17.1.3.14.17.1.3.2患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶

4、救過程有記錄和討論。4.17.2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務保護患者隱私。實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。4.17.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制?！綜】4.17.2.1.1建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。4.17.2.1.2有各級各類人員崗位職責。4.17.2.1.3有質(zhì)量控制指標。【B】符合"C井員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。A符合“B；并根據(jù)國家相關要求和工作需要，及時對各項工作制度，崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。4.17.2.2定期校正超聲

5、診療設備及其相關設備的技術(shù)指標和安全，防護性能，并符合有關標準與要求。【C】定期對超聲設備及相關設備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全，防護性能符合有關標準和要求B符合“C'并4.17.2.2.1有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。4.17.2.2.2每件設備的定期校正和維護均落實到人。【A】符合"B'并，設備運行完好率在95%以上。4.17.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！綜】采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。【B】符合“C”并4.17.2.3.1有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。4.17.2.3.2將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服

6、務質(zhì)量與相關人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容?！続】符合“疇，有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3及時提供規(guī)范的醫(yī)學超聲診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3.1醫(yī)學超聲診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。【C】4.17.3.1.1科室有診斷報告書寫規(guī)范，審核制度與流程。4.17.3.1.2超聲報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學超聲診斷專業(yè)醫(yī)師出具。4.17.3.1.3有提供超聲報告時限要求。4.17.3.1.4每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到時”，急診報告精確到分”。4.17.3.1.5診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。【B】符合“C'并科

7、室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施?！続】符合“耕，職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。4.17.3.2有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。C4.17.3.2.1有重點病例隨訪與反饋相關制度。4.17.3.2.2有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。4.17.3.2.3有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由科主任主持并記錄。【B】符合"C；并有重點病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。【A】符合“B”并4.17.3.2.1通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。4.17.3.2.

8、2疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫(yī)學超聲設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。4.17.4.1有醫(yī)學超聲設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估。【C】4.17.4.1.1有超聲安全管理相關制度與落實措施。4.17.4.1.2有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。4.17.4.1.3有超聲廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4.17.4.1.4在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。4.17.4.1.5醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估?！綛】符合"C：并4.17.4.1.1有定期放射設備、場所

9、檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。4.17.4.1.2有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。4.17.4.1.3有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。4.17.4.1.4有專人負責安全管理工作。4.17.4.1.5有落實相關制度的具體措施。A符合"B并，有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施。【C】4.17.4.2.1有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)療防護需要。4.17.4.2.2有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。4.17.4.2.3影像科人員按照規(guī)定佩

10、戴個人放射劑量計。4.17.4.2.4影像科人員按照規(guī)定每年進行健康體檢。B符合“C；并4.17.4.2.1影像檢查前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。4.17.4.2.2有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓I。4.17.4.2.3有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4.17.4.2.4有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施?！続】符合“映，4.17.4.2.1有員工定期進行放射安全防護培訓證書和資料。4.17.4.2.2有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4.17.4.2.3無放射安全（不良）事件。4.17.4.3

11、制定放射安全事件應急預案并組織演練。C4.17.4.3.1 有放射安全事件應急預案。4.17.4.3.2 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。4.17.4.3.3各相關科室和人員熟悉應急預案，相關流程以及本部門、本科室和本人職責?！綛】符合"C；并對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【A】符合“掰，有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。4.17.5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量?！綜】4.17.5.1.1 有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組。4.17.5.1.2 有科室質(zhì)量管理員，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。4.17.5.1.3有質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。4.17.5.1.4有質(zhì)量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。4.17.5.1.5有醫(yī)療安全（不良）事件報告。4.17.5.1.6有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。B符合“C；并4.17.5