慢性阻塞性肺病論壇COPD合并癥

1、COPD與合并癥主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義3共病：指在一種主要疾病的過共?。褐冈谝环N主要疾病的過程中同時又罹患一種或多種與程中同時又罹患一種或多種與其有近似發(fā)病因素或發(fā)病機(jī)制其有近似發(fā)病因素或發(fā)病機(jī)制的其他疾病，或稱其為共患病的其他疾病，或稱其為共患病。共病不同于并發(fā)癥(complication)，可發(fā)生在主要疾病的初期，與之平行發(fā)展或重疊，發(fā)生與否與主要疾病不一定存在因果關(guān)系，但可使臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，治療更困難。定 義COPD 及其合并癥COPD常見合并癥COPD常與其他疾病（合并癥）共存，這些疾病對預(yù)后有明顯的影響。 心血管疾病 骨骼肌功能障礙 代謝綜合

2、征 骨質(zhì)疏松 抑郁 肺癌 有些合并癥的發(fā)生與COPD無關(guān)，有些則與COPD密切相關(guān)，或者是擁有相同的危險因素，或者一方增加了另一方的發(fā)生風(fēng)險。這可能與COPD的全身性炎癥特征相關(guān)。5未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%Calverley PMA et al New Eng J Med 2007; 356: 775-789肺癌、心血管疾病等合并癥是COPD的常見死因6該研究來自于對社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險研究 (ARIC)和 心血管健康研究 (CHS)中基線時年齡45歲的20,296例個體的分析肺功能嚴(yán)重程度及合并癥數(shù)目與COPD患者死亡風(fēng)險密切相關(guān)Eur Respir

3、 J. 2008 Oct;32(4):962-9. 無合并癥無合并癥1 1項(xiàng)合并癥項(xiàng)合并癥2 2項(xiàng)合并癥項(xiàng)合并癥3 3項(xiàng)合并癥項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通氣功能障礙正常危險比7P0.05Maclay JD, et al .Am J Respir Crit Care Med2009;180:513-20.COPD患者動脈粥樣硬化程度患者動脈粥樣硬化程度較對照組明顯增加較對照組明顯增加對照動脈脈搏波速率（m/s）8COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險增高 與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險增高Suellen M,

4、 et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 住院原因心律失常心絞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞任何因心血管疾病住院任何原因住院死亡原因急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞其他心血管疾病任何原因死亡COPD患者（n=11,493）事件/1000患者年對照（n=22,986）事件/1000患者年風(fēng)險比（95% 可信區(qū)間）9COPD與肺癌的關(guān)系 COPD是肺癌發(fā)生的一個獨(dú)立危險因素 中重度阻塞性肺病是發(fā)生肺癌的有效預(yù)測因子 肺癌作為COPD的常見合并癥也是引起COPD患者死亡的主要原因之一 有證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的發(fā)病機(jī)制中有著重要的促進(jìn)作用David

5、. Et al. Arch Intern Med. 2003;163: 1475-1480Rodrigue Roisin R. Et al. Proc Am Thorax Soc 2008;5;461-6710COPD患者肺癌發(fā)病率升高患者肺癌發(fā)病率升高D.D. Sin et al.Eur Respir J 2006; 28: 12451257正常肺功能限制性肺部疾病輕度COPD中/重度COPD肺癌發(fā)生率（%）風(fēng)險增加78011COPD合并癥處理原則 合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療 各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD時需要改變各種合并癥的治療方

6、案 12COPD合并心血管疾病處理原則 心血管疾病 ：心血管疾?。–VD）是COPD的主要合并癥，是與COPD共存的最為常見和最為重要的疾病。CVD常見四種類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓。 （1）缺血性心臟?。↖HD）：COPD患者中IHD發(fā)病率增加，但COPD患者發(fā)生心肌損傷容易被忽略，因而IHD 在COPD患者中常常診斷不足。 COPD患者合并IHD治療：應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行治療。COPD合并IHD的治療與單純的IHD 并無不同。無論是治療心絞痛或其后的 心肌梗死，對相當(dāng)多合并IHD 的患者推薦應(yīng)用阻斷劑。選擇性1阻斷劑治療是安全的，但是相關(guān)的研究相對較少。如果1阻斷劑有

7、應(yīng)用指征， 其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險，即使重癥COPD患者也如此。 IHD患者的COPD治療：按COPD常規(guī)治療進(jìn)行，目前無證據(jù)表明在患有IHD時COPD的治療需要改變。在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時，應(yīng)該避免使用高劑量的2激動劑。13COPD合并心血管疾病處理原則 （2）心力衰竭（HF）：HF也是COPD常見的一種合并癥。大約30%穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的HF，HF的惡化需要與AECOPD進(jìn)行鑒別診斷。此外，大約 30%的HF患者臨床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因，經(jīng)常被混淆。14COPD合并心血管疾病處理原則

8、 （2）心力衰竭（HF）： COPD患者合并HF治療：HF應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)無證據(jù) 表明合并COPD 時需要改變HF的治 療。選擇性1阻斷劑治療顯著改善HF的生存率，然而合并COPD卻成為患者不能獲得充分治療的最 為常見的原因。但是，心力衰竭 患者如果合并COPD，其治療應(yīng)該與治療HF相似，選擇性 1 阻斷劑治療是安全的。研究表明，在應(yīng) 用比索洛爾（bisoprolol ）治 療COPD患者合并HF 時，F(xiàn)EV1有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化。選擇性 1阻斷劑優(yōu)于非選擇性 阻斷劑。選擇性 1 阻斷劑治療HF 的臨床優(yōu)越性明顯高于治療帶來的潛在風(fēng)險，即使在重癥 C

9、OPD患者中也是如此。15COPD合并心血管疾病處理原則 （2）心力衰竭（HF）： HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明合并HF 時COPD 的治療需要調(diào)整 。研究也發(fā)現(xiàn)，HF 患者吸入2 激動劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險，提示重癥HF患者在進(jìn)行COPD治療時需要密切隨診。16COPD合并心血管疾病處理原則 （3）心房顫動（AF）：AF是一種最為常見的心律失常，COPD患者中AF的發(fā)生率增加。COPD 合并AF對于臨床醫(yī)師而言是一個難題。由于疾病的共同存在，造成明顯的呼吸困難和活動能力下降。 COPD患者合并AF的治療：AF應(yīng)該按照常規(guī)AF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)

10、無證據(jù)表明合并COPD 時AF的治療需要改變。如果應(yīng)用阻斷劑，則優(yōu)先應(yīng)用選擇性1阻斷劑（見前所述）。 AF患者的COPD 治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，但目前在AF 患者中應(yīng)用治療COPD的藥物尚無充分的證據(jù)，因?yàn)樵谂R床研究中這些患者通常被排除在外。如果 應(yīng)用大劑量的2激動劑治療應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致難以控制心率。17COPD合并心血管疾病處理原則 （4）高血壓：在COPD患者中，高血壓是最為常見的合并癥，對疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大的影響。 COPD患者合并高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時高血壓的治療需要改變。在目前的高血壓指南中，選擇性阻斷劑的

11、地位有所降低。如果COPD患者要應(yīng)用這類藥物，則應(yīng)該選擇選擇性1阻斷劑。 高血壓患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明存在高血壓時COPD 的治療需要調(diào)整。18COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則 骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是COPD的主要合并癥，經(jīng)常被漏診，可伴有健康狀況惡化和疾病進(jìn)展。與其他COPD亞組相比，骨質(zhì)疏松更多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無脂體重降低的COPD患者中，骨質(zhì)疏松也較多見。COPD患者合并骨質(zhì)疏松時，應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南進(jìn)行治療。骨質(zhì)疏松的患者在患有COPD時，其穩(wěn)定期COPD的治療與常規(guī)治療一樣。研究表明，吸入曲安西龍（triamcinolone

12、）可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的增加，但另外的研究發(fā)現(xiàn)，吸入布地奈德（budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone） 則未出現(xiàn)類似情況。研究也發(fā)現(xiàn)了吸入糖皮質(zhì)激素和骨折之間的關(guān)系，然而，這些研究并未考慮到COPD的嚴(yán)重程度和急性加重以及藥物治療的影響。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，應(yīng)該避免在AECOPD時反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。19COPD合并焦慮和抑郁處理原則 焦慮和抑郁也是COPD常見的合并癥，兩者常發(fā)生在年齡較輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、SGRQ評分較高以及合并有心血管疾病的患者中。COPD患者合并焦 慮和抑郁的治療應(yīng)該按照常規(guī)指南進(jìn)行。同樣，焦慮和抑郁的

13、患者如果并發(fā)COPD時，也應(yīng)按照COPD的常規(guī)進(jìn)行治療。應(yīng)該重視肺康復(fù)對這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動通常對抑郁有一定的療效。20COPD合并肺癌處理原則 COPD患者常并發(fā)肺癌。在輕度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最為常見的原因。COPD患者合并肺癌的治療應(yīng)該按照肺癌的指南進(jìn)行，但是由于COPD患者肺功能常常明顯降低，肺癌外科手術(shù)治療往往受到一定 限制。肺癌患者如果并發(fā)COPD，其治療也是與常規(guī)一樣，沒有證據(jù)表明合并肺癌后其治療需要改變。21COPD合并感染處理原則 在COPD患者中常見重癥 感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染時，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以增加茶堿的血濃度。除此之外，

14、合并COPD時的感染治療與感染性 疾病治療常規(guī)相同。但是，反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可能有增加抗生素耐藥菌株的風(fēng)險，嚴(yán)重感染時需要反復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)。感染患者合并COPD時， COPD的治療不需要改變。但是，如果患者在吸入糖皮質(zhì)激素治療時反復(fù)發(fā)生肺炎，則建議停止吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否由吸入藥物引起 。22COPD合并代謝綜合征和糖尿病處理原則 研究表明，COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，且糖尿病對疾病的進(jìn)展有一定影響。糖尿病應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。但是，對于重癥COPD患者，不主張其體重指數(shù)低于21 kg/m2 。如果糖尿病患者患有COPD時，其COPD 的治療也無需改變。23主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義 合并癥對于COPD預(yù)后的影響 GOLD 2011首次在COPD定義中提及合并癥 GOLD 2011首次將合并癥納入COPD評估體系24合并癥對于COPD預(yù)后的影響 合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中 對死亡率和住院率有獨(dú)立的影響25 COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。 氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致