海綿狀血管瘤

1、一例海綿狀血管瘤患者的一例海綿狀血管瘤患者的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房 湘湘 雅雅 三三 醫(yī)醫(yī) 院院 羅羅 婷婷 李李 會(huì)會(huì)2014.04.182014.04.18查房流程查房流程查房目的查房目的報(bào)告病例報(bào)告病例討討 論論分析、指導(dǎo)、總結(jié)分析、指導(dǎo)、總結(jié)床旁查看病人床旁查看病人通過護(hù)理查房來探討海綿狀血管瘤的通過護(hù)理查房來探討海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)、術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理，從而臨床表現(xiàn)、術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理，從而提高病人的治療護(hù)理效果和提高責(zé)任提高病人的治療護(hù)理效果和提高責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理病人的能力護(hù)士整體護(hù)理病人的能力保證病人護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量保證病人護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量指導(dǎo)護(hù)士了解疾病的前沿信息，解決指導(dǎo)

2、護(hù)士了解疾病的前沿信息，解決疑難問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生疑難問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生查房目的查房目的 病例報(bào)告u 基本資料基本資料：1010床床 吳建黨吳建黨 男男 4343歲歲u 主主 訴訴：頭暈頭暈3 3天伴右側(cè)面部及右上肢麻木不適天伴右側(cè)面部及右上肢麻木不適u 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史：患者于史：患者于3d3d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，無明顯惡前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，無明顯惡心嘔吐、復(fù)視、耳鳴，安靜后緩解，頭向左偏轉(zhuǎn)時(shí)可誘發(fā)頭暈，于外院心嘔吐、復(fù)視、耳鳴，安靜后緩解，頭向左偏轉(zhuǎn)時(shí)可誘發(fā)頭暈，于外院住院治療后病情較前稍有好轉(zhuǎn)，但仍有陣發(fā)性頭暈。為求進(jìn)一步診治來住院治療后病情較前稍有好轉(zhuǎn)

3、，但仍有陣發(fā)性頭暈。為求進(jìn)一步診治來我院神經(jīng)內(nèi)科就診，我院頭部我院神經(jīng)內(nèi)科就診，我院頭部MRIMRI提示：左額葉異常信號(hào)病灶，考慮海綿提示：左額葉異常信號(hào)病灶，考慮海綿狀血管瘤并出血具有手術(shù)指針，于狀血管瘤并出血具有手術(shù)指針，于3 3月月2626日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，食欲正常，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常，睡眠欠來，精神狀態(tài)一般，食欲正常，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常，睡眠欠佳。佳。 病例報(bào)告u 既既 往往 史史：患者有患者有“腦出血腦出血”疾病史疾病史, ,反復(fù)出血史反復(fù)出血史三次三次u 個(gè)個(gè) 人人 史：史： 無吸煙史，飲酒史，無毒物及疫水接觸

4、史，家人均體健。無吸煙史，飲酒史，無毒物及疫水接觸史，家人均體健。u 入院體查：入院體查：T:36.6 T:36.6 ，P:79P:79次次/ /分分 ，R:20R:20次次/ /分，分，BP:110/71mmHgBP:110/71mmHg，神清語利，定，神清語利，定向力、計(jì)算力、記憶力檢查正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約向力、計(jì)算力、記憶力檢查正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，對(duì)光反射靈敏，對(duì)光反射靈敏，伸舌偏右；頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心界叩診無擴(kuò)大，律齊，伸舌偏右；頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心界叩診無擴(kuò)大，律齊，未聞及雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，

5、四肢肌力、肌張力正常，深淺感覺正常，未聞及雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，四肢肌力、肌張力正常，深淺感覺正常，腱反射存在、對(duì)稱、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)可，病理征未引出，步態(tài)正常。腱反射存在、對(duì)稱、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)可，病理征未引出，步態(tài)正常。u 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征（一）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征（一）。u 入院診斷：入院診斷：1.1.腦出血腦出血 2.2.腦血管畸形？腦血管畸形？u 診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1.1.告病重，予以心電監(jiān)護(hù)、一級(jí)護(hù)理。告病重，予以心電監(jiān)護(hù)、一級(jí)護(hù)理。 2. 2.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)、凝完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)、凝 血功能、血功能、D

6、SADSA等檢查。等檢查。 3.3.暫予以吸氧、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、改善循環(huán)、護(hù)胃等對(duì)癥暫予以吸氧、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、改善循環(huán)、護(hù)胃等對(duì)癥 支持治療。支持治療。目前病情 患者于2014年4月2日在全麻插管麻醉下行開顱探查+左側(cè)海綿狀血管瘤切除術(shù)，術(shù)后留置硬膜外引流管一根，于4月4日拔除，現(xiàn)神志清楚，瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，伸舌右偏，精神狀態(tài)可，頭部傷口已拆線。 海綿狀血管瘤是指海綿狀血管瘤是指在出生時(shí)即出現(xiàn)的在出生時(shí)即出現(xiàn)的低血流量的血管畸低血流量的血管畸形，又稱為靜脈畸形，又稱為靜脈畸形，形，是一種隱匿性是一種隱匿性的血管畸形之一。的血管畸形之一。好發(fā)于面頰、頸、好發(fā)于

7、面頰、頸、眼瞼、唇、舌、口眼瞼、唇、舌、口底，長(zhǎng)大時(shí)可引起底，長(zhǎng)大時(shí)可引起畸形和功能障礙，畸形和功能障礙，繼發(fā)感染可引起疼繼發(fā)感染可引起疼痛、腫脹，表面潰痛、腫脹，表面潰瘍，并有出血危險(xiǎn)瘍，并有出血危險(xiǎn) 疾病知識(shí)疾病知識(shí) 海綿狀血管瘤也可發(fā)生海綿狀血管瘤也可發(fā)生在顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何在顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，如腦皮質(zhì)、基底節(jié)和部位，如腦皮質(zhì)、基底節(jié)和腦干等部位以及中顱窩底腦干等部位以及中顱窩底，單發(fā)單發(fā)(75%)(75%)多發(fā)多發(fā)(25%)(25%)，幕，幕上上( (額、顳葉最多額、顳葉最多)幕下，幕下，80%80%位于幕上，位于幕上，15%15%位于幕下，位于幕下，5%5%位于脊髓。位

8、于脊髓。顱外腫瘤邊界不清，捫之柔軟，有時(shí)可捫及靜脈石，體位移動(dòng)試驗(yàn)呈陽性顱外腫瘤邊界不清，捫之柔軟，有時(shí)可捫及靜脈石，體位移動(dòng)試驗(yàn)呈陽性 海綿狀血管瘤的發(fā)病機(jī)制海綿狀血管瘤的實(shí)質(zhì)是畸形血管團(tuán)，血液滯留也海綿狀血管瘤的實(shí)質(zhì)是畸形血管團(tuán)，血液滯留也是畸形血管內(nèi)形成血栓和鈣化的原因。是畸形血管內(nèi)形成血栓和鈣化的原因。病灶周圍腦組織有膠質(zhì)增生和黃色的含鐵血紅病灶周圍腦組織有膠質(zhì)增生和黃色的含鐵血紅蛋白沉積，這種含鐵血紅蛋白正是引起病人癲蛋白沉積，這種含鐵血紅蛋白正是引起病人癲癇的主要原因之一。癇的主要原因之一。海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)1.1.無癥狀無癥狀 2. 2. 癲癇癲癇 3. 3. 出血出血 占總

9、數(shù)的占總數(shù)的11%11%44%44%，僅有輕微頭痛，僅有輕微頭痛 見于大多數(shù)幕上腦內(nèi)海綿狀血管瘤，表現(xiàn)為各種形式見于大多數(shù)幕上腦內(nèi)海綿狀血管瘤，表現(xiàn)為各種形式的癲癇。的癲癇。 顯性出血占顯性出血占8%8%37%37%，以反復(fù)少量出血為主，以反復(fù)少量出血為主4.4.局部神經(jīng)局部神經(jīng) 功能缺失功能缺失 占占15.4%15.4%66%66%。急性及進(jìn)行性局部神經(jīng)功能缺失。急性及進(jìn)行性局部神經(jīng)功能缺失, ,常繼發(fā)于病灶出血，其癥狀取決于病灶部位與體積，常繼發(fā)于病灶出血，其癥狀取決于病灶部位與體積，可表現(xiàn)為靜止性、進(jìn)行性或混合性。大量出血?jiǎng)t引可表現(xiàn)為靜止性、進(jìn)行性或混合性。大量出血?jiǎng)t引起嚴(yán)重急性神經(jīng)功能

10、障礙。起嚴(yán)重急性神經(jīng)功能障礙。大腦皮層功能分區(qū)大腦皮層功能分區(qū)（運(yùn)動(dòng)中樞運(yùn)動(dòng)中樞)（感覺中樞感覺中樞）功能分區(qū)功能分區(qū)輔助檢查CTCT掃描掃描 MRIMRI CTACTA DSADSA 檢查檢查 腦血管造影影像學(xué)診斷：全腦血管未見異常影像學(xué)診斷：全腦血管未見異常 核磁共振-T1 核磁共振-T2 磁敏感成像 核磁共振-T2 磁敏感成像檢查化驗(yàn)結(jié)果檢查化驗(yàn)結(jié)果日日 期期檢查名稱檢查名稱檢查結(jié)果檢查結(jié)果單單 位位正常參考值正常參考值3 3月月2727日日白細(xì)胞白細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞10.310.34.044.0475.275.21010* *9/L9/L1010* *12/L12/L

11、% %3.5-9.53.5-9.54.5-5.84.5-5.840-7540-754 4月月3 3日日紅細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血紅蛋白中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞3.393.3911111186861010* *12/L12/Lg/Lg/L% %4.5-5.84.5-5.8130-175130-17540-7540-754 4月月7 7日日紅細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血紅蛋白中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞2.872.87898978.178.11010* *12/L12/Lg/Lg/L% %4.5-5.84.5-5.8130-175130-17540-7540-754 4月月9 9日日紅細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血紅蛋白中性粒細(xì)胞

12、中性粒細(xì)胞血小板血小板2.682.68888885.585.53513511010* *12/L12/Lg/Lg/L% %1010* *9/L9/L4.5-5.84.5-5.8130-175130-17540-7540-75125-350125-350病理檢查結(jié)果4 4月月2 2日病理切片考慮腦血管畸形日病理切片考慮腦血管畸形海綿狀血管瘤為紅色圓形或分葉狀血管團(tuán)，形似草莓或桑葚，切面如海綿狀檢查結(jié)果4 4月月4 4日日CTCT提示病變已切除提示病變已切除 治療方案治療方案治療方案保守治療保守治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 放射治療放射治療 對(duì)無癥狀的或僅有對(duì)無癥狀的或僅有輕微頭痛的海綿狀輕微頭痛的海綿

13、狀血管瘤，可保守治血管瘤，可保守治療，并定期隨訪。療，并定期隨訪。 有明顯癥狀如有明顯癥狀如神經(jīng)功能缺失神經(jīng)功能缺失、顯形出血、顯形出血( (即使僅有即使僅有1 1 次次) )、難治性癲、難治性癲癇、病灶增大癇、病灶增大或有高顱內(nèi)壓或有高顱內(nèi)壓者均應(yīng)手術(shù)治者均應(yīng)手術(shù)治療。療。 常規(guī)放療及立體定常規(guī)放療及立體定向放射治療對(duì)海綿向放射治療對(duì)海綿狀血管瘤的療效不狀血管瘤的療效不肯定，而且放射線肯定，而且放射線有誘發(fā)海綿狀血管有誘發(fā)海綿狀血管瘤的可能。在臨床瘤的可能。在臨床上已不提倡應(yīng)用上已不提倡應(yīng)用手術(shù)關(guān)鍵精確定位精確定位利用腦的自然間隙（腦溝利用腦的自然間隙（腦溝）進(jìn)行手術(shù)）進(jìn)行手術(shù)顯微外科技術(shù)顯

14、微外科技術(shù)顱內(nèi)海綿狀血管瘤顱內(nèi)海綿狀血管瘤水抑制水抑制核磁共振核磁共振-T2-T2 定位方法定位方法- -體外參照物體外參照物立體定向技術(shù)立體定向技術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航神經(jīng)導(dǎo)航1.神經(jīng)導(dǎo)航的定義：就是術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案、術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)操作的精確定位技術(shù)，其意義在于確定病變的位置和邊界以保證手術(shù)的微創(chuàng)化。2.顱內(nèi)海綿狀血管瘤是顱內(nèi)常見的良性血管畸形，手術(shù)切除病灶是本病首選的治療方法,且療效肯定,其他方法因治療不確定而存在較大爭(zhēng)議,但是多數(shù)體積較小,位置較深,且位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi),術(shù)中肉眼 及單純顯微鏡下難以準(zhǔn)確辨認(rèn),切除常較困難,神經(jīng)導(dǎo)航有助于直接找到病灶,避勉了常規(guī)手術(shù)切 除病灶時(shí)常因術(shù)中反復(fù)探查而損傷腦組織

15、和腦神經(jīng),從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有框架和無框架有框架和無框架圖像傳輸圖像傳輸預(yù)后預(yù)后 海綿狀血管瘤為良性病變，手術(shù)治療能有效海綿狀血管瘤為良性病變，手術(shù)治療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，絕大多數(shù)病地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，絕大多數(shù)病人預(yù)后良好人預(yù)后良好 。 護(hù)理問題及措施三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備一、心理護(hù)理一、心理護(hù)理二、病情觀察二、病情觀察 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理問題及措施護(hù)理人員應(yīng)介紹相關(guān)疾病知識(shí)和同類患者的良護(hù)理人員應(yīng)介紹相關(guān)疾病知識(shí)和同類患者的良好愈后好愈后. .運(yùn)用溝通技巧建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)其安運(yùn)用溝通技巧建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)其安全感和自信心。全感和自信心。告知

16、患者海綿狀血管瘤為良性病變，預(yù)后良好，告知患者海綿狀血管瘤為良性病變，預(yù)后良好，手術(shù)治療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，手術(shù)治療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，多數(shù)病人手術(shù)后能夠恢復(fù)正常的工作或?qū)W習(xí)。多數(shù)病人手術(shù)后能夠恢復(fù)正常的工作或?qū)W習(xí)。 一、焦慮、恐懼一、焦慮、恐懼 -與缺乏對(duì)所患疾病知識(shí)的了解和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與缺乏對(duì)所患疾病知識(shí)的了解和擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者焦慮恐懼心理減輕患者焦慮恐懼心理減輕密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，觀察密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，觀察頭痛的部位、性質(zhì)，警惕顱高壓表現(xiàn)，遵醫(yī)囑正確頭痛的部位、性質(zhì)，警惕顱高壓表現(xiàn)，遵醫(yī)囑正

17、確使用脫水劑（甘露醇、甘油果糖、白蛋白）使用脫水劑（甘露醇、甘油果糖、白蛋白）有癜癇發(fā)作史的患者使用抗癲癇藥物有癜癇發(fā)作史的患者使用抗癲癇藥物觀察有無肢體功能缺失，對(duì)于有肢體功能缺失的患觀察有無肢體功能缺失，對(duì)于有肢體功能缺失的患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)二、自理能力缺陷二、自理能力缺陷 - -與顱內(nèi)出血有關(guān)與顱內(nèi)出血有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng), , 飲食以清淡易消飲食以清淡易消化為主化為主遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)檢查，術(shù)前禁食遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)檢查，術(shù)前禁食1212小時(shí)小時(shí), ,禁水禁水1010小時(shí)小時(shí); ; 術(shù)前備皮術(shù)前備皮, , 留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管

18、。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)理護(hù)理 措施措施潛在并發(fā)癥的護(hù)理潛在并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后疼痛的護(hù)理術(shù)后疼痛的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理問題及措施觀察疼痛的性質(zhì)，術(shù)區(qū)切口痛一般發(fā)生在術(shù)后觀察疼痛的性質(zhì)，術(shù)區(qū)切口痛一般發(fā)生在術(shù)后2424小時(shí)，可給予止痛劑。小時(shí)，可給予止痛劑。顱內(nèi)壓增高引起的疼痛顱內(nèi)壓增高引起的疼痛多發(fā)生在腦水腫高峰期，多發(fā)生在腦水腫高峰期，即術(shù)后即術(shù)后2-42-4天。為搏動(dòng)性頭痛，嚴(yán)重時(shí)伴有噴射天。為搏動(dòng)性頭痛，嚴(yán)重時(shí)伴有噴射狀嘔吐、需依賴脫水、激素治療降低顱內(nèi)壓。狀嘔吐、需依賴脫水、激素治療降低顱內(nèi)壓。 一、疼一、疼 痛痛 -與手術(shù)后切口痛和顱內(nèi)壓增高有關(guān)與手術(shù)后切口痛和

19、顱內(nèi)壓增高有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者疼痛較前減輕患者疼痛較前減輕術(shù)后護(hù)理問題及措施指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類果，以補(bǔ)充維生素類定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供給量和配方，做好飲食指導(dǎo)的護(hù)理素供給量和配方，做好飲食指導(dǎo)的護(hù)理二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 -與攝入不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)有關(guān)與攝入不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況

20、較前改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善潛在并發(fā)癥？潛在并發(fā)癥？術(shù)后護(hù)理問題及措施術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔的改變，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔的改變，每半小時(shí)一次并記錄每半小時(shí)一次并記錄術(shù)后術(shù)后24h24h內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)出血。注意病人有無頭暈、頭內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)出血。注意病人有無頭暈、頭痛痛 、 嘔吐、失語、煩躁不安、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重嘔吐、失語、煩躁不安、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重癥狀，單側(cè)瞳孔散大應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查癥狀，單側(cè)瞳孔散大應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查CTCT，若，若提示顱內(nèi)出血，應(yīng)急診全麻下行血腫清除術(shù)提示顱內(nèi)出血，應(yīng)急診全麻下行血腫清除術(shù)（一）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（一）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 -與切

21、口愈合不良和顱內(nèi)壓增高有關(guān)與切口愈合不良和顱內(nèi)壓增高有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者未發(fā)生顱內(nèi)出血患者未發(fā)生顱內(nèi)出血防止患者躁動(dòng)不安，用力掙扎，囑患者不要用防止患者躁動(dòng)不安，用力掙扎，囑患者不要用力咳嗽，保持大便通暢，便秘者應(yīng)多食富含纖力咳嗽，保持大便通暢，便秘者應(yīng)多食富含纖維素的食物和蔬菜，必要時(shí)服用緩瀉劑。術(shù)后維素的食物和蔬菜，必要時(shí)服用緩瀉劑。術(shù)后早期應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，降低血液黏稠度，以早期應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，降低血液黏稠度，以防血栓形成防血栓形成術(shù)后護(hù)理問題及措施嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔，及其生命體征的變化嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔，及其生命體征的變化肢體活動(dòng)和肢體感覺。肢體活動(dòng)和肢體感覺

22、。翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，防止頭部扭轉(zhuǎn)或震動(dòng)。取健側(cè)頭位翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，防止頭部扭轉(zhuǎn)或震動(dòng)。取健側(cè)頭位，清醒后取頭高，清醒后取頭高(15-30)(15-30)斜坡臥位，有利于顱內(nèi)靜脈斜坡臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物阻回流，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物阻塞氣道引起窒息塞氣道引起窒息（二）潛在并發(fā)癥：腦水腫（二）潛在并發(fā)癥：腦水腫 -與手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉致腦組織受刺激有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉致腦組織受刺激有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者未發(fā)生腦水腫患者未發(fā)生腦水腫 術(shù)后術(shù)后2d2d至至4d4d易發(fā)生反應(yīng)性腦組織水腫易發(fā)生反應(yīng)性腦組織水腫, ,應(yīng)準(zhǔn)確記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄液

23、體出入水量液體出入水量, ,控制入量控制入量, ,正確應(yīng)用脫水劑正確應(yīng)用脫水劑, ,維持水電維持水電解質(zhì)平衡解質(zhì)平衡 。高熱患者及時(shí)采取降溫措施高熱患者及時(shí)采取降溫措施術(shù)后護(hù)理問題及措施嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔，及其生命體征的變嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔，及其生命體征的變化化專人專人2424小時(shí)陪伴，禁止患者獨(dú)自外出，嚴(yán)防意外小時(shí)陪伴，禁止患者獨(dú)自外出，嚴(yán)防意外禁止測(cè)量口溫禁止測(cè)量口溫 （三）潛在并發(fā)癥：癲癇（三）潛在并發(fā)癥：癲癇 -與腦組織受創(chuàng)傷有關(guān)與腦組織受創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者未發(fā)生癲癇患者未發(fā)生癲癇抽搐發(fā)作時(shí)不可以用力壓迫抽搐肢體，注意保護(hù)四肢抽搐發(fā)作時(shí)不可以用力壓迫抽搐肢

24、體，注意保護(hù)四肢和脊柱；多臥床休息，雙側(cè)床欄保護(hù)；遵醫(yī)囑按時(shí)按和脊柱；多臥床休息，雙側(cè)床欄保護(hù)；遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗癲癇藥物量服用抗癲癇藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，囑患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，減少探視，保持病室安靜，以減少誘發(fā)因減少探視，保持病室安靜，以減少誘發(fā)因素素術(shù)后護(hù)理問題及措施密切觀察患者肢體活動(dòng)和感覺密切觀察患者肢體活動(dòng)和感覺有肢體功能障礙的患者進(jìn)行功能鍛有肢體功能障礙的患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，有助于恢復(fù)煉的指導(dǎo)，有助于恢復(fù)（四）潛在并發(fā)癥：肢體功能障礙（四）潛在并發(fā)癥：肢體功能障礙 -與神經(jīng)功能受損有關(guān)與神經(jīng)功能受損有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者未發(fā)生肢體

25、功能障礙患者未發(fā)生肢體功能障礙術(shù)后護(hù)理問題及措施術(shù)后容易出現(xiàn)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性術(shù)后容易出現(xiàn)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識(shí)障礙、肢體癱瘓等肢體癱瘓等, ,多于手術(shù)后多于手術(shù)后12-24h12-24h發(fā)生發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可避免因腦缺血、缺早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙（五）潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣（五）潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣 -與血性腦脊液刺激和大腦缺血缺氧有關(guān)與血性腦脊液刺激和大腦缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者未發(fā)生患者未發(fā)生腦血管痙攣腦血管痙攣術(shù)

26、后護(hù)理問題及措施多在術(shù)后多在術(shù)后48-72h,48-72h,需嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔，需嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔，及其生命體征的變化及其生命體征的變化保持引流裝置清潔、通暢，管道勿受壓、扭曲、保持引流裝置清潔、通暢，管道勿受壓、扭曲、脫落。傾倒時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止引流液倒流脫落。傾倒時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止引流液倒流 保持頭部傷口敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口保持頭部傷口敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口 敷料潮濕時(shí)，及時(shí)檢查并通知醫(yī)生更換敷料潮濕時(shí)，及時(shí)檢查并通知醫(yī)生更換 敷料，避免細(xì)菌滋生引起顱內(nèi)感染敷料，避免細(xì)菌滋生引起顱內(nèi)感染（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染 -與切口愈合不良，傷口引流有關(guān)與切口愈合不良，傷口引流有關(guān) 護(hù)理護(hù)理 措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者未發(fā)生顱內(nèi)感染患者未發(fā)生顱內(nèi)感染每日在無菌條件下更換引流裝置，記錄引流液每日在無菌條件下更換引流裝置，記錄引流液顏色、性質(zhì)以及引流量。躁動(dòng)患者正確使用約顏色、性質(zhì)以及引流量。躁動(dòng)患者正確使用約束用具，防止引流管脫落束用具，防止引流管脫落 出院指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維、富含維生素和纖維素、低脂肪、低膽固素、