ICU常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

1、主要內(nèi)容1.概述2.常規(guī)監(jiān)護(hù)3.基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)4.器官功能監(jiān)護(hù)5.常見疾病及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一、概述危重癥監(jiān)護(hù) 通過各種手段和方法對(duì)病情危重者的連續(xù)病情監(jiān)測(cè)、治療和加強(qiáng)護(hù)理。監(jiān)護(hù)實(shí)際主是獲得和應(yīng)用信息的過程。目的：及時(shí)評(píng)估病情; ; 指導(dǎo)治療。危重癥 指病情嚴(yán)重、多變且有威脅生命的危急病況，多伴有一個(gè)或多個(gè)器官臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)則有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能。二、 常規(guī)監(jiān)護(hù) 1 1、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、對(duì)光反射、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、對(duì)光反射 2 2、血壓、脈搏、心電圖、血壓、脈搏、心電圖 3 3、呼吸狀態(tài)、氧療等、呼吸狀態(tài)、氧療等 4 4、血糖、電解質(zhì)結(jié)果，靜脈通路輸入液體、滴速、治療藥物、血糖、電解質(zhì)結(jié)

2、果，靜脈通路輸入液體、滴速、治療藥物 5 5、各種引流管、量、顏色單位時(shí)間內(nèi)的變化、各種引流管、量、顏色單位時(shí)間內(nèi)的變化 6 6、體溫、藥物過敏、體溫、藥物過敏 7 7、清醒病人，了解飲食、生活習(xí)慣、心理需求，以便對(duì)病人實(shí)施相應(yīng)護(hù)理、清醒病人，了解飲食、生活習(xí)慣、心理需求，以便對(duì)病人實(shí)施相應(yīng)護(hù)理 三、 基礎(chǔ)監(jiān)護(hù) 1 1、安置心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)、安置心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)ECGECG 2 2、給予吸氧或放置人工氣道、呼吸機(jī)給氧等；、給予吸氧或放置人工氣道、呼吸機(jī)給氧等； 3 3、開放、開放1 12 2條靜脈通路；條靜脈通路； 4 4、留置尿管，記錄每小時(shí)尿量；、留置尿管，記錄每小時(shí)尿量； 5 5、安

3、置好各種引流管和其他?？铺厥庵委熝b置、安置好各種引流管和其他?？铺厥庵委熝b置 6 6、向病人（家屬）介紹主管護(hù)士和醫(yī)生，介紹探視時(shí)間和聯(lián)系方法、向病人（家屬）介紹主管護(hù)士和醫(yī)生，介紹探視時(shí)間和聯(lián)系方法 7 7、根據(jù)病情準(zhǔn)備所需的各種記錄單及物品、根據(jù)病情準(zhǔn)備所需的各種記錄單及物品四、 器官功能監(jiān)護(hù) 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)其他系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度 無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù) 可以選擇單導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化 顯示心率、節(jié)律，可以分析心律失常和ST段改變無創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 乳酸 混合

4、靜脈血氧飽和度 中心靜脈置管中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系 表 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓提示意義提示意義降低降低 有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常 容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低 嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞正常降低 心功能不全或血容量不足 可予補(bǔ)液試驗(yàn)CVPCVP正常值：正常值：6-12cmHg6-12cmHg乳酸混合靜脈血氧飽和度有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)正常動(dòng)脈壓波形包括：收縮壓、舒張壓、脈壓和平均壓。常用位置：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。2、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)影像學(xué)表現(xiàn)呼吸基本參數(shù)血?dú)夥治龇喂δ軝z測(cè)臨床癥狀體征呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)呼吸基本參數(shù)呼吸基本參數(shù)11

5、.呼吸頻率與深度 2.血?dú)獗O(jiān)測(cè) 3.胸肺順應(yīng)性 24.氣道阻力監(jiān)測(cè) 5.彌散功能監(jiān)測(cè) 6.通氣血流比值監(jiān)測(cè) 37.呼氣末二氧化碳 分壓 8.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 9.呼吸波形監(jiān)測(cè)10.呼吸功監(jiān)測(cè) 項(xiàng)目項(xiàng)目正常值正常值臨床意義臨床意義pH7.357.45pH7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）pH7.45：失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70PaCO23545mmHg判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡PaO290100mmHg輕度缺氧：6090mm

6、Hg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHgSaO296%100與PaO2高低、Hb與氧的親合力有關(guān)與Hb的多少無關(guān)AB（253）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無酸堿失衡SB（253）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下ABSB，ABSB呼吸因素肺功能監(jiān)測(cè)潮氣量肺活量每分通氣量每分肺泡通氣量功能殘氣量通氣/血流比值氧合指數(shù)3、腎功能監(jiān)測(cè)腎功能腎功能監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)4.生化：尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白、尿糖尿量與尿液血腎功1.血尿素 2.

7、血肌酐 4、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)肝血清膽紅素血清白蛋白凝血酶原時(shí)間谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶胃腸道 有無惡心、嘔吐、嘔吐量 大便的性狀和量 有無黃疸和出血傾向 腹部癥狀和體征 有無肝脾腫大和腹水 腸鳴音的變化情況 胃粘膜pH值腦功能監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、對(duì)光反應(yīng)及眼球活動(dòng)情況監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓腦電圖監(jiān)測(cè)凝血功能的監(jiān)護(hù)血小板纖維蛋白原(FIB)凝血酶原時(shí)間(PT)部分凝血酶原時(shí)間(APTT)血漿凝血酶時(shí)間(TT)五、常見疾病及監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 1、昏迷昏迷 2 2、休克、休克 3 3、腦疝、腦疝 4 4、( (血血) )氣胸氣胸 5 5、腹部外傷性多臟器損傷、腹部外傷性多臟器損傷 6 6、癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài) 7

8、7、上消化道大出血、上消化道大出血 8 8、呼吸衰竭、呼吸衰竭 9 9、心力衰竭、心力衰竭 1010、急性腎衰竭、急性腎衰竭五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 昏迷 嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。 評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。 觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。 注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 休克 嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等

9、表現(xiàn)。 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。 密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否30 mlh；同時(shí)注意尿比重的變化， 注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 腦疝 密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過70

10、0cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。 意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。 瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。 生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（血）氣胸 觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。 觀察胸腔閉式引流液的

11、性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。 觀察患者、BP、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。 注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。 觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 腹部外傷性多臟器損傷 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。 觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。 觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。 觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 癲癇持續(xù)狀態(tài) 密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 監(jiān)測(cè)藥物反

12、應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。 觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 上消化道大出血 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。 評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。 定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和尿量、尿比重。 評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量： 大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。 出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。 胃內(nèi)出血量達(dá)250ml300ml，可引起嘔血。 柏油便提示出血量為500ml1000m。 注意觀察腹部體征。 觀察有

13、無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。 觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 呼吸衰竭 觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。 觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 心力衰竭 嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。 觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。 觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。

14、觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 急性腎衰竭 觀察患者尿量情況。 觀察患者水腫情況、血壓變化情況。 觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。 觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 小結(jié)監(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)是 為了為了 了解了解了解是了解是 為了為了 治療治療治療是治療是 為了為了 挽救挽救生命生命心電監(jiān)護(hù) 可以選擇單導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化 顯示心率、節(jié)律，可以分析心律失常和ST段改變脈搏血氧飽和度有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 乳酸 混合靜脈血氧飽和度 2、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)影像學(xué)表現(xiàn)呼吸基本參數(shù)血?dú)夥治龇喂δ軝z測(cè)臨床癥狀體征五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 呼吸衰竭 觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 注意觀察有無肺