空腔科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求

1、空腔科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求一）病史病案記錄一般要求，已詳見(jiàn)一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：1. 兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。2口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。3. 家族史 詢(xún)問(wèn)患者直系親屬中是否有人患過(guò)癌、糖尿病、 結(jié)核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應(yīng)詳述專(zhuān)科檢查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：1牙齒（1）牙齒部位的記錄符號(hào)以十字形線(xiàn)條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表， 分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù) 字代表。2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無(wú)畸 形，有無(wú)缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無(wú)擁擠、稀疏、

2、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。(3)松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過(guò)1mm者為1°,松坳度相當(dāng)于 12mm者為n°,松動(dòng)度大于2mm者為川。，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為IV°O(4) 牙體缺損及病變 記錄病變名稱(chēng)、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變 部位及性質(zhì)。(5) 修復(fù)情況 有無(wú)充填物、人造冠、固定橋及托牙等， 注意其密合度，有無(wú)繼發(fā)性病變。(6) 咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、對(duì)刃、開(kāi) 及低間隙等。(7 )缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。2.牙齦(1) 形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無(wú)炎癥、潰爛

3、、腫脹、壞死、增生、萎縮、痿管，色澤是否正常，是否易出血。(2 )盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲 袋內(nèi)有無(wú)分泌物。（3）牙石分為齦上及齦下兩類(lèi)，注意其部位及程度，齦上 牙石可分為少量（+），中等量（+），大量（+）（牙石多 或面亦附有者）。3. 唇及粘膜 注意有無(wú)色澤、形態(tài)異常，有無(wú)皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等， 記錄其部位、大小及范圍。4. 舌 注意舌體大小、顏色，有無(wú)硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡， 是否松軟、腫脹，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無(wú)裂紋、 角化，乳頭有無(wú)異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功

4、能有無(wú)障礙，舌系 帶是否過(guò)短。5腭 注意有無(wú)痿管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸 形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙。6涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外痿等。7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等8.面部觀察表情、外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形、缺損、腫脹、瘢痕、痿管、 顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明）。9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú) 畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開(kāi)口情況。 10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)壓痛、彈響，并 以?xún)蓚?cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣

5、 相距的厘米數(shù)表明。三）檢驗(yàn)除一般常規(guī)檢驗(yàn)規(guī)定者外， 尚應(yīng)注意下列事項(xiàng)：1.住院患者（1）肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時(shí)，應(yīng)留痰 檢查結(jié)核菌。心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時(shí)作 心向量圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。（2 ）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前（3）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤 等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前 均須作肝、腎功能檢查。4）凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應(yīng)血沉及堿性磷 酸酶。（5）外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長(zhǎng)時(shí)間出血史的 患者，除作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查外，尚應(yīng)測(cè)定凝血 酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等。（6）

6、 口腔惡性腫瘤在化學(xué)治療或放射治療期內(nèi)，每周至少 作白細(xì)胞計(jì)數(shù)12次及胸透1次。2. 門(mén)診患者（1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測(cè)體溫、脈搏，并 作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)。（2）門(mén)診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過(guò)去史及全身情況，測(cè)定 出血、血凝時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測(cè)體溫、 脈搏、血壓等。3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。（4） 口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作 活檢或涂片檢查。（四）X線(xiàn)及其他檢查口腔頜面部 X線(xiàn)檢查，對(duì)口腔頜面部疾病的診斷有重要作 用。 口內(nèi)X線(xiàn)攝片及透視(1)牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)片(約3X 4cm),兒童則

7、采用兒童片(約2X 3cm), 病變范圍較大時(shí)，可采用咬合片(6X 8cm)。(2)攝片時(shí)，應(yīng)注意X線(xiàn)中心射線(xiàn)的投射角度， 務(wù)使所攝牙齒的大小、 長(zhǎng) 度適合，牙體及牙根周?chē)墓琴|(zhì)，均清晰可辨。2口外X線(xiàn)攝片(1) 頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異 物定位，均須用口外 X線(xiàn)攝片。(2) 口外X線(xiàn)攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查目的不同， 選擇不同的攝片方法。(3) 必要時(shí)可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨 及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周?chē)?組織的相互關(guān)系。3. X線(xiàn)造影 慢性涎腺炎癥、涎痿、結(jié)石(應(yīng)先作平片檢查) 及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行

8、涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影4. CT及MRI檢查 對(duì)于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、 異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價(jià)-口腔科病歷舉例病例一入院記錄王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機(jī) 器廠車(chē)工，因右下頜部無(wú)痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本人口述。1991年4月經(jīng)他人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無(wú)紅腫及發(fā)熱 史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，往上海市xx醫(yī)院就診，經(jīng)X線(xiàn)攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療。10月19日來(lái)我科門(mén)診，擬診為右下頜造釉細(xì)胞瘤，待床至今入院。平素身體健康，否認(rèn)曾患

9、急慢性傳染病史和藥物過(guò)敏史。平 時(shí)不太注意口腔衛(wèi)生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側(cè)葉狀乳頭經(jīng)常發(fā)炎，迄今未愈。出生于上海， 7歲上學(xué)，未 到過(guò)外省市，無(wú)煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲， 3年來(lái)經(jīng)常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認(rèn)家族 中有癌、糖尿病、結(jié)核病史。體格檢查 體溫37 C,脈搏72/min，呼吸18/min，血壓 16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體 位，表情焦慮，神志言語(yǔ)清晰，檢查合作。膚色紅潤(rùn)，有光 澤，無(wú)黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異 常，毛發(fā)濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)存在。 外耳道無(wú)膿性分泌物

10、，乳突無(wú)壓痛，鼻腔無(wú)阻塞，鼻竇無(wú)壓 痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇灰?jiàn)專(zhuān)科情況。頸軟， 活動(dòng)不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼 吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟平坦，無(wú)壓痛。肝、脾未觸及。外陰及肛門(mén)未見(jiàn)異常。肋脊角無(wú)叩擊痛。兩 足趾間皮膚有鱗屑及輕度糜爛，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、 跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰性?？谇活M面外科情況右下頜體及角部骨質(zhì)膨隆，右頜面部較左側(cè)稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質(zhì)硬，無(wú)壓痛及乒乓球 樣感。腫塊前緣到 3|，后界達(dá)升支，下頜骨緣隆起?？趦?nèi)所 見(jiàn)，腫塊頰側(cè)高于 876咬合平面，舌

11、側(cè)牙槽部也出現(xiàn)隆起， 8765|松動(dòng)度。in°o牙無(wú)移位及叩擊痛。下唇無(wú)麻木感。 口腔粘膜色澤及形態(tài)無(wú)異常。 齦上結(jié)石中等量+ o舌質(zhì)稍淡， 舌苔薄黃，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能均無(wú)障礙。硬、軟腭無(wú)異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導(dǎo)管口分泌正常。 雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)均未觸及。咬合關(guān)系正常，張口、閉 口運(yùn)動(dòng)不受限制，下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響。檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無(wú)特殊。胸透陰性， 心電圖檢查正常。頜骨X線(xiàn)片顯示右側(cè)下頜骨體及升支有2.5 x 6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區(qū)。邊緣向外膨 脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。

12、根據(jù)下頜骨質(zhì)破壞陰影。 診斷應(yīng)首先考慮為造釉細(xì)胞瘤。最后診斷(1991-12-7) 初步診斷1下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè)1造釉細(xì)胞瘤？下頜體右側(cè) 3.缺牙3.缺牙 4.足癬，雙側(cè) 4.足癬，雙側(cè)入院病歷姓名王成偉工作單位職別 上海大都機(jī)器廠車(chē)工性別 男住址上海市成都北路 998號(hào)年齡25歲入院日期1991 -11 -25 婚否 未 病史采取日期 1991 -11-25 籍貫 上 海市 病史記錄日期 1991-11-25民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 右下頜無(wú)痛性腫大 8月余 現(xiàn)病史 1991年4月他 人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下頜部腫大。此后逐漸增大，無(wú)痛， 無(wú)紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任

13、何治療。至同年8月因面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱(chēng)，曾在上海某醫(yī)院診治，X線(xiàn)攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術(shù)治療。10月 19日來(lái)我科門(mén)診。查見(jiàn)右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬，無(wú)壓痛，膚色正常。結(jié) 合外院攝片所見(jiàn)，擬診為“右下頜骨體部造釉細(xì)胞瘤”，待床入院。過(guò)去史平素身體健壯，3歲時(shí)曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時(shí)曾患“菌痢”便膿血，服黃連素1周即愈。無(wú)其他急性傳染病史。無(wú)皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百 白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑 系統(tǒng)回顧五官器：眼無(wú)畏光、流淚、眼痛、眼紅史。鼻無(wú)阻塞。無(wú)分泌物過(guò)多，無(wú)鼻出血及鼻干燥病史。 耳無(wú)流膿及腫

14、痛史。 幼年曾有口角皸裂史。12歲時(shí)6因患齲病拔除。自20歲迄 今，兩側(cè)舌根部有異物感及灼痛感。經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌 乳頭充血。呼吸系：平時(shí)無(wú)咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史循環(huán) 系：無(wú)心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。血液系：無(wú)反復(fù)皮下出血或粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò) 亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：除12歲有拔牙史外，無(wú)其他外傷及手 術(shù)史。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)中素史、無(wú)普魯卡因及其他藥物過(guò)敏史個(gè)人史 出

15、生于上海，7歲上學(xué)，未到過(guò)外省時(shí)期營(yíng)養(yǎng)較差。平時(shí)不甚注意口腔衛(wèi)生。時(shí)有牙痛，3年前拔除，無(wú)煙酒嗜好。家族史 父母健在，父50歲，身體一般健康。母 48歲，平 時(shí)有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否認(rèn)家族中有癌、 糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。體格檢查一般狀況體溫37 C,脈搏72/min，呼吸18/min ,血壓 16/10kPa (120/80mmHg ),身高 170cm，體重 70kg。發(fā) 育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。自動(dòng)體位。表情焦慮，神志及語(yǔ)言清晰， 檢查合作。皮膚色澤及彈性正常，無(wú)水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無(wú)黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及

16、，亦無(wú)觸痛及壓痛。頭部頭顱：大小正常，無(wú)畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光 澤。無(wú)瘡癤、外傷及疤痕。眼部：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，大小正常，眼球運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無(wú)充 血，鞏膜無(wú)黃染，兩眼瞳孔等圓同大，對(duì)光反應(yīng)存在，視力 良好。耳部：耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng) 力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)畸形，鼻腔無(wú)阻塞及分泌物，鼻竇無(wú)壓痛?？谘剩罕馓殷w不大，咽部無(wú)充血。口腔情況見(jiàn)頜面外科 情況。頸部：對(duì)稱(chēng)，柔軟，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)氣管居中甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié),無(wú)觸痛，未聞及血管性雜音。胸部 胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常。肋弓角約90°胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。 雙乳對(duì)稱(chēng)， 未見(jiàn)異常。肺臟

17、視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè) 對(duì)稱(chēng)。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)， 無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn) 10cm右（cm） 肋間 左（cm）2.0 n 2.52.0 m 4.0 3.0 IV 6.5 V 8.5 聽(tīng)診：心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及 雜音，P2> A2，無(wú)心包摩擦音。腹