燒傷患者的病理生理改變說(shuō)課材料

1、燒傷患者的病理生理改變定義及發(fā)病率由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷。一般認(rèn)為造成皮膚燒傷的溫度閾為45約為平時(shí)外科住院人數(shù)的3%左右，戰(zhàn)時(shí)會(huì)升高（隨著戰(zhàn)爭(zhēng)的不斷進(jìn)展不斷上升）致傷原因熱力：沸水、蒸汽、火焰、熾熱金屬化學(xué)：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、化學(xué)戰(zhàn)劑、磷、鈉等電、光、波：高、低壓電、激光、微波放射線：和平時(shí)期的X線、核泄漏，戰(zhàn)時(shí)的落下灰、射線燒傷深度判斷三度四分法三度四分法燒傷燒傷:指表皮的前四層損傷，基底層健存。 局部感覺(jué)過(guò)敏，有燒灼感。燒傷燒傷 淺淺燒傷燒傷:傷及真皮乳頭層，表皮全 層壞死。形成水皰。局部疼痛劇烈。 深深燒傷燒傷:傷及真皮網(wǎng)狀層；但其中 的附件及深部結(jié)構(gòu)仍健存。一般感覺(jué)遲鈍。 燒傷燒

2、傷:為皮膚全層燒傷，包括附件全部壞死。創(chuàng)面痛 覺(jué)完全喪失二、燒傷對(duì)全身的損害二、燒傷對(duì)全身的損害1 1對(duì)紅細(xì)胞的損害對(duì)紅細(xì)胞的損害 熱能可使血液中的紅細(xì)胞破裂發(fā)生嚴(yán)重溶血。熱能可使血液中的紅細(xì)胞破裂發(fā)生嚴(yán)重溶血。 溶血釋出的大量血紅蛋白，將在腎小管沉積，造成腎功能損害。溶血釋出的大量血紅蛋白，將在腎小管沉積，造成腎功能損害。2 2燒傷毒素的生成燒傷毒素的生成 燒傷毒素來(lái)自燒傷壞死組織、細(xì)菌感染和燒傷后代謝紊亂。燒傷毒素來(lái)自燒傷壞死組織、細(xì)菌感染和燒傷后代謝紊亂。3 3氧自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化自由基大量生成。氧自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化自由基大量生成。 嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，機(jī)體可在不同時(shí)期產(chǎn)生大量氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧

3、嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，機(jī)體可在不同時(shí)期產(chǎn)生大量氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化自由基?；杂苫?。 體內(nèi)大量自由基的生成，不僅損害細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，體內(nèi)大量自由基的生成，不僅損害細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，使蛋白質(zhì)變性，還使前列腺素生成減少，致小動(dòng)脈收縮、血小板聚使蛋白質(zhì)變性，還使前列腺素生成減少，致小動(dòng)脈收縮、血小板聚集及微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生集及微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生DICDIC。 4 4疼痛的影響疼痛的影響 特別是淺特別是淺。燒傷，局部疼痛十分劇烈，所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影燒傷，局部疼痛十分劇烈，所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影響多為交感興奮響多為交感興奮, ,血中皮質(zhì)醇，醛固酮，抗利尿激素，兒茶酚胺均增血中皮質(zhì)醇，醛固酮，抗利尿激

4、素，兒茶酚胺均增高。高。 5 5能量代謝改變能量代謝改變 能量代謝可增高能量代謝可增高50%100%50%100%，主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重，主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開(kāi)放創(chuàng)面的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。程度及開(kāi)放創(chuàng)面的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 6 6體液改變體液改變 淺淺燒傷，乳頭層血管壁通透性升高燒傷，乳頭層血管壁通透性升高 ，大量血漿滲出到體外，同時(shí)大量富含，大量血漿滲出到體外，同時(shí)大量富含蛋白的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙，形成蛋白的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙，形成 “ “第三間隙液第三間隙液”，。燒傷，水分喪失量要比正燒傷，水分喪失量要比正常多常多1313倍以上。倍以上。 淺淺。燒傷燒傷等滲性脫水（細(xì)胞外液

5、）等滲性脫水（細(xì)胞外液） HCT1%HCT1%細(xì)胞外液細(xì)胞外液 血管內(nèi)液血管內(nèi)液100ml100ml 欠缺欠缺500ml 500ml 間質(zhì)液間質(zhì)液400ml 400ml 。燒傷燒傷高滲透性脫水（細(xì)胞內(nèi)液）高滲透性脫水（細(xì)胞內(nèi)液） 血血NaNa+ +3mmol/L 3mmol/L 間質(zhì)液間質(zhì)液 300ml300ml 缺水缺水1L 1L 血管內(nèi)液血管內(nèi)液 100ml100ml 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液600ml 600ml 7 7酸堿平衡改變酸堿平衡改變 嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)常見(jiàn)代酸，其次是呼酸。嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)常見(jiàn)代酸，其次是呼酸。 發(fā)生代酸的原因有：發(fā)生代酸的原因有： (1) (1) 能量消耗增多：釋放大量能量消耗增

6、多：釋放大量H+H+ (2) (2) 組織低灌流：糖的無(wú)氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代謝組織低灌流：糖的無(wú)氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代謝增強(qiáng)形成過(guò)多酮體。增強(qiáng)形成過(guò)多酮體。 (3) (3) 腎功能障礙：燒傷后早期，由于組織低灌流，以及腎小管腎功能障礙：燒傷后早期，由于組織低灌流，以及腎小管被大量血紅蛋白沉積堵塞，使尿量明顯減少，導(dǎo)致腎排泄功能障礙，被大量血紅蛋白沉積堵塞，使尿量明顯減少，導(dǎo)致腎排泄功能障礙，不僅不僅H H+ +不能排出，消耗的不能排出，消耗的HCOHCO3 3- -也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。 (4) (4) 緩沖堿耗竭緩沖堿耗竭 (5) (5)

7、大量輸液的影響大量輸液的影響 燒傷后發(fā)生呼酸，與呼吸道燒傷，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘燒傷后發(fā)生呼酸，與呼吸道燒傷，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘迫綜合征（迫綜合征（ARDSARDS）等有關(guān)。）等有關(guān)。8免疫系統(tǒng)變化 中性粒細(xì)胞 燒傷吞噬殺菌功能受損 免疫活性 巨噬細(xì)胞 細(xì)胞 淋巴細(xì)胞數(shù)量T 免疫 紅細(xì)胞：C3受體花環(huán)形成率明顯低于正常 系統(tǒng) 補(bǔ)體系統(tǒng)：水平 體液介質(zhì) 纖維結(jié)合蛋白：含量與生物活性 分子 急性期蛋白： 免疫球蛋白：IgA、IgG 上述變化表明，燒傷使免疫功能嚴(yán)重受損，使機(jī)體防御能力降低。9 9心血管改變：燒傷后可發(fā)生急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細(xì)血管病變。心血管改變：燒傷后可發(fā)生

8、急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細(xì)血管病變。 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 靜脈回心血量減少靜脈回心血量減少 燒傷燒傷冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量減少冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量減少 誘發(fā)心衰誘發(fā)心衰 心肌抑制因子產(chǎn)生心肌抑制因子產(chǎn)生 嚴(yán)重肺部感染嚴(yán)重肺部感染 敗血癥敗血癥 燒傷后常見(jiàn)心律失常有竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停博，期前收縮及陣速。燒傷后常見(jiàn)心律失常有竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停博，期前收縮及陣速。原因：原因： 疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)；疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)； 嚴(yán)重感染與敗血癥；嚴(yán)重感染與敗血癥； 嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變； 水與電解質(zhì)失衡；水與電解質(zhì)失衡； 并發(fā)心肌炎等。并發(fā)心肌炎等。 心絞痛與循環(huán)容

9、量減少、心排出量減少、血液濃縮和低血壓有關(guān)。心絞痛與循環(huán)容量減少、心排出量減少、血液濃縮和低血壓有關(guān)。 燒傷后的微循環(huán)改變與多種免疫細(xì)胞及體液因子變化有關(guān)，主要改變是血管壁通燒傷后的微循環(huán)改變與多種免疫細(xì)胞及體液因子變化有關(guān)，主要改變是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。1010呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不張，肺炎等。呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不張，肺炎等。1111腎改變：嚴(yán)重?zé)齻螅梢蜓萘繙p少，腎毒性物質(zhì)生成，腎改變：嚴(yán)重?zé)齻?，可因血容量減少，腎毒性物質(zhì)生成，DICDIC及嚴(yán)重感染等造及嚴(yán)重感染等造

10、成急性腎衰。成急性腎衰。 謝謝！三、燒傷面積與燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)三、燒傷面積與燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)1 1燒傷面積的估計(jì)，手掌法以傷者本人的一個(gè)手掌占體表面積的燒傷面積的估計(jì)，手掌法以傷者本人的一個(gè)手掌占體表面積的1%1%估計(jì)。估計(jì)。新九分法將人體各部位定為若干個(gè)新九分法將人體各部位定為若干個(gè)9%9%。2 2燒傷嚴(yán)重程度估計(jì)，分為四級(jí)燒傷嚴(yán)重程度估計(jì)，分為四級(jí) (1)(1)輕度燒傷：輕度燒傷：。燒傷面積在燒傷面積在9%9%以下。以下。 (2)(2)中度燒傷：中度燒傷：。燒傷面積為燒傷面積為10%29%10%29%；或；或。燒傷面積不足燒傷面積不足10%10%。 (3)(3)重度燒傷：重度燒傷：。燒傷面積燒傷面積30%49%30%49%；或；或。燒傷面積燒傷面積1019%1019%，或，或。、。