出血性休克的診治(甘肅省)課件

1、出血性休克的診治(甘肅省)第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)孕孕 產(chǎn)產(chǎn) 婦婦 死死 亡：亡： 產(chǎn)產(chǎn) 后后 出出 血血 心心 臟臟 病病 高高 血血 壓壓 感感 染染 肝肝 病病 羊羊 水水 栓栓 塞塞孕產(chǎn)婦死亡率：孕產(chǎn)婦死亡率：解放前解放前1500/10萬(wàn)萬(wàn) 1995年年 61.9/10萬(wàn)萬(wàn) 城城 市市 39.2/10萬(wàn)萬(wàn) 農(nóng)農(nóng) 村村 76.0/10萬(wàn)萬(wàn)第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)休克定義：休克定義： 由于由于(yuy)各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭血液灌注不足，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂

2、，器官功能衰竭的全身性病理過(guò)程。的全身性病理過(guò)程。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)休克分類(lèi)休克分類(lèi)(fn li)： 心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過(guò)敏性心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過(guò)敏性第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)出血性休克：出血性休克：低血容量休克低血容量休克 是短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液是短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液(xuy)、引起循環(huán)血量銳減、引起循環(huán)血量銳減 所所 致的休克致的休克 特點(diǎn)：靜脈壓低、外周陰力增加，心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)：靜脈壓低、外周陰力增加，心動(dòng)過(guò)速 血壓下降、心率下降、無(wú)尿、意識(shí)喪失、酸中毒血壓下降、心率下降、無(wú)尿、意識(shí)喪失、酸中毒 死死 亡亡第五

3、頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)血容量增加：血容量增加： 開(kāi)開(kāi) 始：孕始：孕6W 迅迅 速：速：20-32W 高高 峰：峰：32-34W 平穩(wěn)平穩(wěn)(pngwn)到分娩（可達(dá)到分娩（可達(dá)40-45%） 不同合并癥有很大差異不同合并癥有很大差異 適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴(kuò)張適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴(kuò)張 血漿增加血漿增加 紅細(xì)胞（紅細(xì)胞（1500ml） 1000ml 500ml第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)妊娠期妊娠期Hb HCTHb HCT改變改變 Hb 110g/L HCT為為31-34% 紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù) 3.61012/L 供糾正供糾正(jizhng)休克時(shí)參考休克時(shí)參

4、考第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)妊娠期妊娠期BpBp改變改變 體位影響：體位影響： 坐位坐位(zu wi)最高最高 仰臥最低仰臥最低 側(cè)臥較低側(cè)臥較低 孕孕 周：周：24W 收縮壓下降收縮壓下降 5-10mmHg 舒張壓下降舒張壓下降 10-15mmHg 24W 收、舒壓都有上升收、舒壓都有上升第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變：妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變： 晚晚 期：期：P、心輸出量、心搏、心輸出量、心搏(xn b)量升高量升高 全身和肺血管阻力明顯下降全身和肺血管阻力明顯下降 血清膠體滲透壓下降血清膠體滲透壓下降 中心靜脈壓無(wú)明顯改變中心靜脈壓無(wú)明

5、顯改變第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)失血性休克的常見(jiàn)失血性休克的常見(jiàn)(chn jin)原因原因 宮縮乏力宮縮乏力 胎盤(pán)異常胎盤(pán)異常(ychng)：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入等盤(pán)植入等 創(chuàng)傷：包括分娩和手術(shù)損傷、外傷等創(chuàng)傷：包括分娩和手術(shù)損傷、外傷等第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)心血管反應(yīng)：心血管反應(yīng)： 血量迅速血量迅速(xn s)下降下降 壓力感受器刺激壓力感受器刺激 交感交感N興奮興奮 心率上升、心率上升、 心肌收縮上升、小心肌收縮上升、小A及及V收縮收縮 血量上升血量上升 微循環(huán)內(nèi)血量下降微循環(huán)內(nèi)血量下降 毛細(xì)血管壁壓力下降毛細(xì)血管

6、壁壓力下降 組織間液流組織間液流 向毛細(xì)血管向毛細(xì)血管 血量上升血量上升 部分短路的小部分短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合閉合，微循環(huán)閉合 細(xì)胞無(wú)氧代謝細(xì)胞無(wú)氧代謝 乳乳 酸上升酸上升酸中毒酸中毒 第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)血液血液(xuy)及體液分布：及體液分布： 正常非孕婦女（正常非孕婦女（70kg70kg）總血容量總血容量 5L 組織間液約組織間液約 11L 細(xì)胞內(nèi)液約細(xì)胞內(nèi)液約 26L 總血容量（總血容量（5L5L）：）： 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 2L，血漿，血漿3L 65-75%在靜脈系統(tǒng)在靜脈系統(tǒng) 10-20%在動(dòng)脈系統(tǒng)在動(dòng)脈系統(tǒng) 其它在毛細(xì)血管及周?chē)渌诿?xì)血管及周?chē)?/p>

7、 第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)血容量丟失血容量丟失15%15%時(shí)時(shí) 細(xì)胞間液細(xì)胞間液血管血管 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞間液細(xì)胞間液 24h達(dá)平衡達(dá)平衡血容量丟失過(guò)多時(shí)血容量丟失過(guò)多時(shí) ：血量若不能補(bǔ)充血量若不能補(bǔ)充血管內(nèi)皮缺氧血管內(nèi)皮缺氧 通透性上升通透性上升液體、蛋白由血液體、蛋白由血 管內(nèi)滲到組織間隙管內(nèi)滲到組織間隙細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)細(xì)細(xì) 胞水腫胞水腫休克休克(xik)加重加重 第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)內(nèi)分泌反應(yīng)：內(nèi)分泌反應(yīng)： 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)(pzh)：醛固酮上升：醛固酮上升保保Na排排K（升壓）（升壓） 腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺上升腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺

8、上升胰島素分泌下降（升血糖）胰島素分泌下降（升血糖） 垂垂 體體 后后 葉：葉： 加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）腎臟反應(yīng)：腎臟反應(yīng)： 低血容量休克低血容量休克腎血管收縮腎血管收縮腎小球?yàn)V過(guò)率減少腎小球?yàn)V過(guò)率減少尿量減少、濃縮、無(wú)尿尿量減少、濃縮、無(wú)尿肺肺 反反 應(yīng)：應(yīng)： 低血容量休克低血容量休克肺供血不足肺供血不足肺水腫肺水腫肺內(nèi)氣體交換減少肺內(nèi)氣體交換減少成人呼吸窘成人呼吸窘迫綜合征迫綜合征第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)胃胃 腸腸 道：道： 低血容量低血容量(rngling)休克休克缺血缺氧缺血缺氧應(yīng)激性潰瘍、出血應(yīng)激性潰瘍、出血心心 肌肌

9、 缺缺 血：血： 低血容量休克低血容量休克心前區(qū)痛、心率由快變慢心前區(qū)痛、心率由快變慢心肌缺血缺氧受心肌缺血缺氧受損損嚴(yán)重時(shí)停跳嚴(yán)重時(shí)停跳腦腦 缺血缺氧：缺血缺氧： 低血容量休克低血容量休克腦水腫腦水腫昏迷、意識(shí)喪失抽搐昏迷、意識(shí)喪失抽搐搶救成功搶救成功出出 現(xiàn)席漢氏綜合征現(xiàn)席漢氏綜合征第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)休克發(fā)展過(guò)程分四期休克發(fā)展過(guò)程分四期 休克前期：休克前期：血容量相對(duì)不足，血壓稍降血容量相對(duì)不足，血壓稍降 休克代償期：休克代償期：血容量不足血容量不足血壓下降血壓下降(xijing)醛固酮、加壓素等上升醛固酮、加壓素等上升 微微A.V 收縮收縮血壓回升正常血壓回

10、升正常 組織間液組織間液血循環(huán)血循環(huán)血容量上升血容量上升 休克失代償期：休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展休克繼續(xù)發(fā)展全身毛細(xì)血管痙攣全身毛細(xì)血管痙攣 心、臟、腎等器官灌注不良心、臟、腎等器官灌注不良 （可逆性休克）（可逆性休克） 無(wú)及時(shí)治療無(wú)及時(shí)治療 休克不可逆期：休克不可逆期： 死死 亡亡第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)可逆性休克分四級(jí)可逆性休克分四級(jí) I I 級(jí)：級(jí)：出血占血容量出血占血容量 15% 70kg 體重產(chǎn)婦體重產(chǎn)婦(chnf)失血失血 900-1000ml、 心率中等增快。心率中等增快。 II II 級(jí)：級(jí)：出血占血容量出血占血容量 20-35% 70kg 體重產(chǎn)婦失

11、血體重產(chǎn)婦失血 12001500ml、 心率、呼吸加快、坐起時(shí)暈厥、血壓下降心率、呼吸加快、坐起時(shí)暈厥、血壓下降 III III 級(jí)：級(jí)：出血占血容量出血占血容量 30-15% 70kg 體重產(chǎn)婦失血體重產(chǎn)婦失血 18002000ml 休克表現(xiàn)休克表現(xiàn)面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、 代酸、呼喊代酸、呼喊 IV IV 級(jí)：級(jí)：出血占血容量出血占血容量 40-45% 70kg 體重產(chǎn)婦失血體重產(chǎn)婦失血 2500ml 以上以上 嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)出血性休

12、克出血性休克(xik)的程度的程度代償代償輕度輕度中度中度重度重度失血量失血量5001000ml1015%10001500ml1525%15002000ml2535%20003000ml3545%收縮壓收縮壓變化變化無(wú)無(wú)輕度下降輕度下降80100mmHg明顯下降明顯下降7080mmHg極度下降極度下降5070mmHg臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)心悸、頭暈、心悸、頭暈、心率加速心率加速乏力、出冷汗、乏力、出冷汗、心率加速心率加速無(wú)力、少尿無(wú)力、少尿暈厥、無(wú)尿、暈厥、無(wú)尿、呼吸困難呼吸困難第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 休克指數(shù)休克指數(shù)= =心率心率/ /收縮壓收縮壓休克指數(shù)休克指數(shù) 估計(jì)失

13、血估計(jì)失血(shxu)量（量（ml） 占血容量占血容量 1.0 5001500 1030% 1.5 15002000 3050% 2.0 25003500 50 70% 第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 血血 壓：壓：收縮壓收縮壓 100bp/min ，細(xì)弱，細(xì)弱 呼呼 吸吸 體體 溫溫 尿尿 量：量：少尿少尿 30ml/h 24h400 ml 出出 入入 量量 中心靜脈壓中心靜脈壓：正常正常 9-12cm H2O 反應(yīng)血容量反應(yīng)血容量(rngling)、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力 失血休克失血休克 5cm H2O第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅

14、省) 血壓、中心靜脈壓與輸血輸液血壓、中心靜脈壓與輸血輸液 血血 壓壓 中心中心V.壓壓 輸血輸液輸血輸液 處理處理 上升上升 正常正常 足夠足夠 維持維持 下降下降 97%血血 RTRT： 孕孕 H611g/L HCT 31-34%血血 清乳清乳 酸：酸： 正常正常 1mmol/L，乳酸中毒，乳酸中毒 5mml/L pn7.35COCO2 2 結(jié)合力：結(jié)合力： 正常正常 20-34mmol/L電解質(zhì)、肝、腎功電解質(zhì)、肝、腎功DIC DIC 指標(biāo)指標(biāo)ECGECG第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)體體 位位止止 血血通通 路路補(bǔ)補(bǔ) 血血 液液O O2 2保保 溫溫糾糾 酸酸強(qiáng)強(qiáng)

15、心心血管血管(xugun)(xugun)活性藥活性藥利利 尿尿抗抗 炎炎第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)搶救(qingji)步驟（REACT) 體位體位 吸氧吸氧 開(kāi)放靜脈通道開(kāi)放靜脈通道 尋找原因?qū)ふ以?液體液體(yt)復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)一般一般(ybn)治療治療 平臥或下肢抬高平臥或下肢抬高30度，注意保暖度，注意保暖 持續(xù)面罩吸氧，流量持續(xù)面罩吸氧，流量8升升/min 邊處理邊診斷，根據(jù)原因止血邊處理邊診斷，根據(jù)原因止血(zh xu) 低溫治療，降低腦代謝，減輕腦水腫低溫治療，降低腦代謝，減輕腦水腫 控制

16、抽搐：控制抽搐：ATP、COA、Vitc 保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)u 補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量）：補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量）：先多后少，先多后少， 先快后慢，先快后慢， 先鹽后糖，先鹽后糖， 總?cè)氪笥诔隽??？側(cè)氪笥诔隽?。血容量補(bǔ)足表現(xiàn)血容量補(bǔ)足表現(xiàn)面色、皮膚面色、皮膚(p f)度好轉(zhuǎn)度好轉(zhuǎn) 血壓穩(wěn)定、脈搏正常血壓穩(wěn)定、脈搏正常 脈壓差增大，尿量增加脈壓差增大，尿量增加 第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量(rngling)輸液速度輸液速度 晶體溶液晶體溶液 最初最初1530min1530min輸入輸入1

17、000ml1000ml，第一，第一小時(shí)至少小時(shí)至少2 2L L。半小時(shí)后評(píng)價(jià)，如休克癥狀改。半小時(shí)后評(píng)價(jià)，如休克癥狀改善，繼續(xù)善，繼續(xù)1L/68h1L/68h滴注；如休克癥狀無(wú)改善，滴注；如休克癥狀無(wú)改善，則要考慮則要考慮(kol)(kol)輸血。輸血。 膠體溶液膠體溶液 一般在輸入晶體溶液一般在輸入晶體溶液12L12L后，再后，再補(bǔ)充膠體溶液補(bǔ)充膠體溶液0.510.51L L。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 血液血液 強(qiáng)調(diào)當(dāng)強(qiáng)調(diào)當(dāng)HbHb70g/L,HCT 70g/L,HCT 24%24%時(shí)時(shí)才需輸血，才需輸血，HCTHCT達(dá)到達(dá)到30%30%時(shí)復(fù)蘇效果好，時(shí)復(fù)蘇效果好，

18、33%33%時(shí)死亡率反而增高。時(shí)死亡率反而增高。最好在失血后最好在失血后 1-2h 內(nèi)補(bǔ)出血的內(nèi)補(bǔ)出血的 50% 強(qiáng)調(diào)：血容量強(qiáng)調(diào)：血容量(rngling)補(bǔ)充越早，需輸入血愈少。休克時(shí)補(bǔ)充越早，需輸入血愈少。休克時(shí)間越長(zhǎng)，需移入血愈多，效果越差。間越長(zhǎng)，需移入血愈多，效果越差。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)u保證血液有足夠氧張力保證血液有足夠氧張力u根據(jù)根據(jù)(gnj)(gnj)休克程度、休克程度、BpBp、p p、尿量、中心、尿量、中心靜脈壓、靜脈壓、HCTHCT等調(diào)整液量及品種。等調(diào)整液量及品種。 第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞250m

19、l，可增加，可增加HCT34vol% 血漿血漿(xujing)250ml，增加纖維蛋白原，增加纖維蛋白原150mg/分升及其他凝血物質(zhì)分升及其他凝血物質(zhì) 血小板血小板50ml/u，增加血小板，增加血小板50008000/ul第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 急性失血急性失血(shxu)后的機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)后的機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)可逆休克級(jí)別可逆休克級(jí)別 失血量失血量 占占 血血 血壓血壓 血漿容量血漿容量 間質(zhì)液間質(zhì)液 尿量尿量 需緊急輸液需緊急輸液 （ml） （%） （mmHg） （ml） （L） （ml/min） （L） I 900-1000 10-15 120/80 4600 1

20、1 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 根據(jù)出血量估計(jì)決定輸血和輸液品種和量根據(jù)出血量估計(jì)決定輸血和輸液品種和量出血量（出血量（ml） 輸血量輸血量 晶體（晶體（ml） 膠體（膠體（ml） 1000 低右低右500 or 血漿血漿 1000-3000 出血量出血量70% 平衡鹽平衡鹽2000 低右低右500 or 血漿血漿 3000 出血

21、量出血量80% 平衡鹽平衡鹽2000+NaHCO3+Ca 低右低右500 or 血漿血漿第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 根據(jù)失血根據(jù)失血(shxu)量估計(jì)輸血和輸液比例量估計(jì)輸血和輸液比例 失血量總（失血量總（ml） 晶體（晶體（ml） 膠體（膠體（ml） 血液血液 40% 3 1 1 80-90% 3 1 1.5-2第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省) 血及血液制品簡(jiǎn)介血及血液制品簡(jiǎn)介 紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：含紅細(xì)胞含紅細(xì)胞 輸血速度建議：輸血速度建議： 收縮壓（收縮壓（mmHg） 1h內(nèi)輸血內(nèi)輸血ml 90 500 80 1000 60 1500 血血 漿：漿：

22、內(nèi)含內(nèi)含(ni hn)全部凝血因子全部凝血因子 血小板血小板第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性休克的診治(甘肅省)晶晶 體：體： 生生 理理 鹽鹽 水：含水：含C1較細(xì)胞外液多較細(xì)胞外液多50%、酸性、過(guò)多輸入加重酸中毒、酸性、過(guò)多輸入加重酸中毒 林林 格格 氏氏 液：液：0.85%NaCl、 0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸乳酸(r sun)林格氏液：林格氏液：電解質(zhì)含量與血漿、細(xì)胞外液等同電解質(zhì)含量與血漿、細(xì)胞外液等同 較入后較入后1/3留血管，留血管，2/3補(bǔ)細(xì)胞外液補(bǔ)細(xì)胞外液 常用常用 碳酸氫鈉林格氏液：碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格化液含林格化液含5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用一般不用第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)