胰膽管系統(tǒng)及肝臟胰腺影像檢查及診斷

1、消化系統(tǒng)影像學檢查及診斷西安交通大學第一附屬醫(yī)院 李妙玲消化系統(tǒng)（digestive system)由消化道及消化腺組成。消化道包括食管、胃、十二指腸、小腸、結腸和直腸；消化腺包括肝臟、膽道系統(tǒng)和胰腺，脾臟因與消化道比鄰，也納入其內。消化系統(tǒng)分為三大部分：胃腸道、胰膽管系統(tǒng)及實質性臟器。胰膽管系統(tǒng)組成：肝內外膽管、膽囊、膽囊管及胰管。 檢查方法、正常影像學表現(xiàn)、常見病檢查方法及正常影像學表現(xiàn) 腹部平片、口服膽囊造影、靜脈膽囊造影、經皮肝穿膽道造影、T-管造影、內鏡膽道造影（ERCP)、CT檢查、磁共振膽道水成像(MRCP)Plain film gallstoneOral cholecystog

2、raphy餐前、餐后T- tube cholangiographyERCPPTC正常膽囊CT平掃及強化掃描正常肝外膽管的MRI表現(xiàn)MRCP(magnetic resonace cholangiogrphy)成像原理：選擇較長的有效回波時間（effect TE），使含有大量活動質子、具有較長T2的膽汁在獲得的重T2WI上呈高信號，肝實質和周圍軟組織由于T2較短，呈低信號，血液由于流空現(xiàn)象呈低信號或無信號。通過對原始圖像經最大強度投影（MIP）及表面遮蓋顯示（SSD）等技術后處理，便可獲得不同方位、不同角度與ERCP相似的二維及三維圖像。適應癥：膽道系統(tǒng)的梗阻性病變，如腫瘤、結石、炎性狹窄及膽道系

3、統(tǒng)正常變異的顯示。MRCP(magnetic resonace cholangiogrphy)檢查前的準備：檢查前常規(guī)飲食8-12h，有利于膽囊的良好顯示，可以減少胃腸道內容物的影響；檢查前10-20min肌肉或靜脈注射山莨菪堿20mg，可以減少胃腸道的運動偽影；檢查前訓練患者屏氣；有大量腹水、胃腸道積液明顯者，圖像質量欠佳。MRCP腸道準備優(yōu)差對照MRCP病變部位不同所致圖像質量的不同，圖1肝門部膽管癌，圖2肝內膽管癌圖1圖2MRCP胰膽管的正常表現(xiàn)及變異胰膽管的正常表現(xiàn)及變異膽道系統(tǒng)的常見病急性膽囊炎膽囊結石、肝內外膽管結石膽囊癌肝外膽管癌急性膽囊炎 表現(xiàn)為：膽囊壁增厚，囊壁3mm，膽囊增

4、大，直徑5cm，膽囊周圍水腫，少數(shù)有膽囊窩積液，表現(xiàn)為膽囊窩周圍肝實質低密度影。少見類型：氣腫性膽囊炎，膽囊內、膽道內、膽囊壁間及膽囊周圍可有氣泡和線狀氣體影；出血性膽囊炎，除膽囊壁增厚，囊內結石外，膽囊血性內容物。急性膽囊炎C T平掃，膽囊增大，邊界模糊。急性膽囊炎CT掃描：膽囊壁增厚，邊界模糊膽囊周圍低密度環(huán)膽囊周圍低密度環(huán)-膽囊窩積液膽囊窩積液膽囊內及膽囊壁積氣膽囊或膽管結石膽結石的成分：膽固醇、膽色素、鈣X線片或CT表現(xiàn)：膽囊或膽管內高密度影；膽囊或膽管內低密度影；可合并膽囊炎、膽管炎表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)：在T1WI和T2WI均表現(xiàn)為信號缺失，呈低信號或無信號，偶然情況下可表現(xiàn)為高信號或混

5、雜信號，但在MRCP均表現(xiàn)為充盈缺損，易于顯示。不同類型的膽結石及膽管結石ERCP:Stones in common bile ductMRCP膽總管下端結石MRCP膽囊多發(fā)結石，膽總管下端結石，膽囊炎MRCP肝內外膽管多發(fā)結石膽囊癌 膽囊是肝外膽道癌的好發(fā)部位，膽囊癌臨床治療效果差，應得到臨床重視。膽囊癌與膽結石間的發(fā)病率有一定關系，85以上的病人合并膽結石。發(fā)病年齡在50歲以上，女性多于男性，女：男為3：1。 病理：多發(fā)生于膽囊體部和底部，偶爾亦見于膽囊頸； 多為腺癌，可分為浸潤型和乳頭狀型。 CT表現(xiàn)：根據(jù)其形態(tài)的改變分為3種：膽囊壁浸潤增厚型、腔內型和腫塊形。 壁的增厚多為局限性不規(guī)則

6、性，少數(shù)表現(xiàn)為膽囊壁的均勻增厚，與炎癥難于鑒別，但膽囊壁增厚大于1cm者應高度懷疑膽囊癌。 腔內型主要表現(xiàn)為突向腔內的腫塊，可有寬而不規(guī)則的基底和呈草莓樣，蒂難以觀察到，膽囊壁正常。 腫塊型表現(xiàn)為膽囊區(qū)的不規(guī)則腫塊，膽囊的基本形態(tài)消失，晚期膽囊癌多呈這種表現(xiàn)。注意膽囊周圍脂肪層的消失。 并發(fā)癥 肝內外膽道的梗阻膽囊壁浸潤增厚型膽囊壁浸潤增厚型腫塊型伴肝內膽管擴張腫塊型伴肝內膽管擴張腫塊型伴肝內膽管擴張腫塊型伴肝內膽管擴張T1WIT2FS膽管癌 病理：大體形態(tài)分3型，結節(jié)型、侵潤型和乳頭型，以浸潤性多見；按發(fā)生部位分4型：周圍型（肝內膽管癌）、肝門型、肝外膽管型和壺腹型，以肝門型常見。 影像學表

7、現(xiàn)： 直接征象：膽管壁的增厚和/或腫塊，膽道的狹窄，腫塊常較小，平掃難以顯示，動態(tài)強化掃描有助于病變的顯示； 間接征象：近端膽道的擴張及肝葉的萎縮；膽囊?？s小，膽囊增大常提示膽囊管受侵及或肝門淋巴結腫大壓迫膽囊管。 MRCP：可很好的顯示膽管擴張的程度和范圍及梗阻的形態(tài)特點。膽管癌的膽管擴張多表現(xiàn)為中-重度擴張，擴張的膽管呈軟藤狀，個別呈囊狀，截斷區(qū)呈殘根狀。病變位置越高，發(fā)生梗阻就越早。MRI：肝門部膽管癌、膽囊結石：肝門部膽管癌、膽囊結石肝門部膽管癌肝門部膽管癌肝門部膽管癌肝門部膽管癌肝門部膽管癌致肝內膽管擴張肝門部及肝內膽管癌消化系統(tǒng)實質性器官消化系統(tǒng)實質性器官：肝、胰、脾主要影像學檢查

8、方法：CT平掃、強化MRI平掃、強化CTA、CTV,MRA、MRV原發(fā)性肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC) 病理分型：結節(jié)型（單結節(jié)、多結節(jié)）、巨塊型（直徑5cm）、彌漫型。 特殊型 外生性肝癌（有蒂或無蒂突向肝外，位于肝包膜下); 小型肝細胞癌（中國肝癌病理協(xié)作組的標準是單個癌結節(jié)最大直徑3cm，多個癌結節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和應 3cm。 轉移:血行轉移，淋巴轉移，種植性轉移（少見）。肝細胞性肝癌易侵犯血竇，在門靜脈內及肝靜脈內形成癌栓。 合并肝硬化:HCC合并肝硬化的發(fā)生率很高，統(tǒng)計約占80左右，同時肝硬化患者中有2540合并HCC。CT表現(xiàn)平

9、掃一般為低密度,極少數(shù)為等密度或高密度,鈣化少見;結節(jié)型邊界清,有假包膜;巨塊型壞死多見。增強掃描：“快進快出”，門靜脈、下腔靜脈內可見癌栓。MRI表現(xiàn) T1WI信號表現(xiàn)多樣，大多數(shù)為低信號，少數(shù)為等信號和高信號；T2WI90%為高信號，均勻或不均勻，較大的病灶中心常不均勻，因液化、壞死、出血、鈣化表現(xiàn)為更高或低信號。LAVA動態(tài)強化。肝細胞癌MRI特征性表現(xiàn)：脂肪變性TIW同、反相位可顯示；假包膜 TIWI對包膜的顯示很敏感，直徑3cm的肝癌，包膜的出現(xiàn)率為70-80%，表現(xiàn)為腫塊周圍完整或不完整的低信號帶，厚0.5-12mm；鑲嵌征：在T2WI高信號的病灶內出現(xiàn)線狀的低信號結構，直徑3cm

10、的病灶，出現(xiàn)率為83%。病理上為瘤內融合的有活力的小結節(jié)被薄的隔膜或壞死分隔開來。整個病灶信號不均勻，呈“棋盤格”狀的高信號；腫瘤侵犯血管：血管受壓移位，癌栓形成。CT平掃：等密度病灶，中心密度平掃：等密度病灶，中心密度更低，外周可見包膜更低，外周可見包膜CT強化：快進快出，門靜脈受壓移位CT強化：多結節(jié)型，快進快出門靜脈MIP及VR圖，顯示門靜脈主干及下腔靜脈癌栓，門靜脈海綿變性肝動脈VR及MIP圖，圖1顯示肝內動靜脈瘺，圖2顯示腫瘤供血動脈圖圖1圖圖2鑲嵌征，重鑲嵌征，重T2表現(xiàn)更明顯表現(xiàn)更明顯肝右葉巨快型肝癌，肝內外門靜脈癌栓形成，下腔靜脈受壓變形肝右葉前下段肝癌肝內門靜脈癌栓形成T2W

11、IT1WI*+ FS 小肝癌合并肝血管瘤正反相位小肝癌合并肝血管瘤正反相位 In Phase and Out Phase動態(tài)增強掃描，層厚6cm，顯示肝硬化基礎上的肝細胞肝癌病灶。3D薄掃，便于更小病變的檢出。門脈期動脈期晚期延遲期轉移性肝癌 病理 人體任何部位的惡性腫瘤均可轉移至肝臟，最常見的為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤。轉移癌的形態(tài)大小數(shù)目多變，以多個結節(jié)病灶較普遍，以肝臟表面分布為主，較少合并肝硬化。其組織學特征與原發(fā)癌相似。轉移瘤可發(fā)生壞死、囊變、病灶內出血及鈣化。轉移瘤多數(shù)為少血供。病灶周圍一般無假包膜。CT表現(xiàn)平掃 密度 低密度 等密度 高密度病灶內的鈣化 見于結腸粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌

12、等增強掃描 目的 提高小病灶的檢出率，了解血供情況。1）病灶邊緣強化：環(huán)形強化-特征性2）整個病灶均勻或不均勻強化3）少數(shù)富血供的腫瘤于動脈期強化顯著4）延遲掃描病灶強化消退，與肝實質密度差異最大5）囊樣改變6) “牛眼征”，強化掃描時，病變中心為低密度，邊緣強化，最外層密度低于肝實質，也有中心為高密度的7）血管受侵少見，假包膜少見，常有原發(fā)腫瘤。肝轉移癌CT平掃：結腸癌肝轉移結腸癌肝轉移卵巢癌肝轉移胰腺癌肝轉移轉移瘤特征性強化特點-環(huán)形強化轉移瘤特征性強化特點-環(huán)形強化肝血管瘤發(fā)病率：多見，Adam等統(tǒng)計占肝臟良性病變84病理：大多為海綿狀血管瘤，病灶中央可見瘢痕組織，偶爾見鈣化；極少為毛細

13、血管瘤及血管內皮瘤CT表現(xiàn) 平掃 低密度；增強掃描 “早進晚退”裂隙狀瘢痕未強化中央瘢痕與囊中對比肝囊腫 病理 分為單純性肝囊腫及多囊肝 CT表現(xiàn) 低密度，不強化急性胰腺炎 病因 膽源性 酒精性 ERCP等術后 感染性 藥物性 代謝性等 病理 早期，胰腺間質充血水腫，少數(shù)中性粒細胞浸潤，胰腺輕度腫脹。隨著病變的進展，出現(xiàn)出血壞死，呈局灶性或彌漫性，腺泡及小葉結構模糊不清，胰腺內、胰腺周圍、腸系膜、網膜、后腹膜脂肪不同程度壞死。 CT檢查的目的：協(xié)助臨床診斷；了解胰腺炎的并發(fā)癥，如出血、壞死、積液、膿腫、假性囊腫的形成等提供病變的程度、范圍和定位方面的資料；胰腺炎特別是并發(fā)癥治療前后的隨訪，協(xié)助

14、臨床判斷病情的嚴重程度及預后。 CT表現(xiàn) 按照病理發(fā)展過程，急性胰腺炎分為急性單純性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。 急性單純性胰腺炎：體積增大，彌漫或局限；密度減低；胰腺輪廓清楚和模糊；胰周積液；強化均勻一致。CT急性單純性胰腺炎 急性出血壞死性胰腺炎 胰腺體積的改變：明顯彌漫性增大； 胰腺密度的改變：與病理變化密切相關，水腫密度稍減低；壞死密度更低，接近于水；出血CT值升高；各種病理變化并存混雜密度。強化掃描壞死區(qū)不強化。 胰腺包膜的改變：胰腺的體尾部有一層菲薄的纖維薄膜，正常時胰腺包膜的改變：胰腺的體尾部有一層菲薄的纖維薄膜，正常時CTCT不易顯示。當胰腺炎時，不易顯示。當胰腺炎時，包膜水

15、腫增厚包膜水腫增厚，可達，可達1mm1mm；當胰腺發(fā)生；當胰腺發(fā)生壞死，壞死，包膜下有積液包膜下有積液時，包膜被掀起。多見于胰腺體尾部的前面，時，包膜被掀起。多見于胰腺體尾部的前面，后面由于缺乏脂肪不易顯示。后面由于缺乏脂肪不易顯示。 胰周的改變：胰周脂肪壞死液化；胰周的改變：胰周脂肪壞死液化；小網膜囊積液、胰源性腹水小網膜囊積液、胰源性腹水；左腎前旁筋膜增厚、積液左腎前旁筋膜增厚、積液；個別病例還可累及降結腸導致出血、；個別病例還可累及降結腸導致出血、壞死和穿孔，形成局部軟組織塊，頗似結腸腫瘤向外侵犯。壞死和穿孔，形成局部軟組織塊，頗似結腸腫瘤向外侵犯。 胰腺炎擴散的范圍：右前腎旁間隙；腎周

16、間隙；后腎間隙；經小網膜囊和靜脈韌帶進入肝實質；脾臟；經膈肌腳之間和裂孔進入縱隔；經橫結腸系膜達橫結腸；沿小腸系膜根部擴展。并發(fā)癥： （1）蜂窩質炎 蜂窩質炎由炎性腫塊、硬結的胰腺和胰周壞死的脂肪結締組織構成，由含蛋白酶的胰液外溢引起。CT上表現(xiàn)為胰周、小網膜囊、左腎前間隙大片不規(guī)則低密度軟組織影。當蜂窩織炎穿破腎旁筋膜侵及腎周脂肪時，顯示“腎暈征”；當炎癥蔓延至后腎旁間隙及后腹壁時，腰部皮膚變色Turner征。 （2）膿腫：壞死組織和蜂窩織炎均可繼發(fā)感染形成膿腫。膿腫可位于胰腺內或胰腺外。病灶內的氣體和強化掃描有助于膿腫的診斷。 （3）假性囊腫：大約在病程的46周形成，為積液未能及時吸收，被

17、纖維組織粘連包裹而成?？晌挥谝认賰然蛞认偻?，單發(fā)或多發(fā)，直徑1-2cm至10cm以上，大多是單房，偶爾多房，可見分隔，囊壁厚薄不一，可強化。（4）血管方面的并發(fā)癥：門脈系統(tǒng)血管閉塞和靜脈血栓形成；胰液或炎癥侵蝕胰周血管，致其破裂出血，形成假性動脈瘤。（5）50%可并發(fā)膽道結石。急性壞死性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎胰頸部未強化，胰頸部未強化，左側腎旁前間隙積液左側腎旁前間隙積液急性壞死性胰腺炎-小網膜囊及左腎前旁筋膜蜂窩織炎急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎腹膜后膿腫及腹膜后膿腫及左側腎旁前及右腎前間隙積液左側腎旁前及右腎前間隙積液胰腺內的假性囊腫急性胰腺炎假性囊腫急性壞死性胰腺炎急

18、性壞死性胰腺炎左側腰大肌膿腫形成左側腰大肌膿腫形成F，61Y，急性胰腺炎治療后3M，左后背部包塊1M,巨大膿腫形成。胰腺癌 病理：可發(fā)生于胰腺的任何部位，胰頭最多，體部次之。腺癌（又稱胰導管細胞癌）最多。較少見的有乳頭狀腺癌、乳頭狀囊腺癌等。 影像學表現(xiàn)： 直接征象 胰腺腫塊或胰腺局部增大 密度（平掃呈等或低密度、強化掃描不強化或輕度強化） 腫瘤位于胰頭時常導致胰體胰尾萎縮，胰管擴張。 間接征象 1）胰周血管或臟器受累、侵犯改變，如脂肪層的消失，血管被腫塊包繞，血管形態(tài)不規(guī)則，血管不顯影或癌栓形成; 2）梗阻性膽管擴張; 3）胰管擴張; 4）繼發(fā)囊腫，又名儲留囊腫，由胰管阻塞胰液外溢所致; 5）淋巴結轉移，以腹腔動脈和腸系膜上動脈根部旁淋巴結轉移最常見; 6）臟器轉移 最常轉移到肝臟.胰頭部腺癌，胰管擴張，胰腺體尾萎縮胰頭部囊腺癌，肝內膽管擴張，胰管擴張，胰腺體尾萎縮胰腺鉤突癌胰管擴張、膽囊積液，血管角變大胰腺癌腹腔干、肝總及脾動脈包埋，腸系膜上動脈根部旁淋巴結轉移胰腺癌侵及胃體后壁胰腺癌侵及胃體后壁胰腺癌肝轉移小結：胰膽管系統(tǒng)的主要影像檢查