心血管病常見用藥誤區(qū)——用藥不連續(xù)調(diào)藥非動(dòng)態(tài)

1、 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin案例案例1：用藥不連續(xù)用藥不連續(xù)1.1 患者，男，患者，男，5555歲，陣發(fā)性胸悶痛歲，陣發(fā)性胸悶痛3 3年，年，加重加重1 1月。高血壓月。高血壓1515年。吸煙年。吸煙1515年。年。 在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。下含服硝酸甘油后可緩解。 多次多次ECG多導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)聯(lián)T T波低平，但無動(dòng)態(tài)性波低平，但無動(dòng)態(tài)性改

2、變。改變。心超心超: :左心室肥厚左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。舒功減退。冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。用藥：阿司匹林用藥：阿司匹林75 mg qd，心痛定心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片2片片qd, 消心痛消心痛10mg tid，吉非貝奇吉非貝奇0.6 bid，美托洛爾美托洛爾12.5mg bid。間斷性點(diǎn)滴間斷性點(diǎn)滴“擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低，血壓仍忽低忽高，波動(dòng)較大。忽高，波動(dòng)較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來發(fā)作次月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。數(shù)增頻、延長。血壓血

3、壓170/100mmHg（藥前），（藥前），HR92 bpm。ECG示非特異性的示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)改變：多導(dǎo)T波低平，波低平，并且多次并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血血Glu6.1 mmol/L。血血ALT50 Iu/L。（1 1）高血壓急癥：高血壓）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)分層級(jí)，危險(xiǎn)分層IV度，屬極高危病人；（度，屬極高危病人；（2 2）冠心?。┕谛牟?不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛，勞力心絞痛，勞力+ +自發(fā)型，血脂異常。自發(fā)型，血脂異常。1.5診治

4、過程：診治過程：入院后立即予心電和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕入院后立即予心電和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動(dòng)時(shí)均發(fā)作時(shí)心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高微活動(dòng)時(shí)均發(fā)作時(shí)心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至至200/110mmHg，心率心率112次次/ /分。心電圖記錄無分。心電圖記錄無明顯動(dòng)態(tài)改變。明顯動(dòng)態(tài)改變。（1）靜滴硝普鈉靜滴硝普鈉25 g/min開始，直至達(dá)到開始，直至達(dá)到100 g/min，血壓在用藥血壓在用藥2 2小時(shí)后降至小時(shí)后降至160/90mmHg左右。左右。（2 2）同時(shí)同時(shí)靜脈注射地爾硫卓靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）（合貝爽）2次次，10mg/3min/次，間隔次，間隔20分鐘，心率降至分鐘

5、，心率降至80次次/min。（3 3）同時(shí)口服同時(shí)口服倍他樂克倍他樂克25mg tid，消心痛，消心痛15mg Q6h，血壓在用藥后降至，血壓在用藥后降至160/90mmHg時(shí)加用時(shí)加用拜拜阿司匹林阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd, , 地爾硫卓地爾硫卓（合心爽）（合心爽）30mg Q6h，復(fù)方厄貝沙坦復(fù)方厄貝沙坦（安搏諾）（安搏諾）150mg Qd，氨氯地平氨氯地平（絡(luò)活喜）（絡(luò)活喜）5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀（立普妥）（立普妥）40mg QN。（4 4）入院入院48小時(shí)后小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3 3日，血壓日，血壓130/80

6、mmHg，心率，心率6464次次/ /分，硝普鈉分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第漸減至次日停用。另外，在入院第2 2日血壓降至日血壓降至150/90 mmHg時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6ml Q12h。（5 5）入院一周）入院一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影顯示，行擇期冠狀動(dòng)脈造影顯示，LCX中段有一中段有一70%70%的較長節(jié)段性狹窄病變，的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD近段近段狹窄狹窄40%， RCA有斑塊，因目前不適合介入治有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院隨訪。療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院隨訪。（6 6）經(jīng)）經(jīng)1 1個(gè)月后個(gè)月

7、后，胸痛癥狀消退；胸痛癥狀消退；血壓血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血。血ALT 46 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。無變化，門診定期隨訪。（1 1）診斷明確，高血壓病診斷明確，高血壓病3級(jí)，伴不穩(wěn)定心絞級(jí)，伴不穩(wěn)定心絞痛，且發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，痛，且發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，極高危。極高危。 勞力勞力+ +自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣?zhàn)园l(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可位于部位不但常

8、見于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。狹窄病變兩端交接處。（2 2）高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主要，高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。（3 3）在應(yīng)用急救特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配在應(yīng)用急救特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。一般療法，注意去除病因和誘因。（4 4）嚴(yán)密

9、監(jiān)測(cè)血壓，心率及心肌缺血情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，從入院開始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的A B C D E療法。療法。（5 5）待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。（6 6）靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕?、抗冠脈痙攣合理交替，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕?、抗冠脈痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，提高治療及降低心肌耗氧

10、量抗缺血三管齊下，提高治療效率。效率。 有人擔(dān)心有人擔(dān)心“靜脈與口服藥同時(shí)應(yīng)用，產(chǎn)生靜脈與口服藥同時(shí)應(yīng)用，產(chǎn)生疊加作用疊加作用”，故在靜脈藥物開始，故在靜脈藥物開始“滴定滴定” ” 時(shí)，時(shí)，不合用口服藥，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，不合用口服藥，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，使療效大起大落、甚至反復(fù)無常。使療效大起大落、甚至反復(fù)無常。（7 7）病情平穩(wěn)后，配合非藥物療法，進(jìn)行二病情平穩(wěn)后，配合非藥物療法，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。級(jí)預(yù)防。（8 8）急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，盡快達(dá)急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)保持有效血濃標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)保持有效血濃度，并增加順從

11、性。度，并增加順從性。如：如：ACS病人，存在心肌缺血時(shí)，用半衰期短病人，存在心肌缺血時(shí)，用半衰期短的硝酸甘油靜滴，從的硝酸甘油靜滴，從15-20 g/ min起始，每起始，每5-10min增加增加5-10 g/ min ，至合適量，至合適量滴定滴定療法療法。（9 9）對(duì)于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)對(duì)于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期長降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期長于于1212小時(shí)以上的藥物，每日一次，且可增加保小時(shí)以上的藥物，每日一次，且可增加保持治療的順從性。持治療的順從性。 故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/ /峰值大

12、于峰值大于50%50%的的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。（1010）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。 待待2-32-3天后，口服藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，才可天后，口服藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，才可考慮遞減靜脈藥物?？紤]遞減靜脈藥物。 若血壓下降時(shí)，一邊找原因（如血容量不足、若血壓下降時(shí)，一邊找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及時(shí)糾正；同時(shí)適當(dāng)下調(diào)靜脈酸中毒等），并及時(shí)糾正；同時(shí)適當(dāng)下調(diào)靜脈劑量。劑量。（1111）要掌握藥物的要掌握藥物的吸收、分布、代謝及吸收

13、、分布、代謝及排泄排泄的規(guī)律性：的規(guī)律性：11-111-1）半衰期：半衰期：考慮清除半衰期短的藥，考慮清除半衰期短的藥，應(yīng)每日服幾次。經(jīng)應(yīng)每日服幾次。經(jīng)5 5個(gè)半衰期能消除個(gè)半衰期能消除95%95%的的藥物，藥物，7 7個(gè)半衰期消除個(gè)半衰期消除99%99%。譬如，美托洛爾的半衰期為譬如，美托洛爾的半衰期為6868小時(shí)，每小時(shí)，每日日2323次給藥，次給藥，30403040小時(shí)后才達(dá)到穩(wěn)態(tài)小時(shí)后才達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。濃度。根據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。根據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。11-211-2）代謝途徑：）代謝途徑：肝、腎功能不良者，應(yīng)肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。避免大量

14、用相應(yīng)的藥物。 如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功不全，不全，Cr2-2.5mg/dL，若用，若用ACEI類藥時(shí)，類藥時(shí)，最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利，并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥利，并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥間隔，隨時(shí)監(jiān)測(cè)。間隔，隨時(shí)監(jiān)測(cè)。11-311-3）個(gè)性化選藥：）個(gè)性化選藥：臨床上，以藥代學(xué)、臨床上，以藥代學(xué)、藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動(dòng)藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動(dòng)態(tài)調(diào)整。態(tài)調(diào)整。如，高血壓病人大多數(shù)具有如，高血壓病人大多數(shù)具有2個(gè)血壓高峰個(gè)血壓高峰( (6-10Am和和2-5P

15、m) )。所以，長效藥每日一次早晨。所以，長效藥每日一次早晨服用，若未能在全天保持平穩(wěn)，可考慮換用更服用，若未能在全天保持平穩(wěn)，可考慮換用更長效降壓藥，或合理增加用藥次數(shù)。長效降壓藥，或合理增加用藥次數(shù)。 并摸索合理用藥時(shí)間及其間隔，最好在并摸索合理用藥時(shí)間及其間隔，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收后起效的時(shí)間，其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收后起效的時(shí)間，合理提前給藥。合理提前給藥。案例案例2：調(diào)藥非動(dòng)態(tài)調(diào)藥非動(dòng)態(tài)2.1 患者男性，患者男性， 68歲，歲，陳舊性前壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死 （OMI）10年，氣短年，氣短1月，加重不能平臥伴月，加重不能平臥伴咳泡沫痰咳泡沫痰2小時(shí)。小時(shí)。 1月來快走

16、時(shí)氣短、咳嗽，休息后緩解。月來快走時(shí)氣短、咳嗽，休息后緩解。2小時(shí)以來，勞累后氣促、大汗。小時(shí)以來，勞累后氣促、大汗。 高血壓高血壓20年，高年，高180/110mmHg。吸煙。吸煙20年，戒年，戒10年。年。體檢：體檢：BP 170/90mmHg、HR120/min，R40/ min。聽兩肺滿布水泡音。聽兩肺滿布水泡音。ECG OMI（前）；（前）；X：兩肺重度淤血，：兩肺重度淤血，C/T0.60。血?dú)庋獨(dú)釶o2 88mmHg, Pco2 35mmHg, o2飽和飽和度度 93%，pH7. 5。 空腹空腹Glu 6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血；血K3.8mmol/L, LDL

17、-C 130mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。心超：心超：LV前壁運(yùn)動(dòng)減低，心尖部室壁瘤，前壁運(yùn)動(dòng)減低，心尖部室壁瘤，LVd 60mm, LVEF40%。 冠心病，陳舊性前壁心肌梗死；冠心病，陳舊性前壁心肌梗死； 慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫；慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫； 高血壓高血壓3 3級(jí)，極高?；颊?；級(jí)，極高危患者； 血脂異常。血脂異常。（1）入院后搶救：）入院后搶救：酒精吸氧、嗎啡酒精吸氧、嗎啡5 mg SC；速尿速尿40mg IV，西地蘭西地蘭0.4mg IV ，靜滴硝普鈉靜滴硝普鈉25 g/min始，每始，每5-10min加加5-10 g，至至80

18、 g/min，BP 2hr后降至后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但但1hr呼吸困難加重，呼吸困難加重，R45/min，HR 130 / min，BP漸降至漸降至90/56mmHg，血，血Po2 58mmHg, Pco2 30mmHg, So2 80%, BE-6, pH7.45; 加大吸氧流量及濃度，靜滴多巴胺加大吸氧流量及濃度，靜滴多巴胺10 g/kg/min后后仍無好轉(zhuǎn)。仍無好轉(zhuǎn)。（2）同時(shí)口服藥物：）同時(shí)口服藥物：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg qn，繼用美托洛爾繼用美托洛爾12.5 mg bid, 硝苯地平緩釋片硝苯地平

19、緩釋片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid, 卡托普利卡托普利(開搏通開搏通)12.5mg bid。速尿速尿40mg Qod, 氫氯噻嗪氫氯噻嗪50mg Qod, 氯化鉀氯化鉀緩釋片緩釋片1.0 tid, 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20mg Qd; 地高辛地高辛0.25 mg Qd。（3 3）考慮肺水腫并呼吸衰竭、呼吸性堿中毒代考慮肺水腫并呼吸衰竭、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒謝性酸中毒, , 影響血液動(dòng)力學(xué)。影響血液動(dòng)力學(xué)。主要治療調(diào)整：主要治療調(diào)整：面罩面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、霧化氣道、吸痰、吸痰、IV氨茶堿氨茶堿0.25g，分次，分

20、次IV 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉200ml。半半hr后氣短明顯減輕，血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)改善：后氣短明顯減輕，血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)改善：R25/min，HR90/min，BP110 /70mmHg，血，血Po2 98mmHg, Pco2 40mmHg, So2100%, BE-3, pH7.40。3日后將靜脈藥漸減至停用；口服日后將靜脈藥漸減至停用；口服調(diào)藥調(diào)藥2周后，病情平穩(wěn)出院。周后，病情平穩(wěn)出院。（4）4月后門診月后門診PET顯像示：顯像示：OMI前壁存活心肌較少（前壁存活心肌較少（5%）。冠造影）。冠造影: LAD中中85%左右狹窄，未放支架左右狹窄，未放支架; RCA近近70%狹窄狹窄, 放支架放支架1枚；

21、枚；繼續(xù)上述繼續(xù)上述“ABCDE”二級(jí)預(yù)防治療。二級(jí)預(yù)防治療。其中，將其中，將美托洛爾美托洛爾改為改為比索洛爾比索洛爾（康欣）（康欣）5mg Qd, 將將卡托普利卡托普利改為改為福新普利福新普利（蒙諾）（蒙諾）10mg Qd，將，將地高辛地高辛減量至減量至0.125mg Qod。仍保持血壓仍保持血壓110/70mmHg、心率、心率60次次/分左右。分左右。（5）12周后周后病情仍較平穩(wěn)，病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP 110/70mmHg、HR68/min。

22、血。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。X：肺紋偏重，：肺紋偏重，C/T0.6。心超：。心超：LV心尖部室壁心尖部室壁瘤，瘤，LVd 56mm, LVEF 50%。 （1）從本例看出，治療決策應(yīng)抓主要矛盾，兼顧從本例看出，治療決策應(yīng)抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整；若主要矛盾轉(zhuǎn)化，其主要治一般，全面調(diào)整；若主要矛盾轉(zhuǎn)化，其主要治療也需及時(shí)調(diào)整。療也需及時(shí)調(diào)整。當(dāng)因心衰嚴(yán)重或合并肺栓塞，可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧當(dāng)因心衰嚴(yán)重或合并肺栓塞，可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥（如血癥（如Po2

23、50-60 mmHg），若鼻管），若鼻管/面罩吸面罩吸氧療效不佳時(shí)，還可致氧療效不佳時(shí)，還可致BP降低、血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)。降低、血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)。此時(shí)此時(shí),迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾，需要及時(shí)迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾，需要及時(shí)合用呼吸機(jī)輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。合用呼吸機(jī)輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。 然而，在實(shí)際工作中，往往在幾個(gè)環(huán)然而，在實(shí)際工作中，往往在幾個(gè)環(huán)節(jié)上銜接不好。節(jié)上銜接不好。 某些人擔(dān)心某些人擔(dān)心“人工輔助呼吸可能會(huì)增人工輔助呼吸可能會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力、繼而影響心輸出量加胸腔內(nèi)壓力、繼而影響心輸出量”，故，故未及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，可能會(huì)造成低氧血癥未及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，可能會(huì)造成低氧血癥進(jìn)行性惡

24、化，從而錯(cuò)失良機(jī)。進(jìn)行性惡化，從而錯(cuò)失良機(jī)。（2 2）為強(qiáng)化處理左心室泵衰竭，即用大量為強(qiáng)化處理左心室泵衰竭，即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置，等。循環(huán)裝置，等。 如同時(shí)合并低血容量或電解質(zhì)紊亂時(shí)，如同時(shí)合并低血容量或電解質(zhì)紊亂時(shí)，即合理地一邊補(bǔ)液、一邊利尿，減輕心臟即合理地一邊補(bǔ)液、一邊利尿，減輕心臟負(fù)荷。負(fù)荷。 若上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)未能動(dòng)態(tài)、及時(shí)若上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)未能動(dòng)態(tài)、及時(shí)調(diào)整到位，會(huì)錯(cuò)過寶貴治療機(jī)會(huì)。調(diào)整到位，會(huì)錯(cuò)過寶貴治療機(jī)會(huì)。（3）臨床治療矛盾時(shí)，問題更顯突出。臨床治療矛盾時(shí)，問題更顯突出。如，如，AMI伴心源性休克時(shí)伴心源性

25、休克時(shí)，若無，若無PCI條件，條件，該爭(zhēng)分奪秒盡快經(jīng)該爭(zhēng)分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓靜脈溶栓，但，但BP過低過低時(shí)溶栓藥不能有效灌注至冠脈內(nèi)，先使用時(shí)溶栓藥不能有效灌注至冠脈內(nèi)，先使用大量多巴胺和大量多巴胺和/或間羥胺將或間羥胺將平均動(dòng)脈壓升平均動(dòng)脈壓升至至60-70 mmHg 以上，溶栓藥效才能發(fā)揮以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。出來。若雖經(jīng)溶栓治療后血管開通、血壓回升，但若雖經(jīng)溶栓治療后血管開通、血壓回升，但有時(shí)因梗死面積過大，仍可存在著較頑固有時(shí)因梗死面積過大，仍可存在著較頑固的心力衰竭。的心力衰竭。（4 4）當(dāng)度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，當(dāng)度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，可重點(diǎn)調(diào)整口服藥，逐漸

26、增量至目標(biāo)水平，可重點(diǎn)調(diào)整口服藥，逐漸增量至目標(biāo)水平，個(gè)性化摸索一個(gè)長期維持方案。個(gè)性化摸索一個(gè)長期維持方案。 同時(shí)漸減靜脈用藥，直至停用。同時(shí)漸減靜脈用藥，直至停用。 上述這種與時(shí)俱進(jìn)、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過上述這種與時(shí)俱進(jìn)、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了渡的治療過程，正體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)化與個(gè)性化動(dòng)態(tài)化與個(gè)性化結(jié)合結(jié)合的合理用藥思路。的合理用藥思路。（5）冠心?。┕谛牟、B、C、D、E療法：療法：A：阿司匹林，：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。定時(shí)）。B: b阻滯劑，血壓控制至理想水平。阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)

27、脂藥物，徹底戒煙。：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。（6）不穩(wěn)定性心絞痛）不穩(wěn)定性心絞痛的病人，最安全的方法是的病人，最安全的方法是冠脈造影。冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管罪犯血管”RCA，并決定是否，并決定是否PCI；另一方另一方面，通過面，通過PET顯像示顯像示OMI前壁存活心肌較少，前壁存活心肌較少，故故LAD介入的必要性不大。介入的必要性不大。（7）使使血壓血壓（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/L)及及血脂血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使指導(dǎo)改善生活方式，使體重體重減輕減輕(BMI 25.0 kg/ m2