第七章健康保障健康保障概述復習進程

1、精品文檔第七章健康保障健康保障概述(一)基本內涵1、健康保障(1) 定義:政府或者社會依法為公民提供的，旨在保障其身體健康的一系列制度體系(2) 健康保障體系2、醫(yī)療保障(1)定義:是以國家或者政府為主體，依據有關法律規(guī)定，通過國民收入再分配，對公民因患病、年老體弱喪失勞動能力或意外事故 造成身體疾病時，提供基本醫(yī)療服務并給予經濟補償與幫助，保障國民得到醫(yī)療服務的經濟制度概念比較1) 與醫(yī)療衛(wèi)生福利2) 與醫(yī)療服務3) 與工傷保險3、社會醫(yī)療保險(1) 定義:勞動者乃至全體公民因疾病需要治療時，根據有關法律的規(guī)定從國家或社會獲得應有的醫(yī)療服務，對因疾病造成的經濟損失及醫(yī)療費用給予可能的補償，以

2、恢復和保障勞動者或公民身體健康的一種社會保險制度(2) 特點1)普遍性；2)強制性；3)基本保障性；4)互助共濟性；5)福利性(二)健康保障制度體系1、社會醫(yī)療保險(1) 職工基本醫(yī)療保險(2) 居民基本醫(yī)療保險(3) 新型農村合作醫(yī)療制度2、社會醫(yī)療救助(1)定義：國家和社會向低收入貧困人群或因患重病而無力支付昂貴醫(yī)療費用而陷入困境的居民提供費用資助的經濟行為。（2 ）主要形式減免醫(yī)療費用（3 ）資金來源1）政府（民政部門對“三無”和“五保”人員的患病資助2）社會（民間機構和慈善機構的募捐 ）3、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務（1）定義:由政府建立并組織，向全體居民直接提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生

3、服務和基本醫(yī)療服務內容：1）供給主體是城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健機構及基層醫(yī)療機構2）服務對象與享用者是城鄉(xiāng)居民3）服務范圍；4）相關政策（三）醫(yī)療保障概述1、特征：社會性:保障對象管理機構；基金來源。2）公平性:機會和利益的公平 促進整個社會分配的公平3）共濟性2、作用：（1）有利于保證居民公平地獲得醫(yī)療服務；（2）有利于社會生產和再生產的順利進行；（3）有利于推動我國衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。（四）社會醫(yī)療保險的基本理論1、社會醫(yī)療保險系統含義:醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費用的籌集管理和支付過程中，各種要素相互作用、相互依存而形成的一個有機整體他維系著醫(yī)療保險活動的進行和開展。其要素包括：醫(yī)療服務提供

4、者、被保險人、保險人、管理者和組織者（2 ）系統構成：1）參保單位（投保人）和參保人員（被保險人）2）醫(yī)療機構和藥店（服務提供者）:定點醫(yī)療機構；定點零售藥店3） 社會醫(yī)療保險管理機構（保險人，具體業(yè)務承辦方）4）政府（行政管理方）(1) 制定醫(yī)療保險法律和政策2、政府在醫(yī)療保險領域的職能和作用(2) 負責醫(yī)療保險基金的收支與管理(3) 組織醫(yī)療保險規(guī)劃和規(guī)范醫(yī)療保險市場(4) 協調、監(jiān)督和調控醫(yī)療保險市場的發(fā)展二健康保障制度(一)社會醫(yī)療保險制度1、社會醫(yī)療保險基金的籌集(1)籌集渠道：國家資助補貼；用人單位投保；個人繳納保費；基金運營增值；慈善捐助(2)籌集原則：1)以支定收、以收定付、收

5、支平衡、略有結余原則2) 社會共同分擔原則3) 政府起主體作用原則(投入、組織、管理、協調)4) 特殊照顧原則(特殊群體、保費減免、資助)2、社會醫(yī)療保險費用支付（1）供方支付方式（社會醫(yī)療保險機構支付）按服務項目、按人頭、按人次、按住院床日、按病種、總預付制等方式（2）需方支付方式（需方分擔部分醫(yī)療費用）起付線（扣除保險）方式、共冋付費（比例分擔）方式、最高限額保險（封頂線）方式、混合支付方式（3）醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展趨勢1）由單一支付發(fā)展為混合支付2）由分散支付發(fā)展為集中統一支付3）由后付制發(fā)展為預付制4）由全額支付發(fā)展為共付制3、社會醫(yī)療保險基金管理（1）管理原則1）集中管理；2）

6、政事分開3）專款專用；4）收支兩條線；5）收支平衡；6）效率性。（2）管理內容基金征繳管理、基金支付管理、基金財務管理、基金投資管理、基金監(jiān)督管理（二）社會醫(yī)療救助制度1、主要方式（1）專項補助（2）醫(yī)療費用減免（持有醫(yī)療救助卡或低?？ǖ纳贁等巳海?）臨時性醫(yī)療救濟（暫時突發(fā)性貧困且沒有醫(yī)療保障人群）（4）慈善救助（5） 代繳基本醫(yī)療保險費（民政部門利用社會醫(yī)療救助基金）（6）自付醫(yī)療費用補助（以救助大病為主）2、地位與作 用（1）是保障公民健康權和生存權的最后一道防線，是社會醫(yī)療保險的有效補充。（2）專門針對貧困人群，不以承擔義務為前提（三）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度1、公共衛(wèi)生服務（1）定義：

7、為改善、保護和促進全體人民健康，由政府出資各級衛(wèi)生部門和醫(yī)療衛(wèi)生服務機構提供的衛(wèi)生產品和維護服務 是為全體人民提供基本衛(wèi)生保健的重要手段項目種類：預防服務；慢性病管理；計劃生育和生殖健康保健服務 ；家庭保健、精神衛(wèi)生服務。2、基本醫(yī)療服務定義：在一定社會經濟發(fā)展、醫(yī)學科技水平進步、文化和人口特征的條件下，由政府根據國家財力、個人的承受能通過醫(yī)療保障制度為全體居民提供的，并在疾病診治過程中須的醫(yī)療服務內容：一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診治大病恢復期的治療和不治之癥的保守治療；急診急救等應急處（不包括大病治療和住院服務 ）三中國健康保障制度改革（-）中國社會醫(yī)療保險制度改革1、計劃經濟時

8、代的醫(yī)療保障制度類別:公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農村合作醫(yī)療（2）問題:浪費大、籌資難、不穩(wěn)定、覆蓋窄、差別大2、中國基本醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展：94年試點（兩江模式）,98年12月，國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定頒布（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點：針對非從業(yè)居民,07年試點（唐山等79個）,09年全面推開（3）新型農村合作醫(yī)療制度試行與推廣：90年代初試圖恢復舊農村合作醫(yī)療,03年發(fā)布關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見（大病統籌為主，互助互濟 ）3、城鎮(zhèn)職工基（1）基本原則：基本保障，廣泛覆蓋，雙方負責，統賬結合本醫(yī)療保險制度的主要內容

9、（2）主要內容1）共冋繳費 單位6%左右，個人2%左右2）分別建立統籌基金和個人賬戶3）統籌基金和個人賬戶分開管理、分賬運行4）健全對基金的管理和監(jiān)督5）加強醫(yī)療服務管理，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系結構調整，加快醫(yī)療機構改革6）妥善解決相關人員（離休、老紅軍、傷殘軍人、公務員、國企下崗職工以及退休人員等）的醫(yī)療待遇4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要內容(1)基本原則：低水平、廣覆蓋、保基本、可持續(xù)(2)主要內容1) 參保范圍：中小學生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民2) 籌資水平：籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤3) 繳費和補助：以家庭繳費為主，政府給予適當補助4) 費用支付：主要用于住院和門診

10、大病，可試行門診醫(yī)療費用統籌5) 基金管理：堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則(二)中國社會1、發(fā)展狀(1)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度基本建立06年，農村醫(yī)療救助制度在全國建立；08年城市醫(yī)療救助制度建立；政府領導、民政牽頭、部門協作、社醫(yī)療救助制度況：會參與的管理體制(2)多種方式幫助解決貧困群眾的醫(yī)療負擔資助低保、五保參加醫(yī)保、新農合；補助難以自付的基本醫(yī)療費用；臨時幫助身患大病難以自付的人；動員社會力量(3)醫(yī)療救助制度不斷發(fā)展完善從低保、五保到其他困難群體；醫(yī)院救助到常見病救助；資金結算上探索醫(yī)前、醫(yī)中救助方式；降低救檻，提高救助比例；通過建立與新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相銜接的信息管理系統實現

11、醫(yī)療救助的信息化即時結算。2、現存問題(1)建時晚；(2)救濟水平低；(3)各地救助水平差異大；(4)缺之規(guī)范性(臨時性、可變性，缺少客觀標準)(5)缺之統一制度(沒有統一法律法規(guī)、各自為政)3、完善與發(fā)(1)進 步完善醫(yī)療救助制度設計多形式、多層次畀土院救助為主、兼顧門診救助；降低起付線提冋救助比例；簡化屮請 甲批程序展(2)提高醫(yī)療救助工作法制化水平(制定統一的醫(yī)療救助條例)增加投入，加強監(jiān)督(4)推進信息化管理(5)樹立典型(重慶渝北)，引導各地開展工作(三)中國基本1、中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革進程2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案醫(yī)療衛(wèi)生制度2、中國基(1)總體目標:建立健全覆蓋城鄉(xiāng)