臂叢神經(jīng)損傷的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)(shnjng)損傷的診治進(jìn)展損傷的診治進(jìn)展第一頁，共129頁。交通事故交通事故( (絕大多數(shù)絕大多數(shù)) )工業(yè)工業(yè)(gngy(gngy) )傷傷生活傷生活傷- 上肢(shngzh)功能部分或全部喪失“麻痹麻痹(mb)” 前前 言言第1頁/共128頁第二頁，共129頁。前前 言言第2頁/共128頁第三頁，共129頁。前前 言言第3頁/共128頁第四頁，共129頁。第4頁/共128頁第五頁，共129頁。臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)(shnjng)(shnjng)的解剖的解剖根根干干股股束束支支肌皮肌皮N N腋腋N N橈橈N N正中正中N N尺尺N N上干上干中干中干下干下干外側(cè)束外側(cè)

2、束內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)束后側(cè)束后側(cè)束第5頁/共128頁第六頁，共129頁。C C5 5后后股股后后束束C5腋腋神神經(jīng)經(jīng)第6頁/共128頁第七頁，共129頁。外外側(cè)側(cè)束束C6肌肌皮皮神神經(jīng)經(jīng)C C6 6第7頁/共128頁第八頁，共129頁。上上 干干第8頁/共128頁第九頁，共129頁。中中干干C7后后股股橈橈神神經(jīng)經(jīng)C C7 7第9頁/共128頁第十頁，共129頁。肱三頭肱三頭(sn tu)肌肌背闊肌背闊肌伸指總肌伸指總肌尺側(cè)屈腕肌尺側(cè)屈腕肌中中 干干第10頁/共128頁第十一頁，共129頁。C C8 8第11頁/共128頁第十二頁，共129頁。T T1 1第12頁/共128頁第十三頁，共129頁。下下

3、 干干第13頁/共128頁第十四頁，共129頁。對掌指伸直對掌指伸直臂叢解剖臂叢解剖(jipu)(jipu)規(guī)律規(guī)律性性第14頁/共128頁第十五頁，共129頁。臂叢損傷臂叢損傷(snshng)的臨的臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)第15頁/共128頁第十六頁，共129頁。第16頁/共128頁第十七頁，共129頁。第17頁/共128頁第十八頁，共129頁。第18頁/共128頁第十九頁，共129頁。第19頁/共128頁第二十頁，共129頁。不痛不痛斜方肌萎縮斜方肌萎縮明顯明顯(-)聳肩受限聳肩受限有有(-)Horners征征 (+)(-)NAP 存在存在消失消失SEP 消失消失消失消失第20頁/共128頁第二十一

4、頁，共129頁。(-) CTM (+) (-) MRI (+) (-)術(shù)時情況術(shù)時情況神經(jīng)連續(xù)性神經(jīng)連續(xù)性不存在不存在存在存在椎孔附近椎孔附近空虛感空虛感殘存神經(jīng)根殘存神經(jīng)根鎖骨神經(jīng)腫塊鎖骨神經(jīng)腫塊常見常見少見少見神經(jīng)根形態(tài)神經(jīng)根形態(tài)圓球神經(jīng)節(jié)圓球神經(jīng)節(jié)，雙瓣型，雙瓣型，單瓣型，倒單瓣型，倒鉤型鉤型第21頁/共128頁第二十二頁，共129頁。第22頁/共128頁第二十三頁，共129頁。絲絲第23頁/共128頁第二十四頁，共129頁。第24頁/共128頁第二十五頁，共129頁。臂叢損傷臂叢損傷(snshng)(snshng)診斷診斷程序性程序性第25頁/共128頁第二十六頁，共129頁。臂叢神經(jīng)

5、臂叢神經(jīng)(shnjng)損傷的分類損傷的分類第26頁/共128頁第二十七頁，共129頁。第27頁/共128頁第二十八頁，共129頁。第28頁/共128頁第二十九頁，共129頁。第29頁/共128頁第三十頁，共129頁。部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，術(shù)中在椎孔附近可見(kjin)撕脫的脊神經(jīng)節(jié)，有時各神經(jīng)根外觀正常，在椎孔內(nèi)斷裂電生理表現(xiàn)感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）存在皮層體感誘發(fā)電位（SEP）缺失在n第30頁/共128頁第三十一頁，共129頁。第31頁/共128頁第三十二頁，共129頁。第32頁/共128頁第三十三頁，共129頁。上上干干中中干干下下干干全撕脫全撕脫第33頁/共128頁第三十四頁，共12

6、9頁。臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷(snshng)的電生的電生理診斷理診斷第34頁/共128頁第三十五頁，共129頁。nNCSnF反應(yīng)(fnyng)nEP第35頁/共128頁第三十六頁，共129頁。EMG所檢肌肉名稱+放松狀態(tài)+輕收縮+重收縮時募集反應(yīng)運(yùn)動(yndng)單位電位情況第36頁/共128頁第三十七頁，共129頁。NCS運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)+ +感覺神經(jīng)傳導(dǎo)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)+F+F反應(yīng)反應(yīng)(fnyng)(fnyng)（H H反射）反射）+ +體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位第37頁/共128頁第三十八頁，共129頁。橫紋肌橫紋肌運(yùn)動單位運(yùn)動單位 12同芯針同芯針第38頁/共128頁第三十九頁，共

7、129頁。n主要指標(biāo)包括:n 放松時的正尖波、纖顫波（軸索損害標(biāo)志）n 復(fù)合重復(fù)(chngf)放電、肌強(qiáng)直電位、募集肌電等第39頁/共128頁第四十頁，共129頁。橫紋肌橫紋肌周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)非收縮非收縮間斷收縮間斷收縮中等收縮中等收縮大力收縮大力收縮運(yùn)動神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)運(yùn)動單位運(yùn)動單位0 MUP1 MUP3 MUPs+ MUPs運(yùn)動單位電位運(yùn)動單位電位(MUAP)無MUP單純(dnchn)相單純(dnchn)混合相混合相干擾相第40頁/共128頁第四十一頁，共129頁。第41頁/共128頁第四十二頁，共129頁。- + - + - + - + + - + - + - + - + - + - +

8、-第42頁/共128頁第四十三頁，共129頁。運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)(chundo)速度速度(m/s)=距離距離(jl)（cm）近端潛伏期近端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期（mS）MNCV motor never conduction velocity刺激刺激(cj). 1刺激刺激2記錄記錄.腕腕肘肘潛伏期潛伏期3.5 ms8.2 ms距離距離 mm:Diff.: 4.7 msC.V.: 51 m/s 240第43頁/共128頁第四十四頁，共129頁。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)(chundo)速度測定速度測定刺激刺激記錄記錄距離距離小指小指潛伏期潛伏期 距離距離(jl) mm 155速度速度 m/

9、s 60第44頁/共128頁第四十五頁，共129頁。運(yùn)動神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)(yndng shnjng)傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度(m/s)=距離距離(jl)（cm）近端潛伏期近端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期（mS）MNCV motor never conduction velocity刺激刺激(cj). 1刺激刺激2記錄記錄.腕腕肘肘潛伏期潛伏期3.5 ms8.2 ms距離距離 mm:Diff.: 4.7 msC.V.: 51 m/s 240第45頁/共128頁第四十六頁，共129頁。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)(chundo)速度測定速度測定刺激刺激記錄記錄距離距離小指小指潛伏期潛伏期 距離距離(jl) mm 1

10、55速度速度 m/s 60第46頁/共128頁第四十七頁，共129頁。第47頁/共128頁第四十八頁，共129頁。刺激刺激. 記錄記錄.MF波波阻滯阻滯F 波潛伏期波潛伏期30 至至50 msMFF反應(yīng)反應(yīng)(fnyng)模式圖模式圖 第48頁/共128頁第四十九頁，共129頁。第49頁/共128頁第五十頁，共129頁。第50頁/共128頁第五十一頁，共129頁。Maglite Compact 磁刺激磁刺激 肌肉肌肉運(yùn)動神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)效果效果記錄記錄皮層電位皮層電位臂叢電位臂叢電位第51頁/共128頁第五十二頁，共129頁。第52頁/共128頁第五十三頁，共129頁。第53頁/共128頁第五十四頁

11、，共129頁。周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷(snshng)后的電后的電生理表現(xiàn)生理表現(xiàn)第54頁/共128頁第五十五頁，共129頁。第55頁/共128頁第五十六頁，共129頁。第56頁/共128頁第五十七頁，共129頁。第57頁/共128頁第五十八頁，共129頁。第58頁/共128頁第五十九頁，共129頁。第59頁/共128頁第六十頁，共129頁。第60頁/共128頁第六十一頁，共129頁。第61頁/共128頁第六十二頁，共129頁。第62頁/共128頁第六十三頁，共129頁。第63頁/共128頁第六十四頁，共129頁。第64頁/共128頁第六十五頁，共129頁。第65頁/共128頁第六十六頁，共1

12、29頁。第66頁/共128頁第六十七頁，共129頁。第67頁/共128頁第六十八頁，共129頁。第68頁/共128頁第六十九頁，共129頁。第69頁/共128頁第七十頁，共129頁。第70頁/共128頁第七十一頁，共129頁。第71頁/共128頁第七十二頁，共129頁。第72頁/共128頁第七十三頁，共129頁。第73頁/共128頁第七十四頁，共129頁。用同心針電極電纜。第74頁/共128頁第七十五頁，共129頁。第75頁/共128頁第七十六頁，共129頁。第76頁/共128頁第七十七頁，共129頁。第77頁/共128頁第七十八頁，共129頁。第78頁/共128頁第七十九頁，共129頁。第7

13、9頁/共128頁第八十頁，共129頁。第80頁/共128頁第八十一頁，共129頁。第81頁/共128頁第八十二頁，共129頁。病例：病例：C5,6,7根性根性(n xn)損損傷傷術(shù)式：膈神經(jīng)術(shù)式：膈神經(jīng)肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng) 副神經(jīng)副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng) 頸叢運(yùn)動支頸叢運(yùn)動支腋神經(jīng)腋神經(jīng)第82頁/共128頁第八十三頁，共129頁。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 切取長段膈神經(jīng)切取長段膈神經(jīng)(shnjng)(shnjng)，直接與肌皮神經(jīng)，直接與肌皮神經(jīng)(shnjng)(shnjng)吻合；吻合； 再生距離短，恢復(fù)快；再生距離短，恢復(fù)快； 避開鎖骨上下疤痕組織。避開鎖骨上下疤痕組織。 第83頁/共128頁第八十四頁

14、，共129頁。胸腔鏡取全長胸腔鏡取全長膈神經(jīng)膈神經(jīng)(shnjng)直接直接(zhji)縫縫合合膈膈N肌皮肌皮N術(shù)后術(shù)后6月，屈肘達(dá)月，屈肘達(dá)M4膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)第84頁/共128頁第八十五頁，共129頁。膈神經(jīng)膈神經(jīng)(shnjng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)正中正中N內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)頭胸腔鏡取膈神經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)膈神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭直接吻合膈神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭直接吻合第85頁/共128頁第八十六頁，共129頁。第86頁/共128頁第八十七頁，共129頁。吸時屈肘看二頭肌募集(mj)反應(yīng)n刺激頸部-二頭肌記錄引CMAP第87頁/共128頁第八十八頁，共129頁。傳統(tǒng)方式：前路傳統(tǒng)方式：前

15、路(qin l)移位移位適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：傷后時間短；傷后時間短；創(chuàng)傷較輕創(chuàng)傷較輕電生理電生理(shngl)(shngl)檢檢測，聳肩觀察崗下測，聳肩觀察崗下肌肌MUPMUP刺激頸部刺激頸部- -崗下肌記錄崗下肌記錄觀察觀察CMAPCMAP副副N肩胛上肩胛上N第88頁/共128頁第八十九頁，共129頁。肩胛肩胛(jinji)上上神經(jīng)神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng)示意圖示意圖顯露副顯露副N N及肩胛上及肩胛上N N顯微吻合顯微吻合肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)第89頁/共128頁第九十頁，共129頁。I I期期: : 健側(cè)健側(cè)C7C7尺尺N N期期: : 尺尺NN正中正中(zh

16、ngzh(zhngzhng)Nng)N術(shù)后屈指功能恢復(fù)術(shù)后屈指功能恢復(fù)第90頁/共128頁第九十一頁，共129頁。前股內(nèi)側(cè)束前股內(nèi)側(cè)束健側(cè)健側(cè)C7尺尺 N第91頁/共128頁第九十二頁，共129頁。第92頁/共128頁第九十三頁，共129頁。肌皮肌皮N健側(cè)健側(cè)C7尺尺N正中正中(zhngzhng)N第93頁/共128頁第九十四頁，共129頁。第94頁/共128頁第九十五頁，共129頁。雙側(cè)鎖骨雙側(cè)鎖骨(sug)上切口上切口經(jīng)椎前通路經(jīng)椎前通路(tngl)移位移位移植移植(yzh)多股多股神經(jīng)神經(jīng)肩外展，屈肘恢復(fù)情況肩外展，屈肘恢復(fù)情況第95頁/共128頁第九十六頁，共129頁。第96頁/共12

17、8頁第九十七頁，共129頁。第97頁/共128頁第九十八頁，共129頁。C6神經(jīng)根神經(jīng)根C5神經(jīng)根神經(jīng)根第98頁/共128頁第九十九頁，共129頁。健側(cè)健側(cè)C7C6神經(jīng)根神經(jīng)根C8神經(jīng)根神經(jīng)根第99頁/共128頁第一百頁，共129頁。C6C8、T1第100頁/共128頁第一百零一頁，共129頁。下干下干第101頁/共128頁第一百零二頁，共129頁。第102頁/共128頁第一百零三頁，共129頁。術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后第103頁/共128頁第一百零四頁，共129頁。肌記錄，胸肋部，腋部肌記錄，胸肋部，腋部刺激，刺激，SEP同前同前Beaulieu JY, et al. Cerebral plasti

18、city in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study. Microsurgery. 2006; 26(4): 303-10.必須依靠健側(cè)收縮必須依靠健側(cè)收縮患側(cè)才有動作患側(cè)才有動作(dngzu)腦相未轉(zhuǎn)換腦相未轉(zhuǎn)換第104頁/共128頁第一百零五頁，共129頁。第105頁/共128頁第一百零六頁，共129頁。肋間肋間N三頭三頭(sn tu)肌肌支肌肌支胸背胸背N第106頁/共128頁第一百零七頁，共129頁。腋腋N前支前支肋間肋間N吻合吻合(wnh)口口第107頁/共128頁第一百零八頁，共129頁。第108頁/共128

19、頁第一百零九頁，共129頁。第109頁/共128頁第一百一十頁，共129頁。術(shù)前肩外展，術(shù)前肩外展，上舉上舉(shn j)，屈肘不，屈肘不能能術(shù)后肩外展術(shù)后肩外展,上舉上舉(shn j)及屈肘及屈肘功能達(dá)功能達(dá)M4術(shù)式：同側(cè)術(shù)式：同側(cè)C7上干前后股上干前后股同側(cè)同側(cè)C7上干前后股上干前后股第110頁/共128頁第一百一十一頁，共129頁。第111頁/共128頁第一百一十二頁，共129頁。第112頁/共128頁第一百一十三頁，共129頁。第113頁/共128頁第一百一十四頁，共129頁。第114頁/共128頁第一百一十五頁，共129頁。神經(jīng)移位神經(jīng)移位第115頁/共128頁第一百一十六頁，共129頁。第116頁/共128頁第一百一十七頁，共129頁。118肌皮神經(jīng)肱肌支肌皮神經(jīng)肱肌支正中神經(jīng)前骨間支正中神經(jīng)前骨間支吻合口吻合口第117頁/共128頁第一百一十八頁，共129頁。上干損傷上干損傷; ;合并合并C7,8,T1(C7,8,T1(中中, ,下干下干) )部分部分(b fen)(b fen)損傷，仍可進(jìn)行損傷，仍可進(jìn)行尺神經(jīng)尺神經(jīng)(shnjng)(shnjng)部分束部分束肱二頭肌肌支肱二頭肌肌支正中神經(jīng)正中神經(jīng)(shnjng)(shnjng)部分束部分束肱肌肌支肱肌肌支第118頁/共128頁第一百一十九頁，共129頁。肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)肱二頭肌支肱二頭肌支尺神經(jīng)部分束