吞咽功能障礙評估指引新表

1、吞咽功能障礙評估指引對于每一個疑似吞咽障礙的病人，根據(jù)吞咽功能障礙評估流程進行評估，通過飲水/吞糊測試初步篩選存在吞咽困難的病人，應(yīng)遵循吞咽功能障礙患者飲食護理指引，護士應(yīng)密切觀察病人進食情況，及早發(fā)現(xiàn)吞咽困難的癥狀，做好警示提示，避免誤吸，做好安全進食/喂食宣教，根據(jù)病人存在的問題進行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。同時做好護理記錄及交班。 1、吞咽功能的評估必須根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。2、新入院疑似吞咽障礙的病人，先進行飲水測試，如果測試失敗，再進行吞糊測試。吞糊測試成功：需指導(dǎo)病人/家屬暫時進食米糊及進食技巧。 飲水測試失敗者：指導(dǎo)避免直接飲水。24h后再進行飲水測試，如果飲水測試仍失敗，則需

2、指導(dǎo)病人飲水時加適量米粉或暫進食稠狀液體。飲水/吞糊測試均失?。褐笇?dǎo)病人/家屬暫不能經(jīng)口進食；并把測試結(jié)果報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑留置鼻飼管；做好記錄和交接班。（1）停留鼻飼管的病人拔管前：先進行吞糊測試，測試成功后再進行飲水測試，并觀察病人進食過程是否出現(xiàn)吞咽障礙的癥狀，一旦出現(xiàn)，立即停止測試（必要時負壓吸痰），立即報告醫(yī)生及時處理。3、對于以下病人應(yīng)轉(zhuǎn)介言語治療師進行吞咽評估的功能促進：（1）意識不清/昏迷的病人（2）氣管切開的病人（3）吞咽神經(jīng)功能障礙的病人（4）痰多需頻繁吸痰的病人吞咽功能障礙評估流程疑似吞咽障礙病人評估病情醫(yī)生開醫(yī)囑意識不清醒意識清醒鼻飼流質(zhì)正餐碎餐軟飯米糊/糊飯第一次通過

3、第一次不通過病人責任護士執(zhí)行飲水測試24h后第二次不通過病人安全進食指導(dǎo)及吞咽訓(xùn)練24h后第二次通過吞糊測試通過吞糊測試失敗失敗障礙病人禁經(jīng)口進食，留鼻飼管與家屬溝通吞咽功能訓(xùn)練（意識清醒）注解醫(yī)囑：飲水測試吞糊測試吞咽訓(xùn)練吞咽功能障礙評估：飲水測試表科室 床號 姓名 性別 年齡 登記號 飲水測試評估：有以下任何一種“是”的情形，均不能進行飲水測試病人的病狀是否病人不合作（需報告醫(yī)生）意識不清（下次再評估）病人有吸入性肺炎的癥狀、痰多、呼吸困難有氣管切開的病人步驟：1、評估病人意識（清醒 合作 不合作），與家屬溝通。2、醫(yī)生開醫(yī)囑。3、向病人解釋測試的目的，配合方法，取得合作。4、器具準備：一

4、杯50ml的溫開水，一個5ml的湯匙。5、病人取坐位，臥床患者抬高床頭30°，取半坐臥位。6、指導(dǎo)病人配合，飲水時不要講話，喝水時間無限制。7、前20ml水由護士用湯匙喂，每次5ml。8、剩余30ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間，記錄飲水情況，詳見洼田飲水試驗結(jié)果及判斷表9、觀察測試過程中是否出現(xiàn)吞咽困難/誤吸癥狀：嗆咳、咳嗽、聲音渾濁、清喉嚨、吞咽延遲、鼻返流及呼吸不適等。飲水測試過程評估：測試過程中如有任何一種“是”的情形，即提示有吞咽困難或誤吸，應(yīng)立即停止測試。吞咽困難的癥狀是否有過多的口水流出/溢出喝水有嗆咳/咳嗽吞咽后出現(xiàn)聲音渾濁吞咽后出現(xiàn)清喉嚨

5、出現(xiàn)鼻返流病人抱怨吞咽困難、乏力/吞咽延遲評價及記錄標準：洼田飲水試驗結(jié)果及判斷分級 判斷可1次喝完，無噎嗆分2次以上喝完，無噎嗆能一次喝完，但有噎嗆分2次以上喝完，且有噎嗆常常嗆住，難以全部喝完情況，若5s 內(nèi)喝完，為正常情況，超過5s喝完，為可疑有吞咽障礙情況、，則確定有吞咽障礙成功：洼田飲水試驗級并上述答案全部是“否”，代表通過飲水測試。意義：可經(jīng)口進食、進水。失?。和萏镲嬎囼?、，上述答案存在任何一項“是”，代表不通過飲水測試。宜執(zhí)行“吞糊測試”。結(jié)果記錄（請在成功或失敗的相應(yīng)空格內(nèi)打）測試日期成功失敗簽名吞咽功能障礙評估：吞糊測試表科室 床號 姓名 性別 年齡 登記號 飲水測試評估：

6、有以下任何一種“是”的情形，均不能進行吞糊測試病人的病狀是否病人不合作（需報告醫(yī)生）意識不清（下次再評估）病人有吸入性肺炎的癥狀、痰多、呼吸困難有氣管切開的病人步驟：1、評估病人意識（清醒 合作 不合作），與家屬溝通。2、醫(yī)生開醫(yī)囑。3、向病人解釋測試的目的，配合方法，取得合作。4、器具準備：一杯90ml的溫開水，一個5ml的湯匙、嬰兒米粉、血氧飽和度儀。5、病人取端座位，抬高床頭45-60°。6、加4凝固粉于90ml水中，調(diào)成糊狀。7、每次用5ml湯匙喂病人，在喂的過程中觀察病人是否出現(xiàn)吞咽困難。8、觀察測試過程中是否出現(xiàn)吞咽困難/誤吸癥狀：嗆咳、咳嗽、聲音渾濁、清喉嚨、吞咽延遲、鼻返流及呼吸不適等。9、在測試過程中及測試后2分鐘監(jiān)測病人的血氧飽和度。吞糊測試過程評估：測試過程中如有任何一種“是”的情形，即提示有吞咽困難或誤吸，應(yīng)立即停止測試吞咽困難的癥狀是否SP02降低4有過多的口水流出/溢出吞咽后出現(xiàn)嗆咳/咳嗽吞咽后出現(xiàn)聲音渾濁吞咽后出現(xiàn)清喉嚨病人主訴吞咽困難、乏力/吞咽延遲出現(xiàn)鼻返流食物殘留口腔進食后呼吸不適評價及記錄標準：成功：上述答案全部是“否”，代表通過吞糊測試；意義：