食品生產(chǎn)加工小作坊許可證申請(qǐng)表

1、檔案號(hào) 食品生產(chǎn)加工小作坊許可證申請(qǐng)表 （餐飲服務(wù)類(lèi)） 申 請(qǐng) 人 臨汾堯都區(qū)飯店 地 址 臨汾堯都區(qū)街號(hào) 填表日期 20 年 月 日 臨汾市食品藥品監(jiān)督管理局制定填 寫(xiě) 說(shuō) 明1本申請(qǐng)表由申請(qǐng)人填寫(xiě)。應(yīng)使用黑色或藍(lán)黑色鋼筆或簽字筆。表中帶有“”的選擇項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)谒x擇項(xiàng)目前的“”中打“”。選擇“其他”項(xiàng)目時(shí)，請(qǐng)?jiān)诤竺娴睦ɑ≈凶⒚骶唧w內(nèi)容。2提交的文件、證明為復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)使用A4紙，注明“與原件一致”并有申請(qǐng)人簽名。3.申請(qǐng)書(shū)及復(fù)印件，一式兩份，一份申請(qǐng)人留存，一份食藥監(jiān)部門(mén)留存。4.附申報(bào)資料： （一）食品生產(chǎn)加工小作坊許可證（餐飲服務(wù)類(lèi)）申請(qǐng)表；（二）工商部門(mén)出具的企業(yè)名稱(chēng)查詢(xún)結(jié)果報(bào)告單復(fù)

2、印件；（三）業(yè)主身份證復(fù)印件及從業(yè)人員健康體檢培訓(xùn)合格證明復(fù)印件；（四）保障食品安全管理制度目錄；（五）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明復(fù)印件（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同）；（六）經(jīng)營(yíng)地址方位圖及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局圖。食品生產(chǎn)加工小作坊許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)人臨汾堯都區(qū)飯店地 址臨汾堯都區(qū)街號(hào)人員業(yè) 主李聯(lián)系電話(huà)139.5555食品安全管理員王聯(lián)系電話(huà)139.6666從業(yè)人數(shù)2體檢人數(shù)2場(chǎng) 所就餐座位數(shù)座加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積25（及以下）設(shè)施設(shè)備餐飲具þ傳統(tǒng)餐具 一次性餐具 其他餐具消毒化學(xué)消毒 þ消毒柜 冷藏冷凍þ冰箱 þ冰柜 無(wú)水 源þ自來(lái)水 自備水 無(wú)防蠅防塵滅蠅燈 

3、54;密閉柜 其他其 他壓面機(jī)、換氣扇.（結(jié)合實(shí)際情況填寫(xiě)）保證聲明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、有效。如有不實(shí)之處，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 臨汾堯都區(qū)飯店 李 20年月日備注：食品生產(chǎn)加工小作坊許可審核意見(jiàn)表名 稱(chēng)負(fù) 責(zé) 人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主體類(lèi)型審 查 意 見(jiàn) 經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全，且申請(qǐng)條件符合要求。 建議準(zhǔn)予許可。 受理審查人員簽字 年 月 日核 準(zhǔn) 意 見(jiàn) 同意準(zhǔn)予許可。 審核人簽字： 年 月 日備 注食品生產(chǎn)加工小作坊現(xiàn)場(chǎng)核查表單位名稱(chēng)： 地 址： 核查日期： 核查內(nèi)容核查和評(píng)價(jià)方法編號(hào)核查項(xiàng)目的重要性結(jié)果判定符合不符合不適

4、用（合理缺項(xiàng)）1.選址有固定的加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，環(huán)境整潔，并與有毒有害場(chǎng)所以及其他污染源保持適當(dāng)距離。1*2.場(chǎng)所設(shè)置、布局、分隔和面積設(shè)置與食品供應(yīng)方式和品種相應(yīng)的加工操作場(chǎng)所，食品處理區(qū)面積與就餐場(chǎng)所面積之比相適宜。2*3.加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地面、墻壁、天花板、門(mén)窗與排水地面平整、無(wú)裂縫，食品處理區(qū)地面易于清洗、防滑，并有上下水。3*墻壁有1.5M以上光滑、不吸水、耐用和易清洗的材料制成的墻裙。4*門(mén)、窗裝配嚴(yán)密，與外界直接相通的門(mén)和可開(kāi)啟的窗設(shè)有易于拆洗且不生銹的防蠅紗網(wǎng)。5*天花板不滲水，無(wú)脫落、破損。6*4.餐用具清洗消毒保潔設(shè)施餐用具清洗及食品原料洗滌水池的最低數(shù)量不少于2個(gè)。并明顯標(biāo)識(shí)標(biāo)明

5、其用途。7*配備能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的消毒設(shè)備設(shè)施。8*5.設(shè)備、工具和容器接觸食品的設(shè)備、工具、容器、包裝材料等符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)或要求。9*接觸食品的設(shè)備、工具、容器易于清洗消毒。10*6. 通風(fēng)排煙設(shè)施排氣口裝有網(wǎng)眼孔徑小于6mm的金屬格柵或網(wǎng)罩11*食品處理區(qū)設(shè)存放廢棄物或垃圾的容器。廢棄物容器配有蓋子，以堅(jiān)固及不透水的材料制造，內(nèi)壁光滑便于清洗12*7、廢棄物暫存設(shè)施冷藏、冷凍柜（庫(kù)）數(shù)量和結(jié)構(gòu)能使原料、半成品和成品分開(kāi)存放13*8、食品貯存場(chǎng)所食品就上架，離地存放14*9、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所衛(wèi)生整修加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所干凈衛(wèi)生，墻面亮化，物品擺放有序，不隨地亂放。15*注：1本表共15項(xiàng)，其中關(guān)鍵項(xiàng)3項(xiàng)，重點(diǎn)項(xiàng)6項(xiàng)，一般項(xiàng)6項(xiàng)。*表示關(guān)鍵項(xiàng)，*為重點(diǎn)項(xiàng)，*為一般項(xiàng)。2項(xiàng)目中的內(nèi)容如部分不符合，應(yīng)作為不符合?，F(xiàn)場(chǎng)核查匯總表關(guān)鍵項(xiàng)重點(diǎn)項(xiàng)一般項(xiàng)不符合項(xiàng)目（項(xiàng)）核查人簽名： 申請(qǐng)人閱后簽名：日期： 日期：現(xiàn)場(chǎng)核查結(jié)果判定準(zhǔn)則表中項(xiàng)目按其對(duì)食品安全的影響程度，分為關(guān)鍵項(xiàng)、重點(diǎn)項(xiàng)和一般項(xiàng)，其中關(guān)鍵項(xiàng)是對(duì)食品安全有重大影響的項(xiàng)目，重點(diǎn)項(xiàng)是對(duì)食品安全