擬辦藥品零售企業(yè)籌建申請表

1、擬辦藥品零售企業(yè)籌建申請表填報須知：1. 請申請人進入省食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站網(wǎng)上審批平臺進行網(wǎng)上申報， 取得預受理號后再將紙 質(zhì)申報材料送大亞灣區(qū)行政服務中心食品藥品監(jiān)管局窗口。2. 請根據(jù)廣東省新開辦藥品零售企業(yè)驗收標準（ 2013 年修訂）和籌建程序填報。3. 材料須如實申報，否則按行政許可法 藥品管理法承擔不實申報的法律責任：或一 年內(nèi)不受理申報或者撤銷許可證。4. 法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人必須留可以接受信息的電話。如有變更的，請及 時告知區(qū)食品藥品監(jiān)管局藥品安全監(jiān)管股， 以方便收取監(jiān)管信息。 否則自行承擔有關法律責 任。5. 表格中所提及的面積，均指實際使用面積；注冊地址應當圖

2、示清晰詳細；材料應當整潔 有序。6. 申請材料應由申請人填報，申請由他人代辦的，應出具委托書。申請者為單位的，應由法 定代表人出具授權委托書，授權確定某人辦理。7. 所有申請材料均使用 A4 紙打印或復?。◤陀〖⒚鳌皬陀〖c原件相符”字樣） ，并 加蓋企業(yè)紅色印章（申請人為個體的，可使用申請人的指模代替） 。保證申明本人（本單位） 所報零售藥店籌建申請材料真實準確。 如有不實， 我本人 /企業(yè)愿承擔所有法律責任。申請者簽名（蓋章） ：張三 20XX 年 XX 月 XX 日企業(yè)提交材料目錄如吃沁人” 2 惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞 預核準企業(yè)名稱、計“八宀灣XX分店申辦者張三企業(yè)取得的網(wǎng)

3、上申報預受理號XXXXXX序號材料名稱自查是否 合格1擬開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表V2擬辦藥品零售企業(yè)籌建基本情況V3申請單位簡況（由企業(yè)填寫，個體不填）V4申辦人簡況 （由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填）V5擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表、企業(yè)負責人情況 表、藥學技術人員情況表V6藥學技術人員登記備案證明V7藥學技術人員的身份證、學歷證、資格證V9授權委托書（如申請單位委托他人辦理的）V注：請企業(yè)按目錄順序整理好材料擬辦藥品零售企業(yè)籌建基本情況申請日期：20XX年XX月XX日預核準企業(yè)名稱惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店申請者張三擬籌建地址惠州大亞灣XXX路 XXX花園XXX棟XX號

4、商鋪聯(lián)系人張三聯(lián)系電話13XXXXXXXXX擬設營業(yè)場所面積60平方米倉庫面積0平方米法定代表人（個體不填）張三職稱執(zhí)業(yè)藥師學歷本科專業(yè)藥學企業(yè)負責人李四職稱執(zhí)業(yè)藥師學歷大專專業(yè)藥學質(zhì)量負責人王五職稱藥師學歷中專專業(yè)藥學經(jīng)營類別處方藥非處方藥（甲類、乙類）經(jīng)營范圍中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物 制品（預防性生物制品除外）（在框內(nèi)打勾）經(jīng)營方式單體口連鎖門店口專營口其它口（按實際經(jīng)營方式選擇）擬建地址周 圍藥店情況、 周邊衛(wèi)生情 況。（此欄作 文字說明，圖 示附后）周邊XX米范圍內(nèi)無其他藥店，衛(wèi)生良好，居住人口多，交通便利。藥學 技術 人員姓名職稱崗位藥學工作年限是否備

5、案 登記張三執(zhí)業(yè)藥師法定代表人（個體不填）7是李四執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)負責人5是王五P藥師質(zhì)量負責人2是地理位置平面圖（需標明具體街道及門牌號、擬建房舍左右名稱、附近藥店位置與距離）申請單位簡況（由企業(yè)填寫，個體不填）單位名稱惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店注冊地址惠州大亞灣XXX路 XXX花園XXX棟XX號商鋪成立時間20XX年 XX月 XX 日注冊資金XX萬元法定代表人張三身份證號碼4413XXXXXXXXXXXXXX企業(yè)負責人李四電話13XXXXXXXXX聯(lián)系人張三聯(lián)系電話13XXXXXXXXX:傳真 0752-55XXXXX經(jīng)營范圍處方藥：中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化

6、藥品、生物制 品（預防性生物制品除外）；非處方藥（甲類、乙類）：中藥材、中藥飲片、 中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（預防性生物制品 除外）單位簡介：我公司惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司成立于 XXXX年 XX月XX日，注冊地址為惠州市 XX 區(qū)XX路XX號，核準經(jīng)營范圍為：中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥 品、生物制劑（除疫苗）?，F(xiàn)有職工XX人，企業(yè)法人張三，企業(yè)管理機構負責人陳六。其中藥學技術人員XX人（含執(zhí)業(yè)藥師XX名、藥師XX名）。所有人員自從業(yè)以來無違法違規(guī)行為，均接受從業(yè)人員 培訓教育持證上崗。公司設有XX部、XX部等職能健全的質(zhì)量管理體系，總部與門店

7、計算機 實時聯(lián)網(wǎng)管理，使用XX管理軟件，有獨立的辦公經(jīng)營場所，有效保障總部對門店統(tǒng)一質(zhì)量 管理、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送。公司成立以來一直依法依規(guī)從事藥品經(jīng)營活動，嚴把質(zhì)量關，杜絕假劣藥；所屬門店 均按照GSP規(guī)定統(tǒng)一管理。申明本企業(yè)從未有違反藥品管理法76、83條規(guī)定的違法行為，所報零售藥店籌 建申請材料真實準確。如有不實，本企業(yè)愿承擔所有法律責任。單位蓋章：備注：若為連鎖企業(yè)，需將人員、管理、配送、經(jīng)濟規(guī)模、認證基本情況、從業(yè)人員培訓教育、違法結案情況等進行說明 。此頁不夠的，可加附。申辦人簡況（由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填）姓名張三身份證號碼4413XXXXXXXXXXXXXX現(xiàn)居住地址惠州

8、市XX區(qū)XX路 XX號花園可接收信息 XX棟XX號的聯(lián)系電話13XXXXXXXXX技術職稱執(zhí)業(yè)藥師學歷本科專業(yè)藥學擬定職責崗位企業(yè)法人藥學專業(yè)資格證號ZYXXXXXXXXXXX登記備案單位惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司受專業(yè)教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX大學XX學院藥學專業(yè)工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月起擔任惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司法定代表人保證申明本人從未有違反藥品管理法76、83條規(guī)疋的違法行為，所報零售藥店籌建申請 材料真實準確。如有不實，我愿承擔所有法律責任。申請者本人簽名：年 月日姓名張三身份證號碼4413XXXXXXXXXXXXXX現(xiàn)居住地址惠州市X

9、X區(qū)XX路 XX號花園可接收信息 XX棟XX號的聯(lián)系電話13XXXXXXXXX技術職稱執(zhí)業(yè)藥師學歷本科專業(yè)藥學受教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX大學XX學院藥學專業(yè)工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月起擔任惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司法定代表人保證申明本人從未有違反藥品管理法76、83條規(guī)定的違法行為。以上屬實姓名李四身份證號碼44XXXXXXXXXXXXXXXX現(xiàn)居住地址惠州市XX區(qū)XX路XX號花園XX棟XX號固定電話0752-XXXXXXX可接收信息 的手機號碼13XXXXXXXXX技術職稱執(zhí)業(yè)藥師學歷大專專業(yè)藥學備案登記 單位等信息惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣

10、 XX分店受專業(yè)教育情況：XXXX 年XX月XX日畢業(yè)于XX學院XX專業(yè)工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年 XX月XX日任職于XXXXX藥房，職位：XXXXXXX年 XX月XX日任職于XXXXX藥房，職位：XXXXXXX年XX月XX日任職于惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣 XX分店， 職位：企業(yè)負責人。申明本人 李四 愿意接受惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣 XX分店的聘請， 擔任該企業(yè)企業(yè)負責人職務。 自從業(yè)以來從未違反藥品管理法第76條、 第83條規(guī)定情形的。以上屬實本人簽名:年 月曰姓名王五身份證號碼44XXXXXXXXXXXXXXXX現(xiàn)居住地址惠州市XX區(qū)XX路 XX號花園XX 棟 XX號固定電話0752-XXXXXXX可接收信息 的手機號碼13XXXXXXXXX技術職稱藥師學歷中專專業(yè)藥學受專業(yè)教育情況：XXXX 年XX月XX日畢業(yè)于XX學院XX專業(yè)。工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年