心功能不全的診斷與治療思路

1、心功能不全的診斷與治療思路心功能不全的診斷與治療思路The diagnosis and treatment of cardiac insufficiency心衰的定義（心衰的定義（ Heart Failure ） 心力衰竭心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心臟充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血或外周水腫）。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是當(dāng)今重要的心血管疾病之一。心衰的主要病因及危險(xiǎn)因素心衰的主要病因及危險(xiǎn)因素 主要病因 缺血性心臟病(冠心病) 非缺血性心臟疾病 (高血壓、心臟瓣膜病) 心力衰竭的危險(xiǎn)因素

2、冠心病病史高血病 基因易感性糖尿病瓣膜病甲狀腺疾病高脂血癥睡眠呼吸暫停肥胖不良生活方式老齡病毒感染其他Chang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005中國(guó)心血管病報(bào)告2012我國(guó)心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀我國(guó)心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國(guó)35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬(wàn)患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院3

3、0d死亡率5.4%心力衰竭在美國(guó)的發(fā)病情況心力衰竭在美國(guó)的發(fā)病情況 500萬(wàn)-2001年 10001000萬(wàn)萬(wàn)-2037年每年新增55萬(wàn)心衰患者 5059歲人群發(fā)病率1%; 超過(guò)80歲發(fā)病率10%1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am

4、Geriatric Soc. 1997;45:968-974.3.5510024681012199120012037HF Patients in US(millions)Heart Failure Epidemic Growing problem Prevalence - 5.1 million (NHANES 2007-2010) 670,000 new cases per year Over 56,000 deaths per year Cost - 32 billion (2013 estimate) Leading reason for admission among patients

5、 65 years old Over 1 million discharges in 2010AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Circ 2013;127:e6-e245u死亡率：與腫瘤相仿u出現(xiàn)癥狀后。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同齡4-8倍u住院費(fèi)為腫瘤2倍極高的死亡率，沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)極高的死亡率，沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)心衰死亡常見原因：心衰死亡常見原因：功能衰竭 59%心律失常 13%心源性猝死 13%心衰猝死的原因：心衰猝死的原因： 惡性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心臟破裂死亡常見原因死亡常見原因 Part I: Pat

6、hophysiology of Heart Failure1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490498.2 He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002.病理重構(gòu)左室收縮功能死亡癥狀:氣促乏力水腫慢性心力衰竭 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活神經(jīng)內(nèi)分

7、泌系統(tǒng)激活 內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙 心肌毒性心肌毒性 血管收縮血管收縮 水鈉潴留水鈉潴留心律失常心律失常心泵衰竭心泵衰竭左心室心肌受損 心力衰竭的病理生理過(guò)程心力衰竭的病理生理過(guò)程冠心病心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、藥物）內(nèi)皮功能障礙分類EF（）描描 述述1.射血分?jǐn)?shù)降低射血分?jǐn)?shù)降低性心衰性心衰（HF-REF）40收縮性收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到的患者，有效的治療已得到證實(shí)。證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留射血分?jǐn)?shù)保留性心衰性心衰（HF-PEF）45舒張性舒張性HF。有效的治療尚未明確。有效的治療尚未明確。 a. HF-PEF,臨界臨

8、界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相相似。似。 b. HF-PEF,已改善已改善40HFpEF患者亞組過(guò)去曾有患者亞組過(guò)去曾有HF-REF。這些。這些EF改改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的降低的患者是不同的?；颊呤遣煌?。慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段重在預(yù)重在預(yù)防防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠

9、心病、高血壓、冠心病、糖尿病。糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無(wú)癥狀左室肥厚、無(wú)癥狀心臟瓣膜病、心臟瓣膜病、OMIOMI等。等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有有心衰的癥狀和（或）體征。心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。治

10、療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者且不能安全出院者老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u病理生理特點(diǎn)： 心排出量較成年人減少更為明顯 正常老年人1720L/min 正常成年人2530L/min 較容易發(fā)生低氧血癥 呼吸功能減退，肺淤血、通氣血流比例失調(diào) 對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下，心衰時(shí)心律可不增快老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u多病因共存 兩種或以上心臟病共存的檢出率65% 合并1種非心臟疾病占90%，四種以上占55%（高血壓、糖尿病等、慢阻肺） 心衰既可能是病因，也可能是誘因 這些因素相互作用加速心衰的發(fā)展，病程更加復(fù)雜。老年心力衰竭的

11、特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u癥狀不典型 可無(wú)典型表現(xiàn) 中度心衰尚可無(wú)癥狀 一旦誘發(fā)可致命 常見非特異癥狀 頻發(fā)無(wú)力 慢性咳嗽 大汗淋漓 胃腸道癥狀 精神癥狀 夜間增多，白天尿少老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u體征隱匿心濁音界縮小心尖搏動(dòng)移位心率不快或心動(dòng)過(guò)緩髖部水腫老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u并發(fā)癥多腎功能不全心律失常水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 Part II:Assessing Heart Failure心衰患者需要完善的檢查心衰患者需要完善的檢查 判斷心臟病的性質(zhì)及程度 判斷心衰的程度 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 其他生理功能評(píng)價(jià) 有無(wú)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，

12、 貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。慢性心衰患者的臨床評(píng)估慢性心衰患者的臨床評(píng)估心衰治療評(píng)估心衰治療評(píng)估Part III: Current Management of Heart Failure 改善癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院 改善預(yù)后和死亡率 改善患者癥狀，提高生活治療，降低再住院率 節(jié)約醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)慢性心力衰竭管理目標(biāo)慢性心力衰竭管理目標(biāo)慢性心力衰竭管理的環(huán)節(jié)慢性心力衰竭管理的環(huán)節(jié)慢性心力衰竭管理內(nèi)容慢性心力衰竭管理內(nèi)容遵循指南 制定規(guī)范個(gè)體化治療方案處理危重癥，挽救生命規(guī)范用藥指導(dǎo)健康教育社區(qū)培訓(xùn)雙向轉(zhuǎn)診個(gè)人檔案建立隨診指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)健康教育雙向轉(zhuǎn)診家庭基礎(chǔ)護(hù)理自我教育（

13、疾病認(rèn)識(shí)，服藥必要性）自行監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體重指導(dǎo)下適量運(yùn)動(dòng)慢性心力衰竭的治療內(nèi)容慢性心力衰竭的治療內(nèi)容（MRA）慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -IVNYHA -IV級(jí)）處理流程級(jí)）處理流程一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類) )1 1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級(jí)）2、地高辛(a/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物，如血管擴(kuò)張劑心衰常用藥物心衰常用藥物HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療降低SCD適應(yīng)證1.所有EF值下降的心

14、衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（a類，A級(jí)） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級(jí)) HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARB ACEI/ARBACE InhibitorsReduce the number of sacks on the wagon減少貨車上的麻袋數(shù)減少貨車上的麻袋數(shù) 禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目

15、標(biāo)劑量對(duì)ACEI/ARB的種類沒有特殊要求HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARB ACEI/ARB適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除非有禁忌證或不能耐受。 (類，A級(jí))禁忌證 伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 受體阻斷劑受體阻斷劑-BlockersLimit the donkeys speed, thus saving energy 受體阻斷劑（受體阻斷劑（I I類、類、A A級(jí)）級(jí)）分類1、高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心臟選擇性 propranolol sot

16、alol 3、兼有及受體阻滯carvedilol labetalol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無(wú)ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾3、原則：小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受量適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級(jí)) （I類，A級(jí)）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）。HF-REFHF-REF的治療新進(jìn)展的治療新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑禁忌證 血鉀5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73

17、 m2)應(yīng)用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級(jí)） 應(yīng)用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療利尿劑利尿劑HF-REF的藥物治療的藥物治療利尿劑利尿劑 首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米 適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損 噻嗪類 適用于有輕度液體潴留、伴有高

18、血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑新型利尿劑新型利尿劑托伐普坦托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥 常規(guī)利尿劑抵抗 低鈉血癥患者 頑固性水腫 有腎功能損害傾向有腎功能損害傾向Digitalis CompoundsLike the carrot placed in front of the donkey適應(yīng)證（a類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHA級(jí)不應(yīng)用HF-R

19、EFHF-REF的藥物治療的藥物治療地高辛地高辛慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展- -伊伐布雷定伊伐布雷定 If 電流是在超級(jí)化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。特異性心臟起搏電流特異性心臟起搏電流( If )( If )抑制劑抑制劑IK、If、ICaL、ICaT竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征 竇性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍

20、然 70 次/ 分 持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)） 主要由心室合成 隨心室容量及壓力負(fù)荷增加而分泌增加。 藥理作用 主要作用 擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前后負(fù)荷 其它作用： 促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑萘西立肽萘西立肽( (重組人重組人BNPBNP、aa類，類，B B級(jí)）級(jí)）新活素新活素 ( (重組人腦利鈉肽重組人腦利鈉肽 rhBNP)rhBNP) 采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成 32個(gè)氨基酸、分子量：3464 Da 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用

21、機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS慢性慢性HF-REFHF-REF治療流程治療流程非藥物治療部分非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHA -a級(jí)且LVEF35%仍NYHA級(jí)LVEF35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS130ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) Symptomatic heart failure despite OPT Wide Q

22、RS complex LV dysfunction EF 35% NYHA Class III/IVCardiac Resynchronization TherapyIncrease the donkeys (heart) efficiencyHF-REFHF-REF治療新進(jìn)展治療新進(jìn)展CRTCRT的適應(yīng)證的適應(yīng)證LVEF35% +(NYHA -a) LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。 非LBBB但QRS150ms（a，A） 常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II級(jí) LBBB且QRS150ms（I，A）。

23、LBBB且150msQRS130ms（a，B）。LVEF35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到擴(kuò)大到IIII級(jí)級(jí)+ +嚴(yán)格的限定嚴(yán)格的限定Implanted Cardioverter Defibrillator (ICD)ICD prevents SCDCRT improves Quality of Life and NYHAHeart Failure patients should be managed o n o p t i m a l background therapy植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICDI

24、CD）適應(yīng)證： 二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (類，A級(jí))。 一級(jí)預(yù)防：缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF35% NYHA 或級(jí)（類，A級(jí)）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或級(jí)（類，B級(jí)）Assist Devices: Bridge to Transplant慢性心力衰竭管理內(nèi)容慢性心力衰竭管理內(nèi)容 之之社區(qū)預(yù)防管理社區(qū)預(yù)防管理社區(qū)患者檔案建立社區(qū)患者檔案建立 健康教育健康教育 （3）雙向轉(zhuǎn)診）雙向轉(zhuǎn)診1建立登記制度建立登記制度 建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（2) 患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險(xiǎn)組患者無(wú)論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個(gè)月隨訪一次。（3）與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間3 加強(qiáng)病人教育加強(qiáng)病人教育：包括對(duì)復(fù)雜治療的教育和生活方式改變包括對(duì)復(fù)雜治療的教育和生活方式改變的教育。的教育。 場(chǎng)所場(chǎng)所： 醫(yī)醫(yī) 院，門診，家庭等。院，門診，家庭等。 步驟：步驟：1 1 評(píng)價(jià)患者的知識(shí)，認(rèn)知水平。評(píng)價(jià)患者的知識(shí)，認(rèn)知水平。 2 2 確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障礙。礙。 3 3 制定教育計(jì)劃及最有效措施。制定教