圍手術(shù)期管理教學(xué)

1、圍手術(shù)期管理Principles of Perioperative Management 海南省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定的結(jié)果顯示,手術(shù)相關(guān)原因引發(fā)的爭(zhēng)議占總爭(zhēng)議的65. 45 % ,而醫(yī)療事故更是達(dá)到76 %。單純由于手術(shù)不當(dāng)引起的醫(yī)療事故占到總數(shù)的21 %。 圍手術(shù)期(Perioperative Period)一詞始見(jiàn)于20世紀(jì)70年代的國(guó)外文獻(xiàn)中，其后國(guó)內(nèi)逐漸有人使用。 婦產(chǎn)科學(xué)中早有圍產(chǎn)期(Prenatal period)一詞，它的意義較為明確，是指妊娠28周至分娩后l4周，然而，對(duì)于圍手術(shù)期至今仍然沒(méi)有明確規(guī)定. 圍手術(shù)期是指以手術(shù)為中心，從確定手術(shù)治療之時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)

2、束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。 圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，包含著術(shù)前、中、后三個(gè)階段的處理， 目的是將這三個(gè)階段的處理貫穿起來(lái)作為一個(gè)整體，使患者獲得最佳的手術(shù)治療效果，這有別于以往習(xí)稱(chēng)的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理的單獨(dú)概念。 手術(shù)是外科系統(tǒng)治療疾病的一種重要手段，它能治愈疾病，但也能產(chǎn)生并發(fā)癥，后遺癥等不良后果。為獲得良好的手術(shù)結(jié)果。除手術(shù)操作必須正確外，術(shù)前、中、后都應(yīng)該有完善的處理。 也就是說(shuō)，要求手術(shù)得到滿(mǎn)意的成功，既要有完善的圍手術(shù)期處理也要有滿(mǎn)意的麻醉與優(yōu)良的手術(shù)操作，三者缺一不可. 從重要性來(lái)講，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要。因?yàn)閲中g(shù)期處理是從手術(shù)的整

3、體來(lái)考慮。 只有完善的圍手術(shù)期處理才能確保手術(shù)的成功。否則，很可能出現(xiàn)手術(shù)成功而治療失敗的結(jié)局。 一個(gè)合格的外科醫(yī)生，不但要有熟練的手術(shù)操作技能，更要有系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理知識(shí)。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備一、一般準(zhǔn)備一、一般準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備： 消除恐懼、緊張、焦慮等情緒。 術(shù)前溝通。制定手術(shù)方案手術(shù)分期：急癥、限期、擇期。急癥、限期、擇期。評(píng)估患者的身體耐受力： 一類(lèi)：耐受力良好（一、二級(jí)）： 一般性準(zhǔn)備可施行任何類(lèi)型外科手術(shù)。二類(lèi)：耐受力不良（三、四級(jí)）： 積極細(xì)致特殊準(zhǔn)備后，方可施行手術(shù)。術(shù)前討論 就病人目前的狀況，分析病情選擇最佳的手術(shù)治療方法。 分析術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，從而在術(shù)前就能根據(jù)術(shù)后可能

4、發(fā)生的并發(fā)癥給于預(yù)防 三個(gè)臭皮匠頂一個(gè)諸葛亮。重視術(shù)前小結(jié) 認(rèn)真的術(shù)前小結(jié)是各種手術(shù)成功的保證。 術(shù)前小結(jié)是對(duì)病人術(shù)前病情的總結(jié)術(shù)者在術(shù)前小結(jié)里可以充分的探討病人的診斷、手術(shù)適應(yīng)證、有無(wú)手求禁忌證。并按醫(yī)護(hù)常規(guī)的要求對(duì)不同的病人進(jìn)行完整的術(shù)前檢查。 有的大手術(shù)要考慮到不同的手術(shù)方案及手術(shù)退路。同時(shí)也要認(rèn)真的考慮到手術(shù)中可能的并發(fā)癥。 針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，擬定相對(duì)應(yīng)的處理方法，這樣就能胸有成竹，能夠自始至終控制手術(shù)節(jié)奏。外科醫(yī)生術(shù)前必須認(rèn)真思考外科醫(yī)生除了要有扎實(shí)的基本功和豐富的經(jīng)驗(yàn)外，術(shù)前就想好了各種術(shù)中處理方案，并反復(fù)多次的加深思考，這樣手術(shù)時(shí)不管遇到什么復(fù)雜問(wèn)題都能得心應(yīng)手的予以解決，這

5、樣手術(shù)也就自然快起來(lái)。 (二)生理準(zhǔn)備 手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備： 適應(yīng)性準(zhǔn)備： 輸血和補(bǔ)液：凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的，均應(yīng)在術(shù)前予以糾正。 預(yù)防感染：胃腸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備 非胃腸道手術(shù)：成人從術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前6小時(shí)開(kāi)始禁止飲水。 胃腸道手術(shù)： 術(shù)前12日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食 幽門(mén)梗阻的病人，進(jìn)行洗胃。 一般性手術(shù)，術(shù)前晚灌腸； 大腸手術(shù)，于術(shù)前23天開(kāi)始口服腸道制菌藥物，術(shù)前晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸或結(jié)腸灌洗其其 他他 術(shù)前夜給予鎮(zhèn)靜劑。 如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)日期。 導(dǎo)尿 取下義齒。特殊準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備 糾正營(yíng)養(yǎng)不良與低蛋白血癥：

6、血漿清蛋白測(cè)定值在3035g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L，則需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在較短的時(shí)間內(nèi)糾正低蛋白血癥。 血紅蛋白提高至80-100g/L （二）腦血管病 近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周 （三）心血管?。ㄈ┬难懿?1、高血壓：病人血、高血壓：病人血160/100mmHg以下，可不必作特以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。殊準(zhǔn)備。 2、心臟?。喊橛行呐K疾患的病、心臟?。喊橛行呐K疾患的病人，施行手術(shù)的死亡率無(wú)疑將高于非人，施行手術(shù)的死亡率無(wú)疑將高于非心臟病者，心臟病的類(lèi)型與手術(shù)耐受心臟病者，心臟病的類(lèi)型與手術(shù)耐受力有關(guān)。力有關(guān)。 手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)手

7、術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng) 糾正水和電解質(zhì)失調(diào)糾正水和電解質(zhì)失調(diào) 矯正貧血矯正貧血 糾正心律、率失常糾正心律、率失常 急性心肌梗死病人發(fā)病后急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；宜施行擇期手術(shù)； 6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手術(shù)。周后，再施行手術(shù)。呼吸功能障礙呼吸功能障礙 術(shù)前2周開(kāi)始 停止吸煙，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽 痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入， 麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。 重度肺功能不全及并發(fā)感

8、染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。 急性呼吸系統(tǒng)感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后12周，如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。肝疾病肝疾病 術(shù)前應(yīng)作各項(xiàng)肝功能檢查 肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)； 至于肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。腎疾病腎疾病對(duì)于輕、中度腎功能損害病人，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)膬?nèi)科療法處理，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實(shí)施手術(shù)。腎功能損害程度測(cè)定法腎 功 能 損 害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.5

9、14.314.625.025.335.7糖尿病糖尿病 糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）較為適宜。 手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮性酸中毒?？砂?:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液中加入胰島素。 術(shù)后，根據(jù)46小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量。下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞 應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。術(shù)中處理 (1)麻醉的實(shí)施與管理。 (2)術(shù)中的監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理。 (3)意外情況的預(yù)防發(fā)現(xiàn)與處理。 (4)抗感染藥物及其特殊藥物的應(yīng)用， 手術(shù)中處理的目的是使患者能夠安全的

10、耐受手術(shù)，并保證手術(shù)的成功。二、注意事項(xiàng) （一）注意語(yǔ)言藝術(shù)、機(jī)制、沉著 （二）合理掌握手術(shù)范圍 1.按預(yù)定計(jì)劃施行 2.實(shí)時(shí)終止手術(shù) （三）輕柔細(xì)致 （四）防止過(guò)多失血與體液 （五）適當(dāng)應(yīng)用相應(yīng)藥物： （六）及時(shí)補(bǔ)充血容量 （七）保持呼吸道通暢 術(shù)后處理監(jiān) 測(cè) 要特別注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的監(jiān)測(cè)。 中、小型手術(shù)而情況平穩(wěn)的病人，手術(shù)當(dāng)日每隔24小時(shí)測(cè)定脈搏、呼吸和血壓1次， 大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，必須密切觀察，每1530分鐘就應(yīng)測(cè)定1次，并予記錄。體 位根據(jù)麻醉及病人的全身狀況，術(shù)式，疾病的性質(zhì)等選擇臥式，使病人處于舒適和便于活動(dòng)的體位。 全身麻醉

11、而尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，亦應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)?；顒?dòng)和起床活動(dòng)和起床 原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng)。 減少肺部并發(fā)癥 促進(jìn)切口愈合 減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率 減少腹脹和尿潴留的發(fā)生 有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過(guò)若干有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，則不宜早期活動(dòng)。飲食和輸液飲食和輸液 與手術(shù)范圍大小及是否涉及胃腸道相關(guān)。 非腹部手術(shù)： 小手術(shù)： 術(shù)后即可進(jìn)食； 大手術(shù)： 術(shù)后2-4日進(jìn)食； 局麻： 無(wú)任何不良反應(yīng)，術(shù)后即可進(jìn)食； 椎管內(nèi)麻： 術(shù)后3-6小時(shí)根據(jù)需要進(jìn)食； 全麻： 清醒后無(wú)反應(yīng)，方可進(jìn)食； 腹

12、部手術(shù)： 48h內(nèi)禁食； 3-4日少量流質(zhì)全量流質(zhì)； 5-6日半 流質(zhì)； 7-9日恢復(fù)普食； 禁食期間：輸液、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)； 拆線時(shí)間拆線時(shí)間 根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來(lái)決定。 頭、面、頸部在45日拆線， 下腹部、會(huì)陰部67日， 胸部、上腹部、背部、臀部710日， 四肢1012日， 減張縫線14日， 青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可采用間隔拆線。六、六、引流物的處理引流物的處理（一）觀察內(nèi)容（一）觀察內(nèi)容 引流物的種類(lèi)較多，可分別置于切口、體引流物的種類(lèi)較多，可分別置于切口、體腔和空腔臟器，腔和空腔臟器， 1、要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流物，有無(wú)、

13、要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流物，有無(wú)阻塞、扭曲等情況，阻塞、扭曲等情況， 2、換藥時(shí)要注意將露在體外的部分妥善、換藥時(shí)要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出，加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出， 3、觀察記錄引流量和顏色的變化。、觀察記錄引流量和顏色的變化。 （二）拔出時(shí)間1、乳膠片：一般在術(shù)后12日拔出。2、煙卷：大都在47日拔除。3、引流管：視具體情況決定拔除的時(shí)間。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，即可拔除。各種不適的處理各種不適的處理 疼痛：切口疼痛在術(shù)后最初24小時(shí)內(nèi)最劇烈，23日后疼痛明顯減輕。切口持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，可能是切口血腫，炎癥乃至膿腫形成，應(yīng)仔細(xì)

14、檢查，及時(shí)處理發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱可能是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，一般升高幅度在1.0左右（正常38）。如體溫升高幅度過(guò)大，或恢復(fù)接近正常后再度發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，可能已發(fā)生感染、熱原反應(yīng)、脫水等處理原則處理原則應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法對(duì)癥處理，分析發(fā)熱原因，如胸部X線片、創(chuàng)口發(fā)泌液的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，明確診斷并作針對(duì)性治療。惡心、嘔吐惡心、嘔吐 術(shù)后惡心、嘔吐的常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后，即可停止。 處理原則：除了應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物減輕癥狀外，應(yīng)著重查明原因，進(jìn)行針對(duì)性治療。腹腹 脹脹 由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。隨著胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，即可自行緩解。 如

15、手術(shù)后已數(shù)日而仍未排氣，兼有腹脹，沒(méi)有腸鳴音，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。 如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)氣過(guò)水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其他原因所引起的機(jī)械性腸梗阻，應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸困難，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外，對(duì)胃腸吻合口和腹壁 切口的愈合，也將發(fā)生影響，故需及時(shí)處理。 處理原則：可應(yīng)用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等。呃逆呃逆 多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 處理原則：手術(shù)后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解

16、痙藥物等措施，施行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染之可能。尿潴留尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣，都是常見(jiàn)原因。 凡是手術(shù)后68小時(shí)尚未排尿，都應(yīng)在下腹部恥骨上區(qū)作叩診檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應(yīng)及時(shí)處理。處理原則處理原則 如無(wú)禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿，下腹部熱敷，輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛，促使病人自行排尿 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿。尿潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過(guò)500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管12日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢復(fù)收縮力。術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后并發(fā)癥的處

17、理 術(shù)后并發(fā)癥可分為二類(lèi)：一類(lèi)是各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；另一類(lèi)是與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥，如胃大部分切除術(shù)后的傾倒綜合征。術(shù)術(shù) 后后 出出 血血原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落等，都是造成術(shù)后出血的原因。臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 覆蓋切口的敷料被血滲濕時(shí)，就應(yīng)疑及手術(shù)切口出血。 體腔手術(shù)以后出血位置隱藏，沒(méi)有放置引流物者，只有通過(guò)密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺，才能明確診斷。 如果是胸腔手術(shù)從胸腔引流管內(nèi)，每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過(guò)100ml，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。預(yù)防和治療預(yù)防和治療手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)

18、必規(guī)范牢靠，切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)。一旦確診為術(shù)后出血，都須再次手術(shù)止血。切口感染切口感染切口感染的原因除了細(xì)菌侵入外，還受血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響。臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 術(shù)后34日，切口疼痛加重或減輕后又加重，并伴有體溫升高，脈率加速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，即提示切口可能感染。 體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波動(dòng)感等典型體征，有疑問(wèn)時(shí)，可以作局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開(kāi)，進(jìn)行觀察。預(yù)防和治療預(yù)防和治療 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。 已形成膿腫者，應(yīng)予切開(kāi)引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。切口