2020人工氣道氣囊的管理專家共識

1、2020人工氣道氣囊的管理專家共識人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的 作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生 理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者 的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會 形成氣囊上滯留物。國外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關(guān)性肺 (ventilatorassociatedpneumonia，VAP)病原的重要來源。因此，管 理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。人工氣道氣囊的管理 專家共識中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組人工氣道是指將導管經(jīng)口/鼻或氣管切開處插入

2、氣管內(nèi)建立的氣體通 道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。氣囊管理的目的：氣管導管設(shè)置氣囊這一裝置的目的在于封閉氣道，固定導管，保證潮 氣量的供給，預防口咽部分泌物進入肺部，從而減少肺部感染等并發(fā)癥的 發(fā)生?，F(xiàn)臨床使用可吸引式氣管導管進行持續(xù)或間斷聲門下吸引是一種新 的可靠的預防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的方法。一、氣囊概述氣囊管理是人工氣道管理的一個重要環(huán)節(jié)；氣囊壓力是氣囊是否損傷 氣管粘膜的重要因素。氣囊位置：氣管插管、氣切套管和喉罩上的氣囊位置。指示球囊以充氣管與氣囊聯(lián)通，可通過指示球囊為氣囊充氣和監(jiān)測氣 囊壓力。氣囊的種類依據(jù)氣囊內(nèi)壓的大小及制作材料不同可分為：低容高壓型氣囊 (LV

3、HP)、高容低壓型氣囊(HVLP)及等壓氣囊。由于高壓易造成氣管黏膜 壞死，現(xiàn)較少采用，目前臨床多采用高容低壓氣囊的氣管導管。氣囊作用固定導管；封閉氣道，保證潮氣量；預防口腔和胃內(nèi)容物反流導致的誤吸或VAP。氣囊使用并發(fā)癥當氣囊充氣不足，則導致漏氣、誤吸等；氣囊壓力 20cmH2O時，口咽部分泌物和胃內(nèi)容物沿著氣囊皺褶及氣管壁進入肺部，而引起VAP。這是導致VAP發(fā)生的一個獨立致病因素。若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會影響氣道黏膜供血。文獻報道，當 氣管導管套囊內(nèi)壓29.58cmH2O時，會使氣管黏膜血流開始減少，達到 40.30cmH2O時，黏膜血流明顯減少，黏膜蒼白。當氣管導管套囊內(nèi)壓 在6

4、8.3cmH2O時，15min后氣管黏膜可出現(xiàn)明顯損傷、部分基膜剝離。 SeegobinRD等研究表明當氣囊壓力超過30cmH2O(22mmHg)時氣管 黏膜毛細血管灌注明顯減少，當氣囊壓力達到50cmH2O(37mmHg)時氣 管黏膜血供完全阻斷。二、理想的氣囊壓力理想氣囊壓力：保持有效封閉氣囊與氣管間歇的最小壓力，又可防止 氣囊對黏膜的壓迫性損傷。正常值范圍壓力：2530cmH2O 容積：5 - 8ml。氣囊壓力是通過監(jiān)測外露的指示球囊內(nèi)的壓力來反映氣道內(nèi)氣囊的 壓力狀態(tài)。氣囊壓力監(jiān)測值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對氣囊的擠壓力及氣道壓產(chǎn)生的沖擊力組成。2013年發(fā)布的中華醫(yī)學會呼吸病

5、學組人工氣道氣囊的管理專家共識推薦：機械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導管的套囊壓力（2C）;持續(xù) 控制氣管內(nèi)導管套囊壓力可降低VAP發(fā)生率（2B）。2018年版中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治 療指南r在氣管導管的氣囊上方堆積的分泌物是建立人工氣道患者誤吸物 的主要來源，應(yīng)用裝有聲門下分泌物吸引管的氣管導管，可降低VAP發(fā) 生率并縮短住ICU的時間，推薦在預測有創(chuàng)通氣時間超過48h或72h的 患者使用（IA）。氣管導管氣囊的充盈壓應(yīng)保持不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa ）（IA）。”影響氣囊壓力的因素1 .體位不同體位下氣囊壓力是不同的，壓力由低到高順序為半臥位

6、一平臥位 T左側(cè)臥位T右側(cè)臥位。其中平臥位時氣管后壁受壓迫，容易出現(xiàn)黏膜損 傷，最易發(fā)生氣管食管屢，臨床護理中注意避免平臥位。12例經(jīng)口氣管插管ICU患者，測量了每位患者不同體位（即頭前屈、過伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、半臥、斜臥、坐位、抬腿位、側(cè)臥位）時的氣囊壓力； 結(jié)果：無一例患者在變化體位后測量值低于氣囊壓力下限（20cmH2O）, 其中40.6%的測量值超出氣囊壓力上限（30cmH2O ），表明患者輕微體 位改變是導致氣壓傷的潛在危險因素。半臥位時氣囊壓力顯著低于平臥位及左、右側(cè)臥位時的氣囊壓力，也 建議人工氣道患者盡量采取半坐臥位，以減輕氣囊壓力對氣管黏膜的影 響，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示

7、，病人采取半臥位可以減少嘔吐和誤吸風險，建議在實施氣 囊管理技術(shù)時病人采取半臥位，由于氣囊管理的操作和經(jīng)口咽吸引引起的 咳嗽反射將增加誤吸風險，在氣囊充氣及放氣前應(yīng)進行口咽部分泌物吸引 及清除囊上分泌物。2 .吸痰吸痰時容易導致患者嗆咳，使氣囊壓大幅度波動，而在吸痰后的 30min，大部分的壓力會下降至正常低限。建議臨床上在吸痰后30min 內(nèi)調(diào)整氣囊內(nèi)壓力，必要時應(yīng)立即調(diào)整。聲門下吸引負壓可降低氣管切開患者氣囊壓，負壓越大，氣囊壓下降 越快。對氣管切開行持續(xù)聲門下吸引的患者，應(yīng)每3h監(jiān)測調(diào)整氣囊壓1 次。3 .吞咽反射吞咽時氣囊壓力相對增高，導致漏氣速度較常壓時加快。因此對于收 入ICU治療

8、的人工氣道的患者（尤其是吞咽反射存在的），應(yīng)及時進行氣 囊壓力測量調(diào)整，才能防止氣囊漏氣。蔣芳琴等研究認為吞咽反射對氣囊壓力有影響，首次氣囊校準4h后 有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者。任嬋研究表明， 吸痰對氣囊壓力也有影響，在吸痰時顯著增高，在吸痰后30min內(nèi)迅速 降低。所以在反復抽吸氣道分泌物（特別是吞咽反射存在的病人后，亦應(yīng)注 意檢測氣囊壓力，及時調(diào)整氣囊容積，以保持最佳的氣囊壓力。4 .插管型號插管的規(guī)格不同，氣囊充氣量有所差異。同時，由于人的身高、年齡、 體重等因素的不同，人的氣管內(nèi)徑、形狀也是不同的。不同的氣管形狀5年齡老年人生理退化，環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化，氣管壁的彈

9、性纖維減少，支氣 管壁變硬，管腔擴大，導致氣道壓力增高，所需氣囊壓力較大。建議臨床 對于老年的患者，須進行動態(tài)的監(jiān)測。在實際工作中應(yīng)根據(jù)不同的患者及 病情有所選擇。6 .間隔時間及頻率使用呼吸機的患者為了減少VAP的發(fā)生率，有必要增加監(jiān)測頻率。7 .其他因素人工氣道的患者所處的臨床環(huán)境復雜也會影響氣囊壓力 如：溫度和海拔等。EPSouzaNeto等研究表明：常溫下氣囊內(nèi)壓比低溫時高。很多大型 醫(yī)院開始使用直升飛機轉(zhuǎn)運病人，海拔成為了影響氣囊壓力的因素之一，眾多學者研究數(shù)據(jù)表明：海拔的增高氣囊內(nèi)壓力明顯增高，為了安全起見， 用直升機運送病人時要注意調(diào)整氣囊壓力，但是還需進一步研究海拔高度 與壓力

10、具體相關(guān)性。另外，麻醉手術(shù)過程中。麻醉氣體向氣囊內(nèi)擴散，造成氣囊壓力增高。 雖然在麻醉期間氣管插管時間不長，麻醉科及復蘇室不常規(guī)進行氣囊壓力 監(jiān)測，但發(fā)生時因為氣囊壓力過高，也極易造成氣道的損傷。項目麻醉科及麻醉復蘇空氣囊壓力正常嚶酊20-251(5. 02(15.您25-303(15. 00)60里23)30-3Sus. m不清楚15(75* 聊)2415.鮮J氣囊力測址方法交嚏壓力去0(0)13(100)指康法?口門必礙小封閉用力法0(。0(0)不同部門醫(yī)護人員對氣囊壓力管理情況n(%)研究目的：在腹腔鏡手術(shù)中，使用一氧化二氮和不使用一氧化二氮麻 醉患者術(shù)中的氣囊內(nèi)壓力變化。GroupA:

11、使用一氧化二氮的患者;GroupB: 沒有使用一氧化二氮的患者。結(jié)論：A組氣囊內(nèi)壓力持續(xù)漸進升高，最大 值為112.2cmH2O，比基線高87%。A組在麻醉后20 - 25分鐘這個區(qū) 間內(nèi)，升高比率最高，為9%。B組中，隨著時間的推移，氣囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，最大值為71.4cmH2O，比基線高19%。B組在麻醉后35- 40 分鐘這個區(qū)間內(nèi)，升高比率最高，為6.4%。術(shù)后，A組有9名（27.3%） B組有1名（3%）主訴咽喉疼痛；A組有3名（9.1%）術(shù)后聲音嘶啞， B組沒有。TienHE o use in Intiactnf inessuiese 白加已Figure 1: The Trend

12、of Increase in ImracutT Pressure From三、氣囊充氣測壓的方法氣囊充氣測壓的方法包括間斷壓力測量（含壓力估測法、實測法）、 連續(xù)壓力監(jiān)測以及持續(xù)壓力測控。1 .間斷壓力測量1.1 估測法間斷壓力測量包含固定充氣法、指觸法、聽診法（最小閉合技術(shù)、最 小漏氣技術(shù)）。1.1.1 固定充氣法：臨床常在高容量低壓導管時選用。氣囊充氣一般 510ml。操作簡便快捷，適應(yīng)于緊急搶救。因病人個體和導管型號不同 而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。1.1.2 指觸法（TJM）:手捏壓力感覺比鼻尖軟，比口唇硬為適宜。 因不同的個體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經(jīng)驗者。操

13、作簡便易 行，適用于緊急判斷。無明確參照標準，有欠準確。目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小。用手觸 摸，估計氣囊壓力，通常會導致壓力過大。人工氣道氣囊的管理專家共識推薦意見：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定 充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C級）1.1.3 聽診法最小閉合技術(shù)（MOV）:持續(xù)正壓通氣治療時，一人聽診。一人向 氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出0.5ml氣體時，直到 呼氣時出現(xiàn)少量漏氣為止。然后再從0.1ml開始注氣，直到吸氣時聽不到 漏氣聲為止。最小漏氣技術(shù)（MLT）：正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟 骨處監(jiān)聽漏氣聲。先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣

14、直到聽不見漏氣為止。 再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時有少量氣體 漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹??？深A防氣囊對氣管壁的損傷。由于有 少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)。進食時易發(fā)生誤吸， 增加肺內(nèi)感染機會。對潮氣量有一定影響。聽診法的兩種技術(shù)操作時間長、步驟多，需要兩人配合。有研究結(jié)果 顯示最小閉合容量法與專用氣囊壓力表所測值接近，有較好的相關(guān)性，在 缺少專用氣囊測壓表時，可采用最小閉合容量法測定囊內(nèi)壓。人工氣道氣囊的管理專家共識推薦意見：不宜常規(guī)采用最小閉合 技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技 術(shù)充氣（推薦級別：E級）。1.2 間斷壓力測量一一實測法實測法，最常見于臨床的是使用手持式氣囊壓力表(CPM)測量。完 全抽出氣體，將導管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下 慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內(nèi)壓達 1525cmH2O(11.419mmHg)。同時監(jiān)聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣 音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準值，每次測量的衡量標準。使用方法正確的前提下，氣囊壓力表測量數(shù)據(jù)準確。不足之處：無法 持續(xù)、需人工測量、撤下必減壓、并需定期校準。因分離測壓管時會