多發(fā)傷2014--急救醫(yī)學(xué)

1、多 發(fā) 傷 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科 周志浩周志浩 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點：現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點： 樓很高樓很高-高能高能 車很快車很快-高速高速 人很躁人很躁-群傷多群傷多 多發(fā)傷多多發(fā)傷多 在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%50%多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的概念 一一多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治 三三多發(fā)傷的特點多發(fā)傷的特點 二二 指在指在同一外力作用同一外力作用下，機體有兩處或兩下，機體有兩處或兩處以上處以上解剖部位解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中其中之一是致命之一是致命的。的。多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的概念 一一關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 同一外力作用同一外力作用 解剖部位解

2、剖部位 至少有一處是致命的至少有一處是致命的 解剖部位：指頭、面、頸、胸、腹、骨盆、解剖部位：指頭、面、頸、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、體表脊椎、上下肢、體表9個部位的損傷。個部位的損傷。 簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn) AIS-2005AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ) (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ) 各解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷判定標(biāo)準(zhǔn)各解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷判定標(biāo)準(zhǔn) 1 1 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦疝腦干功

3、能衰竭腦干功能衰竭呼吸呼吸心跳停止。）心跳停止。） 2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血。頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）窒息。） 3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。腫、頸椎骨折。 （易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）髓高位截癱。） 4 4 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、

4、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。破裂、連枷胸或心包填塞。 （易出現(xiàn)呼吸功能障礙（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥低氧血癥 心臟損傷心臟損傷心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代謝乏氧代謝心肌收縮力心肌收縮力傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心律失常心律失常心功能心功能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）l5 5 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。 （易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙MODSMODS。肝、脾、腎破裂。肝、脾、腎破裂失血性失血性休克休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙心搏停止。）心搏停止。） 6 6

5、骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。性休克。 7 7 泌尿系創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。 （易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。） 8 8 脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 （易出現(xiàn)截癱。）（易出現(xiàn)截癱。）9 9、 肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞

6、等。）1010、軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥嚴(yán)重感染性休嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）克，腎功能衰竭。）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)受傷部位 損傷臟器顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）顏面損傷開放性骨折伴大出血胸部外傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折脊椎創(chuàng)傷 伴有后腹膜血腫所致休克脊椎骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。上肢肩胛骨或長骨骨折下肢長骨骨折軟組織損傷伴有廣泛的

7、挫傷、出血注：表中若有2項或2項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述1 1條或條或1 1條以條以上者即為多發(fā)傷。上者即為多發(fā)傷。至今尚無一個對多發(fā)傷嚴(yán)重程度做出非?？陀^準(zhǔn)確評至今尚無一個對多發(fā)傷嚴(yán)重程度做出非?？陀^準(zhǔn)確評價的公認(rèn)的分級標(biāo)準(zhǔn)，因為任何一個分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全價的公認(rèn)的分級標(biāo)準(zhǔn)，因為任何一個分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全面準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷刺激的復(fù)雜性。面準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷刺激的復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISSAIS-ISS計分法。計分法。創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷

8、評分 簡明損傷定級簡明損傷定級(abbreviated injury scale(abbreviated injury scale，AIS)AIS)是以解是以解剖學(xué)損傷為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示損傷級別和比較嚴(yán)重程度的剖學(xué)損傷為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示損傷級別和比較嚴(yán)重程度的方法。方法。AISAIS是單發(fā)傷編碼定級的方法。是單發(fā)傷編碼定級的方法。AISAIS采用人體分區(qū)九采用人體分區(qū)九分法：分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表體表 損傷嚴(yán)重度評分損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score(injury severity score，

9、ISS)ISS) 在在AISAIS的的基礎(chǔ)上，將基礎(chǔ)上，將3 3處最為嚴(yán)重創(chuàng)傷的最高處最為嚴(yán)重創(chuàng)傷的最高AISAIS編碼數(shù)的平方值相編碼數(shù)的平方值相加，稱為加，稱為ISSISS。ISSISS最高分為最高分為7575分，常以分，常以ISS16ISS120120次次/ /分或分或 503030次次/ /分或分或1010次次/ /分；分；應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。8080mmHgmmHg； 按按ABCDEFABCDEF順序檢查：順序檢查：院前評分和分揀院前評分和分揀（一）（一） 創(chuàng)傷指數(shù)（創(chuàng)傷指數(shù)（TI） 59分為輕傷；分為輕傷；1016分為中度傷；分為中度傷；17分為重傷

10、?，F(xiàn)場急救人分為重傷。現(xiàn)場急救人員可將員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院1356部位部位四肢四肢軀干背部軀干背部胸腹部胸腹部頭、頸頭、頸部部創(chuàng)傷類創(chuàng)傷類型型撕裂傷撕裂傷刺傷刺傷鈍挫傷鈍挫傷彈道傷彈道傷循環(huán)循環(huán)正常正常BP100次次/分分BP140次次/分分BP、脈、脈搏測不搏測不到到意識意識倦怠倦怠嗜睡嗜睡淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸困難呼吸困難發(fā)紺發(fā)紺無呼吸無呼吸CRMASCRMAS評分法評分法指標(biāo)指標(biāo)分分 值值 2 1 0循環(huán)（循環(huán)（C） 毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈正常 毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈遲緩 無毛細(xì)血管充盈無毛細(xì)血管充盈 S

11、BP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次次/分分 無自主呼吸無自主呼吸胸腹（胸腹（A） 無壓痛無壓痛 有壓痛有壓痛 連枷胸、板狀連枷胸、板狀 腹或腹或 有穿通傷有穿通傷運動（運動（M） 正常正常 只對疼痛刺激有反應(yīng)只對疼痛刺激有反應(yīng) 無反應(yīng)無反應(yīng)語言（語言（S） 正常正常 言語錯亂，語無倫次言語錯亂，語無倫次 說話聽不懂或說話聽不懂或 不能發(fā)音不能發(fā)音 總分總分910為輕傷，為輕傷，78為重傷，為重傷，6分為極重度傷分為極重度傷創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷評分1 1昏迷評分昏迷評分 2 2呼吸頻率呼吸頻率 3 3呼吸困難呼吸困難 5.5.毛細(xì)血管充盈毛細(xì)血管充盈 4 4收縮血壓收縮血壓 上述

12、上述5項相加為項相加為創(chuàng)傷評分，低于創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低分者生存率很低 GCSGCS評分評分14141515為為5 5分分11111313為為4 4分分8 81010為為3 3分分5 57 7為為2 2分分3 34 4為為1 1分分20202424為為4 4分分25253535為為3 3分分3535為為2 2分分1010為為1 1分分無為無為0 0分分無為無為1分分有為有為0分分 90mmHg為4分7089mmHg為3分5069mmHg為2分049mmHg為1分無脈搏為0分正常為正常為2分分延遲延遲2秒以上為秒以上為1分分無為無為0分分批量傷員分揀方法批量傷員分揀方法 危重傷危重傷

13、 重傷重傷 傷員分揀傷員分揀 AB 瀕死傷瀕死傷 D 輕傷輕傷 C 傷情并不立即危傷情并不立即危 及生命，但又必及生命，但又必 須進行手術(shù)的須進行手術(shù)的 傷員，可用黃傷員，可用黃 色標(biāo)記色標(biāo)記搶救費時而又困搶救費時而又困 難，救治效果難，救治效果 差，生存機會差，生存機會 不大的危重傷不大的危重傷 員，用黑色標(biāo)記員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危適用于有生命危險需立即救險需立即救治的傷員，治的傷員，用紅色標(biāo)記用紅色標(biāo)記所有輕傷，所有輕傷，用綠色標(biāo)記用綠色標(biāo)記步驟步驟 2、現(xiàn)場急救處理、現(xiàn)場急救處理第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷 1 1）解除窒息、疏通氣道，）

14、解除窒息、疏通氣道， 2 2）制止大出血，）制止大出血， 3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞， 4 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸， 5 5）解除過高的顱內(nèi)壓。）解除過高的顱內(nèi)壓。（二）多發(fā)傷的早期診斷（二）多發(fā)傷的早期診斷1、初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有、初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷無危及生命的創(chuàng)傷 按按Crash plan順序檢查：順序檢查： C=cardiac（心臟）（心臟） R=respiratory（呼吸）（呼吸） A=abdomen（腹部）（腹部） S=spine（脊柱）（脊柱） H=head（頭顱）（頭顱

15、） P=pelvis（骨盆）（骨盆） L=limbs（四肢）（四肢） A=arteries（動脈）（動脈） N=nerves（神經(jīng)）（神經(jīng)）2 2、 重點觀察和檢查重點觀察和檢查三腔三腔： 顱腦傷（顱腔）：顱腦傷（顱腔）： 血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運動、腦膜刺激癥。肢體運動、腦膜刺激癥。格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷計分法）昏迷計分法 是從大腦角度來評價損傷程度的一種計分方法，是從大腦角度來評價損傷程度的一種計分方法，系確定腦損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，已為世界許多國系確定腦損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，已為世界許多國家所采用。家所采用。 GCSGCS

16、分級是以睜眼、語言和運動分級是以睜眼、語言和運動3 3種反應(yīng)的種反應(yīng)的1515項檢項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計1515分分。總分。總分13131515分為輕度腦損傷，分為輕度腦損傷，9 91212分為中度腦分為中度腦損傷，損傷，3 38 8分為重度腦損傷。分為重度腦損傷。GennarallGennarall又將又將3 35 5分者列為特重度。分者列為特重度。格拉斯哥（GCS）昏迷計分法項目項目 計分計分 項目項目 計分計分睜眼反應(yīng)式睜眼反應(yīng)式 運動反應(yīng)運動反應(yīng)自動隨意自動隨意 4 4 可遵囑運動肢體可遵囑運動肢體 6 6遵囑完成遵囑完成 3

17、3 對疼痛有目的運動對疼痛有目的運動 5 5疼痛刺激疼痛刺激 2 2 疼痛回縮肢體疼痛回縮肢體 4 4根本不能根本不能 1 1 疼痛屈曲反應(yīng)疼痛屈曲反應(yīng) 3 3 疼痛過伸反應(yīng)疼痛過伸反應(yīng) 2 2 疼痛刺激無反應(yīng)疼痛刺激無反應(yīng) 1 1言語反應(yīng)言語反應(yīng) 回答正確回答正確 5 5回答不切題回答不切題 4 4說出單個字說出單個字 3 3只發(fā)聲音只發(fā)聲音 2 2不能發(fā)音不能發(fā)音 1 1GCSGCS計分法與判定預(yù)后有關(guān)，計分越低，傷情越重，預(yù)后越差。計分法與判定預(yù)后有關(guān)，計分越低，傷情越重，預(yù)后越差。胸部傷（胸腔）：胸部傷（胸腔）： 氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣腫，氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣

18、腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。張力性氣胸，頸靜脈怒張。 腹部傷（腹腔）：腹部傷（腹腔）： 凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷，凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。 刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對比，做好探查準(zhǔn)備。前后對比，做好探查準(zhǔn)備。 閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做做B B超、超、CTCT、X X光、光、腹穿、灌洗腹穿、灌洗等輔助檢查，確等輔助檢查，確診率達(dá)診率達(dá)90%90%。勿忘。勿忘肛門指診肛門指診，如有破損、血跡，如有破損

19、、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。、壓痛等有助直腸損傷的診斷。3 3、特殊檢查、特殊檢查X X線檢查：線檢查：對顱腦骨折、血氣胸對顱腦骨折、血氣胸診斷有幫助。診斷有幫助。特殊檢查特殊檢查B B超超對診斷胸腹腔積氣積液對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有脾、腎的形態(tài)變化有意義。意義。特殊檢查特殊檢查CTCT、MRIMRI對顱腦傷、脊髓傷、對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等肝、脾、胰傷等的判定有幫助的判定有幫助特殊檢查特殊檢查血管造影血管造影對明確腹對明確腹內(nèi)實質(zhì)性內(nèi)實質(zhì)性臟器傷有臟器傷有診斷價值診斷價值 只要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查。只

20、要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查。 強調(diào)必要性和可行性：強調(diào)必要性和可行性： 危及生命的原因暫時得到控制危及生命的原因暫時得到控制 傷情相對穩(wěn)定傷情相對穩(wěn)定 搬動不會加劇傷情惡化，搬動不會加劇傷情惡化， 檢查對診治很有必要檢查對診治很有必要 （如（如CTCT對顱腦傷，對顱腦傷，MRIMRI對脊髓傷，對脊髓傷，X X線對骨骼傷）線對骨骼傷） 風(fēng)險交代，做好搶救準(zhǔn)備。風(fēng)險交代，做好搶救準(zhǔn)備。 做特殊檢查的必備條件做特殊檢查的必備條件 容易漏診的幾種情況容易漏診的幾種情況 昏迷或意識不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；昏迷或意識不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情； 老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情

21、嚴(yán)重度與表述不老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；符； 合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。癥狀延遲出現(xiàn)。 早期容易忽略的并發(fā)癥早期容易忽略的并發(fā)癥 長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征； 擠壓傷后的急性腎功能衰竭；擠壓傷后的急性腎功能衰竭； 嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征； 顱腦傷后的腦疝；顱腦傷后的腦疝； 心臟外傷后的心包填塞。心臟外傷后的心包填塞。易合并的損傷易合并的損傷-十個注意十個注意 顱腦和頜面創(chuàng)傷顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；注意有無頸椎骨折； 昏迷和截癱者

22、昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；要注意胸腹創(chuàng)傷； 下胸部肋骨骨折下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂； 左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸要注意有無心臟要注意有無心臟損傷、心包填塞；損傷、心包填塞； 嚴(yán)重腹部擠壓傷嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；者要注意膈肌損傷；l 骨盆骨折合并腹膜后大血腫骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；肛門直腸損傷；l 股骨干骨折股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；l 下肢著地墜落傷下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；有無顱底骨折和脊柱傷；l 四肢爆震傷四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟

23、應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；傷；l 間隙綜合征和擠壓綜合征間隙綜合征和擠壓綜合征。全全 面面 意意 識識 就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。 當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時，必須警惕當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。其它部位或器官傷存在的可能。 一般來說一般來說,嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類 第一類第一類 疑有潛在性損傷傷員疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn)生命體

24、征平穩(wěn),可充分可充分檢查檢查,嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂如遲發(fā)性肝破裂 第二類第二類 生命體征尚平穩(wěn)生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài)但可能很快進入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時間檢查應(yīng)抓緊時間檢查,并并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室收入病房或直接手術(shù)室 第三類第三類 致命性創(chuàng)傷致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù)需立即手術(shù),最緊急時可在急診手術(shù)室進行。最緊急時可在急診手術(shù)室進行。 （三）多發(fā)傷的院內(nèi)急救（三）多發(fā)傷的院內(nèi)急救l 1 1 呼吸道管理呼吸道管理l 2 2 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇l 3 3 抗休克治療抗休克治療 行氣管插

25、管或氣管切開：行氣管插管或氣管切開： 大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道； 不穩(wěn)定性下頜骨骨折；不穩(wěn)定性下頜骨骨折； 破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道； 老年人舌后墜；老年人舌后墜； 有后組顱有后組顱N N麻痹失去正?？人苑瓷?；麻痹失去正?？人苑瓷洌?深昏迷。深昏迷。 VIPC計劃V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I （Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液）：指輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液 P （Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能）：監(jiān)測心臟泵功能 C （Control

26、 bleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血）：緊急控制明顯或隱蔽性出血 1 1）顱腦外傷（）顱腦外傷（H H）總死亡率在總死亡率在30%50%，是多發(fā)傷中主是多發(fā)傷中主要的致死原因要的致死原因腦實質(zhì)極其嚴(yán)重的腦實質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損傷不可逆損傷腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降腦灌注壓下降 腦血流量下降腦血流量下降 嚴(yán)重的腦挫傷、腦水腫、腦腫嚴(yán)重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高 顱腦損傷分型顱腦損傷分型昏迷昏迷030分鐘分鐘僅有輕度頭暈，頭痛等自覺癥狀僅有輕度頭暈，頭痛等自覺

27、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變昏迷昏迷12小時以內(nèi)小時以內(nèi)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征體溫、脈搏、呼吸有輕度變化體溫、脈搏、呼吸有輕度變化深昏迷，昏迷深昏迷，昏迷12小時以上，意識障礙小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變腦原發(fā)傷嚴(yán)重，傷后深昏迷，有去大腦原發(fā)傷嚴(yán)重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴其他部位的臟器傷、休克等腦強直或伴其他部位的臟器傷、休克等已有晚期腦疝表現(xiàn)，包括雙瞳散大，已有晚期腦疝表現(xiàn)，包括雙瞳散大，生命

28、體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已停止生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已停止顱腦損傷的治療：改善腦灌注顱腦損傷的治療：改善腦灌注手術(shù)血腫較大或顱內(nèi)壓明顯增高者需早期手術(shù)意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓保守治療過程中病情惡化者其他綜合治療改善腦血流，減輕腦缺血，保持腦灌注壓脫水降顱內(nèi)壓亞低溫腦保護神經(jīng)營養(yǎng)、促醒藥物等2 2）胸部創(chuàng)傷）胸部創(chuàng)傷 張力性氣胸張力性氣胸 創(chuàng)傷性血胸創(chuàng)傷性血胸 肋骨骨折肋骨骨折 肺挫傷肺挫傷 其他：其他：心臟銳器傷、支氣管斷裂等心臟銳器傷、支氣管斷裂等其中：其中： 肋骨骨折占肋骨骨折占85%85%以上、血氣胸占以上、血氣胸占70%70%、

29、肺挫傷、肺挫傷20%20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。 85%85%不需要開胸，僅做保守治療或胸腔閉式引流。不需要開胸，僅做保守治療或胸腔閉式引流。3 3）腹部創(chuàng)傷（）腹部創(chuàng)傷（A A） 腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段，陽性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變，陽性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復(fù)檢查動態(tài)觀察、前后對比、反復(fù)檢查難以定位定性難以定位定性 失血性休克失血性休克 感染性休克感染性休克 腹腔容納有多種

30、功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊 有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診 實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔臟器如胃腸破損空腔臟器如胃腸破損 難難 點點 4 4）脊髓脊柱損傷（）脊髓脊柱損傷（S S） 搬運與急救： 凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。疑有頸椎損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道

31、通暢脊髓損傷治療脊髓損傷治療脫水療法脫水療法 自由基清除劑自由基清除劑 促進神經(jīng)功促進神經(jīng)功 能恢復(fù)的藥物能恢復(fù)的藥物支持療法支持療法 早期康復(fù)鍛煉早期康復(fù)鍛煉 損傷后損傷后8h內(nèi)內(nèi)給予給予第一次的沖擊劑量第一次的沖擊劑量 30mg/kg 15min iv. 45min后的后的23h 內(nèi)內(nèi)予維持劑量予維持劑量 5.4mg/kg.h 泵入泵入 損傷損傷3h內(nèi)治療時內(nèi)治療時 維持維持24小時；小時； 38h開始維持開始維持48h盡早解除對盡早解除對脊髓的壓迫脊髓的壓迫是保證脊髓是保證脊髓功能恢復(fù)的功能恢復(fù)的首要問題首要問題手手 術(shù)術(shù) 激激 素素 綜合治療綜合治療 5 5）骨盆（）骨盆（P P） 骨

32、盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血液供應(yīng)豐富，內(nèi)容納人體重要臟器，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜 骨盆骨折常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥創(chuàng)傷及并發(fā)癥處理骨盆骨折手術(shù)復(fù)位及固定 控制出血 糾正休克失血性休克及腹膜后血腫補液抗休克、止血治療尿道或膀胱損傷膀胱造瘺術(shù)或修補術(shù)、尿道會師術(shù)直腸損傷立即進行剖腹探查及結(jié)腸造瘺術(shù)神經(jīng)損傷保守治療6 6）四肢（）四肢（L L）動脈（）動脈（A A）神經(jīng)（）神經(jīng)（N N） 四肢骨折、軟組織及皮膚損傷多于患者病情平穩(wěn)后行確定性手術(shù)及對癥治療。但對因骨折引起的大量出血、失血性休克亦應(yīng)積極及時予以處理 對明確的血管斷裂，應(yīng)立即行吻合手術(shù)，控制出血 存在外周神經(jīng)損傷的患者，可采取手術(shù)及非手術(shù)保守治療損傷控

33、制手術(shù)損傷控制手術(shù) 采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進一步復(fù)蘇和計劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式確定性手術(shù)ICU立即手術(shù)用最簡單的方法用最簡單的方法控制出血和污染控制出血和污染復(fù)蘇、糾正凝血復(fù)蘇、糾正凝血障礙和酸中毒，障礙和酸中毒，呼吸支持，防治呼吸支持，防治MODSMODS患者病情允許時患者病情允許時實施確定性手術(shù)實施確定性手術(shù)創(chuàng)傷外科的發(fā)展歷程戰(zhàn)爭（美軍）戰(zhàn)爭（美軍）創(chuàng)傷外科進展創(chuàng)傷外科進展傷員死亡率傷員死亡率一 次世界大戰(zhàn)休克血容量減少二次世界大戰(zhàn)休克輸液復(fù)蘇291557/963403（30%）朝鮮戰(zhàn)爭創(chuàng)傷后腎衰血液透析 約30%越南戰(zhàn)爭創(chuàng)傷后濕肺機械通氣

34、47424/200727 （24%）阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭損傷控制外科 約10%手術(shù)時機與方式的選擇手術(shù)時機與方式的選擇 廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應(yīng)迅速開顱減壓；同時伴胸腔或腹腔大出血者，開顱應(yīng)與開胸或開腹同時進行 胸部、腹部同時受傷，可根據(jù)嚴(yán)重程度確定先后順序胸部重傷者，先開胸；腹部傷重者，作胸腔閉式引流后先開腹；胸腹部傷均很嚴(yán)重時，同時分別開胸和開腹； 不累及大血管的肢體骨折，可以在顱腦 等創(chuàng)傷處理后及時手術(shù)固定；但若傷情 危重，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后再處理 2)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 這是多發(fā)傷中后期治療的重點。這是多發(fā)傷中后期治療的重點。 休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最休克時，其低灌

35、注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。早最嚴(yán)重。 復(fù)蘇后，其胃腸道灌注可能仍顯不足，容易造成缺血缺氧復(fù)蘇后，其胃腸道灌注可能仍顯不足，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能損害，導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染。和胃腸粘膜屏障功能損害，導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染。 創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對胃腸道功創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。 損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPNTPN轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為PN+ENPN+EN，并根據(jù)情況逐步過渡到并根據(jù)情況逐步過渡到ENEN。預(yù)防感染預(yù)防感染 原因原因 創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶為體內(nèi)感染灶 傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管