第一節(jié) 腹外疝(1)修改版

1、 腹外疝病人的護理鐘祥市人民醫(yī)院鐘祥市人民醫(yī)院/ /武漢大學人民武漢大學人民 醫(yī)院鐘祥醫(yī)院醫(yī)院鐘祥醫(yī)院 胃腸甲乳外科胃腸甲乳外科 李文李文第一節(jié) 概述 腹外疝是指腹內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，通過腹壁的薄弱或缺損處向體表突出而形成包塊，是腹部外科常見的疾病之一。病因及發(fā)病機制腹壁薄弱或缺損 形成腹外疝的解剖基礎(chǔ)。 腹內(nèi)壓增高 引起或誘發(fā)腹外疝形成的 重要因素。 典型的腹外疝是由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。病理解剖是壁層腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，可分頸、體、底三部。疝囊頸由于受進出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白，是高位結(jié)扎疝囊的重要標志。也稱疝環(huán)，是疝突出體表的門戶，為腹壁薄弱或

2、缺損處，是腹外疝命名依據(jù)，如腹股溝疝、股疝、切口疝等。疝門疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋指覆蓋在疝囊以外的腹壁各層組織，通常是由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚構(gòu)成。 是進入疝囊內(nèi)的腹內(nèi)組織或臟器，最常見疝內(nèi)容物是小腸其次是大網(wǎng)膜。病理解剖易復(fù)性疝疝內(nèi)容物很容易回納腹腔的疝，稱為可復(fù)性疝。疝內(nèi)容物很容易回納腹腔的疝，稱為可復(fù)性疝。特點：當病人站立、行走、舉重、咳嗽及排便等腹內(nèi)當病人站立、行走、舉重、咳嗽及排便等腹內(nèi)壓增高時，疝內(nèi)容物進入疝囊，在腹壁上出現(xiàn)包塊；壓增高時，疝內(nèi)容物進入疝囊，在腹壁上出現(xiàn)包塊；當平臥休息或用手推送疝塊時，當平臥休息或用手推送疝塊時，疝內(nèi)容物可回納腹腔，腹壁上疝內(nèi)容物可回納腹腔，腹壁

3、上出現(xiàn)包塊便消失，俗稱出現(xiàn)包塊便消失，俗稱“疝氣疝氣”。臨床上最為常見。臨床上最為常見。臨床分類難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔的疝疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔的疝, ,稱為難復(fù)性疝。稱為難復(fù)性疝。特點：特點：無論病人是在站立、無論病人是在站立、勞動等腹內(nèi)壓增高的情況下，勞動等腹內(nèi)壓增高的情況下，還是在平臥或用手推送疝塊還是在平臥或用手推送疝塊等情況下，疝塊均不消失。等情況下，疝塊均不消失。引起的原因常是疝內(nèi)容物與引起的原因常是疝內(nèi)容物與疝囊壁發(fā)生了粘連。疝囊壁發(fā)生了粘連。臨床分類嵌頓性疝 疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后

4、因囊頸的彈性收物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。 臨床分類絞窄性疝 嵌頓疝未能及時解除，腸壁及嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變?nèi)ス鉂?、彈性和蠕動能力，變黑壞死。黑壞死?臨床分類第二節(jié)腹股溝疝概述 凡腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股凡腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝區(qū)的薄弱或缺損處向體

5、表突出溝區(qū)的薄弱或缺損處向體表突出形成的疝，稱為腹股溝疝。腹股形成的疝，稱為腹股溝疝。腹股溝疝在各類疝中的發(fā)病率最高，溝疝在各類疝中的發(fā)病率最高，約占腹外疝的約占腹外疝的90%90%以上，多發(fā)生于以上，多發(fā)生于男性，男、女發(fā)病之比約為男性，男、女發(fā)病之比約為1515：1 1。右側(cè)比左側(cè)多見。右側(cè)比左側(cè)多見。p 腹股溝斜疝：凡腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管的內(nèi)凡腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管的內(nèi)環(huán)進入腹股溝管，再從腹股溝管的外環(huán)突出于體表者，環(huán)進入腹股溝管，再從腹股溝管的外環(huán)突出于體表者，并可進入陰囊，稱為并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝腹股溝斜疝。 p 直疝：凡腹內(nèi)臟器或組織從直疝三角區(qū)突出于體凡腹內(nèi)臟器或組

6、織從直疝三角區(qū)突出于體表者，稱為表者，稱為直疝直疝。臨床以腹股溝斜疝最多見。臨床以腹股溝斜疝最多見。相關(guān)概念分類腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。環(huán)，也不進入陰囊。 雙側(cè)腹股溝直疝雙側(cè)腹股溝直疝腹股溝管解剖直疝三角直疝三角（海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝. .發(fā)病機制 發(fā)病機制難

7、復(fù)性斜疝嵌頓性疝疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。腹股溝疝絞窄性疝腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。臨床表現(xiàn)主要特點是疝塊不能完全回納。臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴重者可發(fā)生膿毒癥。 腹股溝斜疝直疝的鑒別鑒別項目腹股溝斜疝腹股溝直疝發(fā)病年齡 多見兒童及青狀年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出由直疝三角突出進陰囊可進入陰囊不進入陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底寬回納疝塊后壓迫內(nèi)環(huán)仍突出疝塊不再突出疝

8、塊仍突出手術(shù)檢查疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機會較多較少輔助檢查嵌頓性疝的患者出現(xiàn)較窄嵌頓性疝的患者出現(xiàn)較窄時可有白細胞、中性粒細時可有白細胞、中性粒細胞增多。懷疑有腸梗阻而胞增多。懷疑有腸梗阻而局部包塊不明顯時，應(yīng)做局部包塊不明顯時，應(yīng)做x x線檢查。線檢查。治療與效果非手術(shù)治療腹外疝一般應(yīng)及早施行手術(shù)治療，腹外疝一般應(yīng)及早施行手術(shù)治療，但對半歲以內(nèi)嬰幼兒、年老體弱或伴并有嚴重疾病但對半歲以內(nèi)嬰幼兒、年老體弱或伴并有嚴重疾病不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法。不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法。方法：用棉帶、疝帶或其他的壓迫方法，阻止疝內(nèi)用棉帶、疝帶或其他的壓迫方法，阻止疝

9、內(nèi)容物突出。容物突出。棉線束帶棉線束帶包扎小兒包扎小兒斜疝斜疝醫(yī)用疝帶醫(yī)用疝帶手術(shù)治療是治療腹外疝最有效的方法。是治療腹外疝最有效的方法。常用的手術(shù)方式有：疝囊高位結(jié)扎術(shù)：是治療嬰幼兒腹外疝最常用的。：是治療嬰幼兒腹外疝最常用的。疝修補術(shù)：是在疝囊高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，利用周：是在疝囊高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，利用周圍健康的組織來修補腹壁的薄弱或缺損處，如用聯(lián)合圍健康的組織來修補腹壁的薄弱或缺損處，如用聯(lián)合肌健和腹股溝韌帶來修補腹股溝的薄弱或缺損處。肌健和腹股溝韌帶來修補腹股溝的薄弱或缺損處。治療與效果疝成形術(shù)：當疝環(huán)周圍組織薄弱或缺損嚴重，無當疝環(huán)周圍組織薄弱或缺損嚴重，無法進行修補時，可用自身的組

10、織（如腹直肌前鞘或法進行修補時，可用自身的組織（如腹直肌前鞘或游離的闊筋膜等）或高分子生物材料（如聚酯補片、游離的闊筋膜等）或高分子生物材料（如聚酯補片、聚丙烯補片、膨化聚四氟乙烯補片等人工補片）進聚丙烯補片、膨化聚四氟乙烯補片等人工補片）進行修補。行修補。經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù):具有創(chuàng)傷小、手術(shù)疤痕小、恢具有創(chuàng)傷小、手術(shù)疤痕小、恢復(fù)快等優(yōu)點。復(fù)快等優(yōu)點。治療與效果治療與效果平片無張力疝修補術(shù)平片無張力疝修補術(shù)（LichtensteinLichtenstein手術(shù)）手術(shù)）疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（RutkowRutkow手術(shù)）手術(shù)）巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)

11、（StoppaStoppa手術(shù)）手術(shù)） 無張力疝修補術(shù)對嵌頓性疝的患者，如嵌頓時間較短（在34小時以內(nèi)），疝內(nèi)容物無絞窄征象時，可試行手法復(fù)位，以后考慮手術(shù)治療；如手法復(fù)位失敗或已發(fā)生絞窄性疝者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。嵌頓性疝的治療心理-社會狀況 患者及其家屬對手術(shù)和預(yù)后擔憂，會產(chǎn)生緊張、焦慮的心里反應(yīng)，擔心術(shù)后影響生育、術(shù)后是否復(fù)發(fā)和再發(fā)等問題。嬰幼兒的腹股溝疝，其父母不了解發(fā)病原因和相關(guān)的治療知識，憂愁、緊張、焦慮的心理反應(yīng)更為明顯。常見護理診斷/問題知識缺乏03020104有嵌頓和絞窄的危險有術(shù)后復(fù)發(fā)的危險潛在并發(fā)癥護理目標 患者能說出預(yù)防腹內(nèi)壓增高及促進術(shù)后康復(fù)的相關(guān)專業(yè)知識，各種危險和并發(fā)

12、癥的危險降低或得到及時處理。非手術(shù)治療及術(shù)前準備u 1、一般護理 疝塊加大者減少活動，多臥床休息，活動時使用疝帶。u 2、消除腹內(nèi)壓增高的因素 術(shù)前2周戒煙，注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，多飲水、多吃蔬菜，保持大便通暢。u 3、注意觀察腹部情況 出現(xiàn)明顯腹痛，疝塊突然增大、發(fā)硬不能回納腹腔，要警惕嵌頓疝發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)生。u 4、心理護理 了解患者顧慮，使其安心配合治療。u 5、術(shù)前準備（1）術(shù)前備皮，便秘者，術(shù)前晚灌腸。排空膀胱，以防術(shù)中誤傷。（2）嵌頓及絞窄性疝患者急診手術(shù)。（3）對年老、腹壁肌肉薄弱者或切口疝、復(fù)發(fā)疝患者，術(shù)前訓練臥床排便、使用便器。術(shù)后護理 一般護理體位與活動 術(shù)后取平臥

13、位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減少腹壁張力。病情穩(wěn)定后取半臥位。一般于手術(shù)后35天可考慮離床活動。采用無張力修補術(shù)的病人可以早期離床活動。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人臥床時間延長至術(shù)后710日方可下床活動，以防止術(shù)后初期疝復(fù)發(fā)。臥床期間要加強對病人的日常生活和進食、排便的照顧，并注意翻身和適度的床上活動。 飲食術(shù)后612小時可進流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、普食 病情觀察 注意體溫和脈搏的變，。觀察傷口有無紅、腫、疼痛、陰囊部有無出血、血腫。 傷口護理 切口紅腫，適當包扎。 術(shù)后應(yīng)注意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如有咳嗽應(yīng)及時用藥治療，并囑病人在咳嗽時用手掌按壓切口，減少腹內(nèi)壓增高對切口愈

14、合的不利影響。保持大小便通暢，如有便秘應(yīng)及時處理 。 尿潴留的處理 尿潴留者可誘導(dǎo)排尿，肌注新斯的明，必要時上尿管。 并發(fā)癥預(yù)防及護理 術(shù)后丁字帶托起陰囊，應(yīng)用有效抗生素。健康指導(dǎo)病人出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動或提舉重物。平時生活要有規(guī)律，避免過度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時排便習慣。預(yù)防和及時治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應(yīng)及時治療，以防疝復(fù)發(fā)。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治第三節(jié)、其他腹外疝股 疝切口疝臍 疝概 念疝囊通過股環(huán)、疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為突出的疝，稱為股疝股疝 (f

15、emoral (femoral hernia)hernia)。股 疝臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。股可迅速發(fā)展為絞窄性。股疝手術(shù)采用疝手術(shù)采用mcvaymcvay修補法。修補法。概念切口疝切口疝 （incisional herniaincisional hernia）是）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。上比較常見，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、縫合技主要病因是腹壁切

16、口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。正中切口。切口疝治療治療原則是手術(shù)修補，手術(shù)要治療原則是手術(shù)修補，手術(shù)要點是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回點是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補。納疝內(nèi)容物、縫合修補。 對于較大的切口疝，可用人工對于較大的切口疝，可用人工高分子修補材料或自體筋膜組高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補?？椷M行修補。臍 疝概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilical herniaumbil

17、ical hernia）。病因：是臍環(huán)閉鎖不全或臍部是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內(nèi)壓瘢痕組織不夠堅強，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。為后天性疝，較為少見。臨床表現(xiàn)：多屬易復(fù)性，表現(xiàn)啼哭時臍疝脫出，安靜多屬易復(fù)性，表現(xiàn)啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失，疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。時腫塊消失，疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。治療：u 非手術(shù)治療：適于非手術(shù)治療：適于2 2歲之前的小兒，原則是在回納歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。u 手術(shù)治療：手術(shù)治療：2 2歲以上的幼兒，疝環(huán)直徑較大者。歲以上的幼兒，疝環(huán)直徑較大者。臍 疝 腹外疝是腹部疾病中最見的疾病之一。腹外疝是腹部疾病中最見的疾病之一。主要表現(xiàn)：病人站立、勞動、行走、咳嗽、嬰兒啼：病人站立、勞動、行走、咳嗽、嬰兒