第九章眼表疾病

1、 第九章第九章 眼表疾病眼表疾病 （ocular surface diseases）第一節(jié)第一節(jié)概概述述 眼表(ocular surface)是角膜上皮、結(jié)膜上皮、副淚腺、眼瞼、主淚腺及它們之間的神經(jīng)連接組成的淚腺功能單位，共同參與淚液分泌和淚膜形成的調(diào)控，維持眼表極其下基質(zhì)微環(huán)境的健康。 然而，清晰的視覺功能獲得不僅要有健康的眼表上皮，還要求眼表表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。淚膜還是角膜、結(jié)膜營養(yǎng)和供氧的重要來源。 概概 念念 廣義的眼表不僅包括角膜上皮和結(jié)膜上皮，還包括參與維持眼球表面健康的防護體系中所有的外眼附屬器，包括眼瞼、淚器及淚道。臨床上炎癥、外傷及免疫等因素導致角膜、結(jié)膜上皮表型改

2、變，出現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化都會損害患者的視功能。v主動性（保護性）閉瞼：保護結(jié)膜、角膜主動性（保護性）閉瞼：保護結(jié)膜、角膜v是形成穩(wěn)定淚膜的重要條件之一，正常人一般每5s10s發(fā)生一次。視神經(jīng)視神經(jīng)/聽神經(jīng)（傳入?。┞犐窠?jīng)（傳入?。┟嫔窠?jīng)（傳出?。┟嫔窠?jīng)（傳出?。?022-4-305非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜 510s 1次次 三叉神經(jīng)的眼支（傳入?。┤嫔窠?jīng)的眼支（傳入?。┟嫔窠?jīng)（傳出?。┟嫔窠?jīng)（傳出?。?眼瞼的保護性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必眼瞼的保護性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必須先行眼瞼重建。須先行眼

3、瞼重建。1、淚液一般性狀、淚液一般性狀v 淚液為弱堿性透明液體淚液為弱堿性透明液體v 水占水占98.2v 除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白疫球蛋白A(IgA)，補體系統(tǒng)，補體系統(tǒng)，溶素和乳鐵蛋白溶素和乳鐵蛋白v 正常情況下為正常情況下為等滲性等滲性2022-4-3072. 2. 淚膜的組成：淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分淚膜由外向內(nèi)分3層層 脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)促使瞼板腺釋放脂質(zhì)，可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙會引起淚膜不穩(wěn)定?？蓽p少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙會引起淚膜不穩(wěn)定。

4、水液層：由主、副淚腺分泌水液層：由主、副淚腺分泌, ,含鹽類和蛋白質(zhì)，角、結(jié)膜含鹽類和蛋白質(zhì)，角、結(jié)膜和鼻腔粘膜受外界刺激會引起淚腺反射性分泌。和鼻腔粘膜受外界刺激會引起淚腺反射性分泌。2. 2. 淚膜的組成：淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分淚膜由外向內(nèi)分3層層v粘蛋白層：含多糖蛋白，結(jié)膜杯狀細胞分粘蛋白層：含多糖蛋白，結(jié)膜杯狀細胞分泌泌, ,研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮至少可分研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮至少可分泌泌3 3種蛋白，降低表面張力均勻涂布于眼表，種蛋白，降低表面張力均勻涂布于眼表，維持眼表濕潤。維持眼表濕潤。3.3.淚膜功能：淚膜功能： v 濕潤及保護角膜和結(jié)膜上皮；濕潤及保護角膜和結(jié)膜上

5、皮；v 填補上皮間的不規(guī)則界面，保證填補上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜角膜 的的光滑；光滑；v 通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作用用抑制微生物抑制微生物生長；生長； v 為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。v 含有大量的蛋白和細胞因子，含有大量的蛋白和細胞因子， 調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細胞功能。調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細胞功能。2022-4-30122022-4-3013干細胞干細胞存在于所有自行更新的組存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長、具有強大細胞分織中。是一些壽命長、具有強大細胞分裂潛力的細胞，自行繁衍引起細胞和組裂潛力的細胞，自行繁衍引起細

6、胞和組織的更新?？椀母隆?022-4-3015二、眼表功能單位的完整對維持眼表穩(wěn)定的作用二、眼表功能單位的完整對維持眼表穩(wěn)定的作用 眼表是一個“整體”概念，參與維持眼表正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細胞的更新和淚膜的代謝。調(diào)節(jié)淚腺、瞼板腺和眼表細胞產(chǎn)生各種細胞因子；淚液濕潤和保護角膜和結(jié)膜上皮。當調(diào)節(jié)過程的任何環(huán)節(jié)遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)癥狀和體征。 第二節(jié)第二節(jié) 眼表疾病眼表疾病 納爾遜（Nelson） 1980年提出眼表疾病（ocular surface disease，OSD）的概念，泛指損害角、結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。炎癥、外

7、傷、免疫等各種損傷因素均可導致角膜上皮結(jié)膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化，損害患者視功能。v臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細胞功能障礙，這是眼表疾表現(xiàn)為角膜緣干細胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。病致盲的主要原因。v先天性：先天性無虹膜先天性：先天性無虹膜最常見最常見2022-4-3018后天性：后天性： 眼表面外傷（化學傷、熱燒傷、輻射傷）眼表面外傷（化學傷、熱燒傷、輻射傷） 慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等）慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等） 免疫性炎癥（免疫性炎癥（ Stevens-Johnson綜合征、類天皰綜合征

8、、類天皰瘡瘡 、類風濕性關節(jié)炎等）、類風濕性關節(jié)炎等） 醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物）醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物） 角膜接觸鏡角膜接觸鏡 眼表腫瘤（鱗狀細胞癌）眼表腫瘤（鱗狀細胞癌）堿燒傷角膜炎Stevens-Johnson綜合征佩戴角膜接觸鏡后的角膜沉積物眼瞼鱗狀細胞癌v1、眼表鱗狀上皮化生、眼表鱗狀上皮化生v 表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細胞的喪失。的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細胞的喪失。v 病因明確，包括化學傷、病因明確，包括化學傷、Stevens-Johnson綜合癥、綜合癥、眼類天皰瘡等眼類天皰瘡等v

9、主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯狀細胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。狀細胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。2022-4-3025v2、角膜上皮結(jié)膜化、角膜上皮結(jié)膜化v 表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細胞。膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細胞。v 臨床上分臨床上分2種：種：病因明確，損傷造成的角膜緣干細胞病因明確，損傷造成的角膜緣干細胞缺乏；病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導致的缺乏；病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導致的角膜緣干細胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角角膜緣干細胞缺

10、乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。膜炎、翼狀胬肉等。2022-4-3026v角膜上皮結(jié)膜化角膜上皮結(jié)膜化v角膜表面或深層新生血管角膜表面或深層新生血管v角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍v眼表面干燥眼表面干燥v假性翼狀胬肉形成假性翼狀胬肉形成v常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等2022-4-3027四、眼表疾病的治療原則四、眼表疾病的治療原則v1 1 提供上皮生長所需的、相對健康的基質(zhì)和提供上皮生長所需的、相對健康的基質(zhì)和 基底膜及有活力的上皮干細胞來源基底膜及有活力的上皮干細胞來源v 2 2 應用藥物減輕炎癥

11、和抑制排斥反應應用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應v 3 3 改善干眼癥狀改善干眼癥狀2022-4-3028通過對角膜緣緣干細胞的認識，目前根據(jù)手術(shù)目的可將眼表重建手術(shù)分為：結(jié)膜眼表重建、角膜眼表重建、淚膜重建和眼瞼重建4大類。2022-4-3030干眼干眼(dryeye)概念概念v角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動力學的異常導致的淚膜穩(wěn)定的淚液質(zhì)和量或動力學的異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。變特征的多種疾病的總稱。2022-4-3031v病因與分類

12、：病因與分類：1995年美國干眼研究小組年美國干眼研究小組2007年國際干眼病研究會年國際干眼病研究會v 淚液生成不足型淚液生成不足型水樣液缺乏性干眼癥（水樣液缺乏性干眼癥（ATD）v Sjgren綜合征所致干眼癥（綜合征所致干眼癥（SS-ATD)v 不伴不伴sjgren綜合征的干眼癥（非綜合征的干眼癥（非SS-ATD）蒸發(fā)過強型干眼癥蒸發(fā)過強型干眼癥（MGD）v 瞼板功能障礙瞼板功能障礙v 暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥2022-4-3032v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v癥狀：癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、難以名狀眼紅、視

13、物模糊、視力波動、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等2022-4-3033v 臨床檢查臨床檢查v1. 1. 淚液分泌實驗淚液分泌實驗( (Schirmer test)Schirmer test)v2. 2. 淚膜破裂時間淚膜破裂時間v ( (break-up time,BUT)break-up time,BUT)v3. 3. 角膜熒光素染色角膜熒光素染色v4. 4. 角、結(jié)膜虎紅染色角、結(jié)膜虎紅染色2022-4-3034v1.淚液分泌實驗淚液分泌實驗(Schirmertest)v用用5mm35mm濾紙條，一端濾紙條，一端5mm處折處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下

14、眼瞼內(nèi)或疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中外中1/3處。測定處。測定5min時，淚液濕潤的長時，淚液濕潤的長度，度，10mm/5min為低分泌為低分泌，5mm為為干眼癥。干眼癥。2022-4-3035淚液分泌試驗v2.淚膜破裂時間淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)v目的：目的：檢查粘檢查粘Pr分泌是否異常，正常為分泌是否異常，正常為1045秒，秒，312312moms/Lmoms/L可診可診v 斷干眼癥斷干眼癥v2. 2. 淚液乳鐵淚液乳鐵蛋白蛋白含量測定含量測定 v干眼癥時乳鐵蛋白干眼癥時乳鐵蛋白PrPr含量降低，含量降低，6969歲以歲以前前1.041.04mg/mlmg

15、/ml，7070歲以上歲以上0.850.85mg/mlmg/ml，可診斷干眼癥可診斷干眼癥2022-4-3043v3. 3. 淚液溶菌酸含量測定淚液溶菌酸含量測定v 干眼癥時含量下降，沒有特異性干眼癥時含量下降，沒有特異性v4. 4. 淚液羊齒狀物試驗淚液羊齒狀物試驗( (TFT)TFT)v 糖糖PrPr缺乏性干眼癥，不能形成良缺乏性干眼癥，不能形成良好的好的羊齒狀物羊齒狀物2022-4-3044v5.5.淚液清除率檢查淚液清除率檢查( (TCR)TCR)v 了解淚液清除有無延遲了解淚液清除有無延遲v6.6.活檢及印跡細胞學檢查活檢及印跡細胞學檢查v 杯狀細胞密度降低，核杯狀細胞密度降低，核/

16、 /漿比漿比v 上皮細胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化上皮細胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化2022-4-3045v診斷診斷v1.1.干眼癥的癥狀干眼癥的癥狀v2. 2. 淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢 查證據(jù)查證據(jù)v3. 3. 眼表面上皮細胞的損害眼表面上皮細胞的損害v4. 4. 淚液的滲透壓增高淚液的滲透壓增高2022-4-3046v治療治療v1.1.水樣液缺乏性干眼癥水樣液缺乏性干眼癥v2.2.蒸發(fā)過強型蒸發(fā)過強型2022-4-3047v1.水樣液缺乏性干眼癥水樣液缺乏性干眼癥v消除誘因，治療原發(fā)病消除誘因，治療原發(fā)病補充淚液：人工淚液補充淚液：人工淚液玻璃酸鈉、玻

17、璃酸鈉、1%甲基纖維素等甲基纖維素等2022-4-3048v減少淚液流失減少淚液流失v減少蒸發(fā)減少蒸發(fā)v戴硅膠眼罩戴硅膠眼罩濕房鏡濕房鏡潛水鏡潛水鏡v親水性角膜接觸鏡親水性角膜接觸鏡眼瞼縫合眼瞼縫合v2022-4-3049 減少淚液流失減少淚液流失 淚點封閉淚點封閉 a. 暫時性：淚點栓子或硅膠塞暫時性：淚點栓子或硅膠塞 b. 永久性：淚點封閉術(shù)永久性：淚點封閉術(shù) （燒灼、（燒灼、 手術(shù)切除手術(shù)切除v 促進淚液分泌促進淚液分泌v 用于淚腺組織尚有部分功能者用于淚腺組織尚有部分功能者v 新斯的明新斯的明1515mg tidmg tidv 手術(shù)治療手術(shù)治療v 淚膜重建（自體游離頜下腺移植）淚膜重建

18、（自體游離頜下腺移植）v 瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等v sjsjgrengrens s 綜合征所致干眼癥綜合征所致干眼癥v 用用0.1%0.1%環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A(CsA)A(CsA)2022-4-3051v2. 2. 蒸發(fā)過濾型：瞼板腺功能障礙蒸發(fā)過濾型：瞼板腺功能障礙v 清洗眼瞼清洗眼瞼 先熱敷先熱敷510510分，順瞼板腺方向按摩、分，順瞼板腺方向按摩、 擠壓，然后擦洗瞼緣，清除睫毛根部油擠壓，然后擦洗瞼緣，清除睫毛根部油 性泌物、菌落性泌物、菌落v 抗生素：四環(huán)素等抗生素：四環(huán)素等v 局部藥物治療局部藥物治療 抗生素、激素類及人工淚液抗生素、激素類及人工淚液2022-4-3052概念概念視頻終端綜合征（視頻終端綜合征（VDT） ：是指由于長時間在視頻終端前操作或從事計算機相關工作引起的一組無特征的癥狀，包括神經(jīng)衰弱綜合征（頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、失眠或惡夢，記憶力減退，脫發(fā)等）、肩頸腕綜合征（麻木、感覺異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適）、眼部癥狀（視疲勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部