傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享課件

1、傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享以嚴(yán)重(ynzhng)肝損害為首發(fā)的傳染性單核細(xì)胞增多癥1例 感染性疾病(jbng)科 王洪蕾第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享 病例病例(bngl)摘要摘要 患者，男，21歲。因“乏力、納差2周，發(fā)熱1周”于2017-07-07 12:12入院。 2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，伴咽痛，無(wú)典型呼吸道及消化道異常癥狀，自服“頭孢克肟膠囊”1周，癥狀無(wú)改善(gishn)。 1周前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高為40，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，仍有咽痛、乏力、納差，于急診查血常規(guī)：WBC5.7*10 9/L、N%39.9%，頸部淋巴結(jié)超聲示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮“急性化膿性扁桃

2、體炎 ”，給予靜滴“頭孢曲松、替硝唑、利巴韋林”等治療4天，體溫較前稍減低，咽痛無(wú)緩解，且出現(xiàn)尿色加深，皮膚鞏膜黃染，伴惡心、嘔吐、上腹部不適等。 第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享 病例病例(bngl)摘要摘要 1天前患者(hunzh)體溫37.5，就診于耳鼻喉科，給予“頭孢美唑”抗感染治療1天，并化驗(yàn)肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，為系統(tǒng)診療入住我科。 自發(fā)病以來(lái)，精神睡眠可，進(jìn)食差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否認(rèn)糖尿病、肝病病史， 對(duì)“花粉、芒果”過(guò)敏；個(gè)人史

3、及家族史無(wú)特殊。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享T37.7T37.7，P98P98次次/ /分，分，R23R23次次/ /分，分，BP123/69mmHgBP123/69mmHg。神志清，精神可，神志清，精神可，皮膚黏膜及鞏膜皮膚黏膜及鞏膜(gngm)(gngm)重度黃染重度黃染，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌可見(jiàn)肝掌，淺表淋淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大巴結(jié)未觸及明顯腫大。咽部充血，扁桃體咽部充血，扁桃體IIII腫大，表面可見(jiàn)大量膿樣分泌物附著腫大，表面可見(jiàn)大量膿樣分泌物附著。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部查體

4、無(wú)明顯陽(yáng)性體征。 體格檢查第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享2017-07-02血常規(guī)：血常規(guī)：WBC5.7*109/L、N%39.9% ； C反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白：11.9mg/L ； 頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)B超：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。超：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。 2017-07-07血常規(guī)：血常規(guī)：WBC10.27*109/L 、N%28.74% ；肝功能肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。乙肝五項(xiàng)、甲肝抗體均陰性乙肝五項(xiàng)、甲肝抗體均陰性腹部超聲提示：肝內(nèi)混雜回聲腹部超聲提示：肝內(nèi)混雜回聲(hushng)結(jié)

5、節(jié)，血管瘤？膽囊窩結(jié)節(jié)，血管瘤？膽囊窩處異?；芈暎ㄎ刺郊罢Ｄ懩遥?，建議進(jìn)一步檢查。處異常回聲（未探及正常膽囊），建議進(jìn)一步檢查。 入院(r yun)前輔助檢查第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享1、肝損害原因待查：、肝損害原因待查： 藥物性肝損傷藥物性肝損傷(snshng)可能性大可能性大2、急性化膿性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎3、肝血管瘤？、肝血管瘤？ 初步(chb)診斷第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享入院后輔助入院后輔助(fzh)檢查檢查（入院（入院d d1 1-d-d3 3）血常規(guī)：血常規(guī)：WBC9.25WBC9.25* *109/L109/L、N%27.

6、24% N%27.24% 、L%65.94% L%65.94% ，白細(xì)胞形態(tài)大致，白細(xì)胞形態(tài)大致(dzh)(dzh)正常正常 生生 化：化：ALT405U/l ALT405U/l 、AST217U/L AST217U/L 、TBIL156.3umol/L TBIL156.3umol/L 、DBIL131.99umol/L DBIL131.99umol/L 、 GGT213U/L GGT213U/L 、ALP201U/L ALP201U/L 、LDH598U/L LDH598U/L PCTPCT：1.06ng/mL1.06ng/mL CMV-IgM: CMV-IgM: 陽(yáng)性陽(yáng)性 凝血功能：凝血功

7、能：PT15.1s PT15.1s 、APTT57.1s APTT57.1s 、D-D-二聚體二聚體1.47mg/L1.47mg/L 肝膽胰脾肝膽胰脾CTCT：1.1.肝左葉占位，肝左葉占位，F(xiàn)NHFNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤， 建議復(fù)查或進(jìn)一步檢查；建議復(fù)查或進(jìn)一步檢查；2.2.肝內(nèi)小囊腫；肝內(nèi)小囊腫；3.3.肝脾增大肝脾增大第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享入院后輔助入院后輔助(fzh)檢查檢查（入院（入院d d1 1-d-d3 3）ESRESR、ASOASO、RFRF、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM均正常均正常丙

8、肝、戊肝抗體陰性丙肝、戊肝抗體陰性銅藍(lán)蛋白、銅藍(lán)蛋白、a1-a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(y dn bi mi)(y dn bi mi)正常正常自身免疫性肝病相關(guān)抗體均陰性自身免疫性肝病相關(guān)抗體均陰性胸片未見(jiàn)明顯異常胸片未見(jiàn)明顯異常消化道腫瘤標(biāo)志物及甲功正常消化道腫瘤標(biāo)志物及甲功正常咽拭子無(wú)咽拭子無(wú)-溶血鏈球菌生長(zhǎng)溶血鏈球菌生長(zhǎng)第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享入院后診療入院后診療(zhnlio)情況情況（入院d1-d3） 常規(guī)保肝、退黃、改善常規(guī)保肝、退黃、改善(gishn)淤膽、護(hù)胃淤膽、護(hù)胃：異甘草酸酶注射液、水飛薊賓膠囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸膠囊、還原型谷胱甘肽、泮托拉唑

9、鈉 抗感染抗感染：頭孢美唑 2g q12h；第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享 入院(r yun)后體溫變化第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享 化膿性扁桃體炎診斷有偏差？化膿性扁桃體炎診斷有偏差？ 支持點(diǎn)支持點(diǎn)：發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大并膿樣分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：不支持：CRP略高、ESR正常，N% 、L% 、肝損害過(guò)于明顯、咽拭子培 養(yǎng)陰性(ynxng)、抗感染治療效果不佳第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享 傳染性單核細(xì)胞增多癥？傳染性單核細(xì)胞增多癥？ 支持點(diǎn)支持點(diǎn)：青年男性、發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、頸部(jn b)淋巴結(jié)腫大、肝脾

10、大、 肝損害、L% （50%）、抗感染治療無(wú)效 缺缺 乏：乏：病原學(xué)依據(jù)、異型淋巴細(xì)胞第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享 進(jìn)一步完善進(jìn)一步完善(wnshn)檢查檢查（入院d4-d6）EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-）EB-DNA 8.71*105copies/mlCMV-IgM+、 CMV-IgG+CMV-DNA5E+02copies/ml(血、尿)血培養(yǎng)(piyng)陰性 第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享IM的診斷的診斷(zhndun) 脾大、肝大、頸部(jn b)淋巴結(jié)腫大、 扁桃體炎及咽炎、發(fā)熱（3項(xiàng)） EBVCA-I

11、gM+、EBEA-IgA(+)、 EBVCA-IgG 4倍（任一項(xiàng)） L%50%，異淋10%第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享IM與肝損害與肝損害(snhi)EB病毒常見(jiàn)的一種非嗜肝病毒病毒，有報(bào)道占不明肝損害11.6%（111/957） 單純感染：約1/3，輕中度肝損害，恢復(fù)快 合并感染：約2/3，中重度肝損害，特別是合并HEVIM合并肝損害 國(guó)內(nèi)約50% 學(xué)齡前兒童居多 輕度肝損害多 國(guó)外80-90% 青少年居多 肝損害明顯，約5%出現(xiàn)黃疸 年齡年齡(ninlng)越大，肝損害的程度越重越大，肝損害的程度越重第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享調(diào)整調(diào)整(tio

12、zhng)診療方案診療方案（入院(r yun)d4-d17） 抗病毒：抗病毒： 更昔洛韋 常規(guī)保肝、退黃、改善淤膽常規(guī)保肝、退黃、改善淤膽：異甘草酸酶注射液、水飛薊賓膠囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸膠囊、還原型谷胱甘肽第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享病情(bngqng)轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)氨酶第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享病情(bngqng)轉(zhuǎn)歸第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享病例病例(bngl)思考思考傳單鑒別診斷傳單鑒別診斷 急性化膿性扁桃體炎（極易誤診）急性化膿性扁桃體炎（極易誤診） 肝損害鑒別肝損害鑒別 常見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)，常見(jiàn)病的少見(jiàn)表現(xiàn)常見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)，常見(jiàn)病的少見(jiàn)表現(xiàn) 少見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)，少見(jiàn)病的少見(jiàn)表現(xiàn)少見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)，少見(jiàn)病的少見(jiàn)表現(xiàn) 一元論的臨床一元論的臨床(ln chun)思維思維 第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享Thanks for attention!第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。傳單合并嚴(yán)重肝損害-病例分享內(nèi)容(nirng)總結(jié)以嚴(yán)重肝損害為首發(fā)的傳