瘧原蟲常識(shí)與鏡檢20140814

1、 瘧原蟲常識(shí)與鏡檢 技術(shù)的臨床應(yīng)用焦作市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科焦作市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 劉劉 偉偉 2014.8.122014.8.12 白居易 一去一不回， 千去千不還。 崖州在何處， 生度鬼門關(guān)。（世界上約1/2的人受威脅，每年死亡人數(shù)約200萬，其中非洲兒童約100萬。云南思茅縣1925年約有10萬人，瘧疾肆虐30年后，余1千人。）主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 一一. 瘧原蟲的種類與分布瘧原蟲的種類與分布 二二. 瘧原蟲生活史瘧原蟲生活史與病癥概述與病癥概述 三三. 瘧原蟲的形態(tài)與鏡檢技術(shù)瘧原蟲的形態(tài)與鏡檢技術(shù) 四四. 制片及染色制片及染色 歷史回顧歷史回顧 3千多年前，千多年前， “瘧瘧”的象形文字出現(xiàn)在

2、隋代的象形文字出現(xiàn)在隋代諸病源候論諸病源候論，及以后國內(nèi)外某些醫(yī)學(xué)家均認(rèn)為瘧疾是及以后國內(nèi)外某些醫(yī)學(xué)家均認(rèn)為瘧疾是 “瘴氣瘴氣”所引起的。所引起的。 1880年法國人年法國人Alphonse Laveran在瘧疾病人紅細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。在瘧疾病人紅細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。 1897年英國人年英國人Ronald Ross發(fā)現(xiàn)蚊蟲與傳播瘧疾的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)蚊蟲與傳播瘧疾的關(guān)系。 1948 -1960年年 Shortt及及Garnham證實(shí)了人類瘧原蟲的肝細(xì)胞外期。證實(shí)了人類瘧原蟲的肝細(xì)胞外期。 1977-1980年年 Lysenko 和和Krotoski等等 提出提出“休眠子休眠子”學(xué)說。學(xué)說。 經(jīng)過一個(gè)世

3、紀(jì)的研究，瘧原蟲生活史得以基本闡明。經(jīng)過一個(gè)世紀(jì)的研究，瘧原蟲生活史得以基本闡明。中國女科學(xué)家屠呦呦教授研制抗瘧藥中國女科學(xué)家屠呦呦教授研制抗瘧藥青蒿素 為瘧疾防治做出杰為瘧疾防治做出杰出貢獻(xiàn)，出貢獻(xiàn)，1972年研制成功，獲得美國拉斯科獎(jiǎng)等多項(xiàng)榮譽(yù)。年研制成功，獲得美國拉斯科獎(jiǎng)等多項(xiàng)榮譽(yù)。 1 瘧原蟲的分布與種類瘧原蟲的分布與種類 分分 布布 瘧原蟲主要分布在地球熱帶、亞熱帶各國，即瘧原蟲主要分布在地球熱帶、亞熱帶各國，即非洲、東非洲、東南亞、南美南亞、南美等地區(qū)，約有等地區(qū)，約有20億人口在疫區(qū)。億人口在疫區(qū)。 我國在華南、華中的某些地區(qū)，特別是我國在華南、華中的某些地區(qū)，特別是云南和海南省

4、云南和海南省。因此，瘧疾仍是我國重點(diǎn)防治的寄生蟲病之一。因此，瘧疾仍是我國重點(diǎn)防治的寄生蟲病之一。種種 類類 至今全球發(fā)現(xiàn)瘧原蟲有至今全球發(fā)現(xiàn)瘧原蟲有130多種，宿主：多種，宿主：人類、人類、哺乳動(dòng)哺乳動(dòng)物、鳥類及爬行類。物、鳥類及爬行類。 寄生于人體的瘧原蟲共有如下四種：寄生于人體的瘧原蟲共有如下四種： 間日瘧原蟲間日瘧原蟲（Plasmodium vivax P.v ）間日瘧間日瘧48h溫帶溫帶普遍感染普遍感染流行最廣流行最廣惡性瘧原蟲惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum P.f) 惡性瘧惡性瘧3648h熱帶熱帶亞熱帶亞熱帶海南、云海南、云南、貴州南、貴州三日瘧原蟲三日瘧原

5、蟲(Plasmodium malariae P.m)三日瘧三日瘧 72h熱帶熱帶少見少見卵形瘧原蟲卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale P.o)卵形瘧卵形瘧 48h熱帶熱帶罕見罕見目前，我省只有目前，我省只有間日瘧間日瘧和和惡性瘧惡性瘧。 衛(wèi)生部要求：衛(wèi)生部要求： 我省應(yīng)在我省應(yīng)在2014年消除瘧疾！年消除瘧疾！寄生于人體的四種瘧原蟲寄生于人體的四種瘧原蟲通過通過按蚊按蚊叮咬進(jìn)入人體叮咬進(jìn)入人體二.瘧原蟲生活史概述瘧原蟲生活史概述子孢子雌蚊吸血，經(jīng)皮膚侵入人體移入肝細(xì)胞速發(fā)型子孢子遲發(fā)型子孢子（約6-12個(gè)月休眠）無性裂體生殖裂殖體脹破肝C釋放裂殖子某些因素刺激侵入血流血流進(jìn)入RBC環(huán)

6、狀體環(huán)狀體裂體增殖大滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體早期裂殖體成熟裂殖體裂殖子 脹破RBC釋放經(jīng)過幾次裂體增殖雌配子體雌配子體雄配子體雄配子體雌蚊吸血進(jìn)入蚊胃雌配子雄配子合子配子結(jié)合動(dòng)合子穿過胃壁在胃壁下卵囊孢子增殖侵入新的RBC自然氣溫自然氣溫16-30蚊體內(nèi)蚊體內(nèi)P.V 8-9天天P.f 10天天RBC外期外期P.V 8天天 P.f 5天天RBC內(nèi)期內(nèi)期P.V 48hP.f 36-48h 內(nèi)潛伏期內(nèi)潛伏期外潛伏期外潛伏期 人瘧原蟲完成其生活人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個(gè)宿主。史需要人和按蚊兩個(gè)宿主。 1. 在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主終末宿主。

7、2. 在人體內(nèi)進(jìn)行無性在人體內(nèi)進(jìn)行無性增殖，人是瘧原蟲的增殖，人是瘧原蟲的中間中間宿主宿主。電鏡下電鏡下MP感感染的染的RBC和和裂殖子的釋裂殖子的釋出出（人衛(wèi)版本科教材）（人衛(wèi)版本科教材）瘧疾病癥瘧疾病癥典型癥狀：典型癥狀： 周期性寒戰(zhàn)、高熱（周期性寒戰(zhàn)、高熱（T：39-40 ）、出汗、出汗, 每次發(fā)作時(shí)間每次發(fā)作時(shí)間 610h。熱熱 型：型： 即周期性與紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。即周期性與紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。 P.v 48h P.f3648h，漸不規(guī)則，漸不規(guī)則貧貧 血血 與與 脾脾 腫腫 大：大： A. 與與RBC大量直接破壞有關(guān)。大量直接破壞有關(guān)。 B. 脾亢，脾腫大脾亢，脾腫大 、

8、單核巨噬細(xì)胞增生所致，、單核巨噬細(xì)胞增生所致，26 倍大，巨噬細(xì)胞增多，吞噬增強(qiáng)倍大，巨噬細(xì)胞增多，吞噬增強(qiáng) 。 37C 0 發(fā)燒發(fā)燒發(fā)燒發(fā)燒 裂體增殖裂體增殖48h 隔日隔日PV熱型與原蟲發(fā)育的關(guān)系熱型與原蟲發(fā)育的關(guān)系海南省瓊中縣兒童因瘧疾引起的脾臟腫大海南省瓊中縣兒童因瘧疾引起的脾臟腫大（人衛(wèi)版本科教材） 瘧原蟲營養(yǎng)代謝胞飲、吞噬攝取營養(yǎng)胞飲、吞噬攝取營養(yǎng)蛋白質(zhì)：氨基酸來自血紅蛋白、血漿蛋白質(zhì)：氨基酸來自血紅蛋白、血漿 RBC珠蛋白珠蛋白+血紅素血紅素瘧色素瘧色素（R除外除外各期各期 消化分解消化分解Hb后的最終產(chǎn)物后的最終產(chǎn)物 ）能量：能量： 葡萄糖來自血漿葡萄糖來自血漿 瘧原蟲的壽命瘧

9、原蟲的壽命 瘧原蟲在人體內(nèi)有一定的壽命，惡性瘧原瘧原蟲在人體內(nèi)有一定的壽命，惡性瘧原蟲約蟲約1年年，其中大部分只活到，其中大部分只活到68個(gè)月個(gè)月；間日瘧；間日瘧原蟲為原蟲為1年半至年半至3 年年，不超過，不超過4年年。 人體免疫力對(duì)瘧原蟲的生存是有影響的，人體免疫力對(duì)瘧原蟲的生存是有影響的，所以，這里說的瘧原蟲的壽命與指瘧原蟲在一所以，這里說的瘧原蟲的壽命與指瘧原蟲在一定條件下的壽命；或者說是感染后的瘧疾病程。定條件下的壽命；或者說是感染后的瘧疾病程。3 瘧原蟲的形態(tài)與鏡檢技術(shù)瘧原蟲的形態(tài)與鏡檢技術(shù) 1. 形形 態(tài)態(tài) 人體瘧原蟲的基本構(gòu)造：人體瘧原蟲的基本構(gòu)造：胞核、胞質(zhì)和包膜胞核、胞質(zhì)和包

10、膜 瘧原蟲形態(tài)檢查三要素：瘧原蟲形態(tài)檢查三要素：胞核、胞質(zhì)和瘧色素胞核、胞質(zhì)和瘧色素 各期瘧原蟲形態(tài)比較各期瘧原蟲形態(tài)比較英文縮寫代號(hào)：英文縮寫代號(hào)： MP瘧原蟲瘧原蟲 P. v間日瘧原蟲間日瘧原蟲 P.f 惡性瘧原蟲惡性瘧原蟲 P.m 三日瘧原蟲三日瘧原蟲 P.o 卵形瘧原蟲卵形瘧原蟲 R 環(huán)狀體環(huán)狀體 T 大滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體 S 裂殖體裂殖體 G 配子體配子體 通常外周血檢查只見到通常外周血檢查只見到R和和G這兩期的這兩期的P.f，這是鑒別這是鑒別P.v、P.f的要點(diǎn)之一。的要點(diǎn)之一。 薄血膜中薄血膜中 P.v 的形態(tài)的形態(tài)環(huán)狀體環(huán)狀體(P.v.R(P.v.R) ) 約占寄生紅細(xì)胞的約占寄生

11、紅細(xì)胞的1/31/3，很少見到一個(gè)紅細(xì)胞寄生，很少見到一個(gè)紅細(xì)胞寄生2 2個(gè)環(huán)狀體和一個(gè)環(huán)狀體有個(gè)環(huán)狀體和一個(gè)環(huán)狀體有2 2個(gè)核。個(gè)核。 大大滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體(P.v.T(P.v.T) )經(jīng)經(jīng)8 81010小時(shí)，蟲體增大，胞質(zhì)增多，伸出偽足。小時(shí)，蟲體增大，胞質(zhì)增多，伸出偽足。出現(xiàn)黃褐色的瘧色素。出現(xiàn)黃褐色的瘧色素。紅細(xì)胞脹大，變形，顏色變淡，并出現(xiàn)數(shù)量較多，淡紅色的紅細(xì)胞脹大，變形，顏色變淡，并出現(xiàn)數(shù)量較多，淡紅色的小點(diǎn)，稱薛氏小點(diǎn)小點(diǎn)，稱薛氏小點(diǎn)成熟裂殖體（成熟裂殖體（P.v.SP.v.S）紅細(xì)胞紅細(xì)胞： 脹大，褪色，可見薛氏小點(diǎn)。脹大，褪色，可見薛氏小點(diǎn)。大大 小?。?個(gè)體較大。個(gè)體較大。胞

12、漿和核胞漿和核：裂殖子裂殖子12241224個(gè)平均個(gè)平均1616個(gè)，排個(gè)，排 列不規(guī)則，核紅色，胞漿淺蘭色。列不規(guī)則，核紅色，胞漿淺蘭色。色色 素素： 黃褐色常集于瘧原蟲的一邊。黃褐色常集于瘧原蟲的一邊。 P.v.S實(shí)體標(biāo)本鏡檢形態(tài)實(shí)體標(biāo)本鏡檢形態(tài)（吉氏染色）（吉氏染色）間日瘧原蟲間日瘧原蟲雄配子體雄配子體(P.v.G(P.v.G) ) 間日瘧原蟲間日瘧原蟲雌配子體雌配子體(P.v.G(P.v.G) )蟲體較小，占滿脹大的紅細(xì)胞蟲體較小，占滿脹大的紅細(xì)胞胞質(zhì)淺藍(lán)胞質(zhì)淺藍(lán)核大疏松，淡紅色，多位于蟲體核大疏松，淡紅色，多位于蟲體的中央。的中央。瘧色素分散瘧色素分散 蟲體較大，占滿脹大的紅細(xì)胞蟲體較

13、大，占滿脹大的紅細(xì)胞胞質(zhì)致密，色深藍(lán)胞質(zhì)致密，色深藍(lán)核小致密，深紅色，多位于蟲核小致密，深紅色，多位于蟲體一側(cè)體一側(cè)瘧色素分散瘧色素分散 P.V雄配子體P.V雌配子體實(shí)體標(biāo)本鏡檢形態(tài)實(shí)體標(biāo)本鏡檢形態(tài)（吉氏染色）（吉氏染色）P.V.G的雌雄實(shí)體的雌雄實(shí)體薄血膜中薄血膜中 P.f 的形態(tài)的形態(tài)蟲體：約蟲體：約占占RBCRBC的的1/5-1/61/5-1/6, ,環(huán)狀。常見幾個(gè)蟲同時(shí)寄生在同一細(xì)胞環(huán)狀。常見幾個(gè)蟲同時(shí)寄生在同一細(xì)胞核：核： 小致密規(guī)則、常見小致密規(guī)則、常見2 2個(gè)核個(gè)核胞漿：纖細(xì)完整胞漿：纖細(xì)完整P.f.RP.f.RP.f.GP.f.GP.f.G瘧原蟲厚、薄血膜鏡檢的主要形態(tài)變異瘧原

14、蟲厚、薄血膜鏡檢的主要形態(tài)變異 薄血膜：原蟲寄生在紅細(xì)胞里薄血膜：原蟲寄生在紅細(xì)胞里,形態(tài)典型形態(tài)典型,易鑒別易鑒別,但一般但一般只用于教學(xué)和蟲種鑒別只用于教學(xué)和蟲種鑒別. 厚血膜：經(jīng)染色血紅蛋白溶解，輪廓消失，但有時(shí)尚厚血膜：經(jīng)染色血紅蛋白溶解，輪廓消失，但有時(shí)尚留下殘骸的留下殘骸的“影子影子”或點(diǎn)彩。或點(diǎn)彩。 厚血膜由于細(xì)胞重迭，干燥厚血膜由于細(xì)胞重迭，干燥緩慢，蟲體形態(tài)發(fā)生較大變化緩慢，蟲體形態(tài)發(fā)生較大變化,特別是小滋養(yǎng)體和大特別是小滋養(yǎng)體和大滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體變化就更大變化就更大，常呈分號(hào)常呈分號(hào)“；”和感嘆號(hào)和感嘆號(hào)“！”狀；飛鳥狀；飛鳥“.”、“V”狀狀。而。而大滋養(yǎng)體空泡消失，胞漿斷裂

15、成塊大滋養(yǎng)體空泡消失，胞漿斷裂成塊是它的特點(diǎn)。裂殖體和配子體的形態(tài)則無明顯變化。雖然大、是它的特點(diǎn)。裂殖體和配子體的形態(tài)則無明顯變化。雖然大、小滋養(yǎng)體形態(tài)千變?nèi)f化，但只要掌握瘧原蟲的小滋養(yǎng)體形態(tài)千變?nèi)f化，但只要掌握瘧原蟲的核核、胞漿胞漿、色色素素三個(gè)要點(diǎn)是不難鑒別的。三個(gè)要點(diǎn)是不難鑒別的。 厚血膜厚血膜 一般門診須檢查一般門診須檢查2001000個(gè)油鏡視野（相個(gè)油鏡視野（相當(dāng)于當(dāng)于0.52.5l血量），才能確保鏡檢的敏感性和血量），才能確保鏡檢的敏感性和可重復(fù)性。通常的敏感性可達(dá)約可重復(fù)性。通常的敏感性可達(dá)約1020個(gè)原蟲個(gè)原蟲/l血。血。 由于厚血膜由于厚血膜比比薄血膜用血量大，涂布面積小，

16、薄血膜用血量大，涂布面積小，陽性檢出率較高。查出瘧原蟲數(shù)是薄血膜的陽性檢出率較高。查出瘧原蟲數(shù)是薄血膜的1525倍。因此，倍。因此，瘧疾診斷性鏡檢應(yīng)以檢查厚血膜為瘧疾診斷性鏡檢應(yīng)以檢查厚血膜為主主。均應(yīng)查完整個(gè)厚血膜，未查見瘧原蟲則判為均應(yīng)查完整個(gè)厚血膜，未查見瘧原蟲則判為陰性。陰性。間日瘧原蟲間日瘧原蟲惡性瘧原蟲惡性瘧原蟲厚血膜集中視野厚血膜集中視野各種不同時(shí)期瘧原蟲形態(tài)的比較各種不同時(shí)期瘧原蟲形態(tài)的比較薄血膜薄血膜 P.v.R P.f.R大?。捍笮。杭s占RBC的1/3 約占RBC的1/5部位：部位：RBC里少見多個(gè)蟲同時(shí)寄生 RBC的邊緣 、常見多個(gè)蟲同時(shí)寄生核：核： 大、較松、兩核少見

17、小、致密、兩核多見 胞漿：胞漿：較粗、不規(guī)則 纖細(xì)、規(guī)則 P.v.R 對(duì)對(duì) 比比 P.f.R厚血膜厚血膜間日瘧間日瘧惡性瘧配子體惡性瘧配子體惡性瘧環(huán)狀體惡性瘧環(huán)狀體間日瘧環(huán)狀體間日瘧環(huán)狀體間日瘧配子體間日瘧配子體鏡鏡 檢檢 技技 術(shù)術(shù) 1. 采血時(shí)間：采血時(shí)間： P.v 發(fā)作后發(fā)作后10小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)采血，各期（采血，各期（R、T、S、G）瘧原蟲均可）瘧原蟲均可查見。見。 P.f 發(fā)作時(shí)采血發(fā)作時(shí)采血可查到查到 R；發(fā)作后；發(fā)作后10天天左右采血可查左右采血可查見 G。 2. 厚薄片的制作：厚薄片的制作： 厚血膜厚血膜取約取約4ul血液置于玻片合適位置上，用推片一角由里向外旋血液置于玻片合適位置

18、上，用推片一角由里向外旋 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)2-4圈，涂成直徑圈，涂成直徑0.8-1厘米大小的圓形均勻血膜。厘米大小的圓形均勻血膜。 薄血膜薄血膜取約取約1.5ul血液置于載玻片合適位置上，推片血滴外側(cè)靠近并接觸，與載血液置于載玻片合適位置上，推片血滴外側(cè)靠近并接觸，與載玻片成玻片成30夾角，快速均勻推出，推成寬夾角，快速均勻推出，推成寬2厘米、長厘米、長2.5厘米的血膜。厘米的血膜。 每片制作一個(gè)厚血膜，一個(gè)薄血膜（見下圖）。玻片頭可粘每片制作一個(gè)厚血膜，一個(gè)薄血膜（見下圖）。玻片頭可粘 貼患者信貼患者信 息，亦可在薄片頭以鉛筆寫上患者姓名、編碼等。息，亦可在薄片頭以鉛筆寫上患者姓名、編碼等。 3. 染色

19、染色 （1）首先晾干血片，以甲醇固定薄血膜。）首先晾干血片，以甲醇固定薄血膜。 應(yīng)用應(yīng)用吉氏染色吉氏染色法，每張玻片約需染液法，每張玻片約需染液2ml。 （2）配制染色工作液：）配制染色工作液：2ml清潔水（清潔水（PH7.0-7.2）+4滴吉滴吉 氏原液氏原液/血片，混勻。須現(xiàn)配現(xiàn)用。血片，混勻。須現(xiàn)配現(xiàn)用。 （3）將配好的吉氏染液滴入血片，并均勻分布染色）將配好的吉氏染液滴入血片，并均勻分布染色30分鐘。然后用分鐘。然后用 清水輕輕將染液沖洗干凈，晾干待檢。清水輕輕將染液沖洗干凈，晾干待檢。4. 鏡檢鏡檢 （1）一般只查）一般只查厚片厚片，薄片僅作為瘧原蟲分類參考和，薄片僅作為瘧原蟲分類參考和編號(hào)編號(hào)用。用。 （2）可先以）可先以油鏡頭配合油鏡頭配合5X低倍目低倍目鏡鏡檢，有疑問時(shí)可調(diào)換鏡鏡檢，有疑問時(shí)可調(diào)換10X目鏡目鏡進(jìn)行進(jìn)行 觀察。觀察。 （3）檢查時(shí)應(yīng)從厚血膜的上緣開始，按下圖示意的順序方向，視野稍疊）檢查時(shí)應(yīng)從厚血膜的上緣開始，按下圖示意的順序方向，視野稍疊 視野地查完整個(gè)血膜。視野地查完整個(gè)血膜。厚血膜鏡檢示意圖厚血膜鏡檢示意