《金匱要略》“三因”非因論

1、金匱要略“三因”非因論對(duì)于金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第二條“千般難，不越三條”中的“三條”，明清注家多解為“三種病因”。新中國(guó)成立以后，部分注家認(rèn)為把“三條”注為“三種病因”并不恰當(dāng)，提出了一些新觀點(diǎn)，然而，其論述不甚詳盡。本人認(rèn)為，金匱要略中的“三條”作為病因分類，其分類不合理，即“三條”不是“三種病因”；在此條，仲景闡明了分析疾病的一般方法，即從病因和病位傳變兩個(gè)方面分析所有疾病的方法，而不是講述病因分類。1 非因的理由:分類不合理金匱要略“三條”不是三類病因，依據(jù)是：作為病因分類，“三條”的分類不合理。看原文：“夫人秉五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟，亦能覆舟

2、。若五臟元真通暢，人即安和；客氣邪風(fēng)，中人多死。千般難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，雍塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室金刃蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！逼渲?，“一者”、“二者”都是在講“客氣邪風(fēng)”，本為一種病因卻被分為兩類；“三者”講房室、外傷等致病因素，是多種病因卻被歸為一類。這種分類方法顯然是不合理的。明清及當(dāng)今大部分注本把這“三條”解為“內(nèi)因”、“外因”和“不內(nèi)外因”（此即金匱要略注家的“三因說”），認(rèn)為“三條”是從病位內(nèi)外分類病因，即邪在內(nèi)為“內(nèi)因”，邪在外為“外因”，其不可分內(nèi)外者為“不內(nèi)外因”。此說依舊不合理，理由是，“三者，房室金刃

3、蟲獸所傷”也可分內(nèi)外：“房室”為內(nèi)，“金刃蟲獸所傷”可內(nèi)可外。也就是說，依據(jù)病位分類病因可以成立的話，也只可以分為內(nèi)、外兩類，而非三類。況且一種病因，無論在內(nèi)還是在外，還是一種病因，即按病位內(nèi)外分類病因本身就不合理?？傊?，“三條”作為病因分類是不合理的。2 “三條”本義:分析疾病的一般方法“三條”不是講病因分類,實(shí)際上，它是仲景在教示后人怎樣從病因和病位傳變兩個(gè)方面分析所有的疾病。作為醫(yī)學(xué)體系，在研究疾病時(shí)，必須回答三個(gè)問題：疾病產(chǎn)生的原因；疾病產(chǎn)生的部位；疾病傳變的過程。金匱要略第一條講“治未病”，解答疾病如何在五臟之間傳變；第二條具體解答疾病如何發(fā)生和傳變，其中，“夫人秉五?！钡健翱蜌庑帮L(fēng)

4、，中人多死”講人體為什么發(fā)生疾病；從“千般難”到“病由都盡”具體講怎樣從病因和病位傳變兩個(gè)方面分析所有的疾病，其傳變是從內(nèi)到外的傳變模式。所以,“三條”的本義有以下兩個(gè)方面的內(nèi)容:（1）兩類病因:此條原文給出兩類病因：一是“客氣邪風(fēng)”，二是房室、外傷等非“客氣邪風(fēng)”的人事活動(dòng)因素。其中，“客氣邪風(fēng)”是本書主要講述內(nèi)容，故詳細(xì)分析其病位傳變情況；又金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病第十三條所講“五邪”，進(jìn)一步討論“客氣邪風(fēng)”的分類和各自的致病特點(diǎn)，是本條的補(bǔ)充?！叭?，房室金刃蟲獸所傷”，雖為多種因素，但沒有明顯的傳變特點(diǎn)，故不再詳細(xì)分析其病位和傳變情況。（2）從外到內(nèi)的傳變模式:首先是實(shí)體“內(nèi)外”的人體

5、模型。其中，內(nèi)是臟腑，外是四肢九竅。在金匱要略與傷寒論中這一模型具有普遍性。如同一篇的十三條中所講“陽(yáng)病十八”和“陰病十八”中的“陽(yáng)”和“陰”，就是指人體的“內(nèi)外”。關(guān)于“外證”：血痹虛勞病脈證并治第六黃芪桂枝五物湯證講“外證身體不仁”，水氣病脈證并治第十四“風(fēng)水外證骨節(jié)疼痛皮水外證膚腫正水外證自喘石水外證腹?jié)M不喘”,傷寒論182條：“陽(yáng)明病外證云何”、42條“外證未解”、146條“外證未去”、163條“外證未除”，這些條文中的“外證”均可理解為表現(xiàn)于體表、四肢、九竅的病癥（需要說明的是：古人認(rèn)為，外邪襲人，先傷肌表，這樣，作為外感病初期證候的太陽(yáng)表證與表現(xiàn)于四肢、九竅等體表的病癥，在病位上同

6、屬在“外”，統(tǒng)稱“外證”）。關(guān)于“內(nèi)”證：傷寒論105條、181條中的“內(nèi)實(shí)”，平脈法“內(nèi)虛”，352條“內(nèi)有久寒”，353條“內(nèi)拘急”，29條“內(nèi)虛熱入”，這里的“內(nèi)”字分別指腹部、體內(nèi)、體內(nèi)臟腑等。另有60條“內(nèi)外俱虛”、平脈法“內(nèi)實(shí)外虛”、“內(nèi)虛外實(shí)”、389條“內(nèi)寒外熱”等，內(nèi)外均可解為表里或肌體內(nèi)外。這個(gè)實(shí)體性的“內(nèi)外”人體模型，在備急千金要方中亦有反映，如十五卷肝臟篇：“論曰：夫人秉天地而生，故內(nèi)有五臟、六腑、精氣、骨髓、筋脈，外有四肢、九竅、皮毛、爪齒、咽喉、唇舌、肛門、胞囊，以此總而成軀?！彼未鷱?jiān)嘏K腑標(biāo)本虛實(shí)寒熱用藥式中的“標(biāo)本”與金匱要略的“內(nèi)外”相同，其中，“標(biāo)”是四肢

7、九竅等外在的軀體，“本”是臟腑?？傊?，實(shí)體“內(nèi)外”的人體模型在金匱要略與傷寒論中具有重要的地位，在漢唐及宋代的醫(yī)學(xué)中也具有普遍性。從外到內(nèi)的傳變模式其次是指邪氣從外到內(nèi)的傳變。這在金匱要略中使用也很普遍，如中風(fēng)歷節(jié)病脈證病治中分析中風(fēng)病時(shí)，從中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟等幾個(gè)層次分析。它大致源于素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。”這里，從皮毛到五臟，是邪氣的傳變層次。其中，皮毛、肌膚、筋脈為外，六腑、五臟為內(nèi)。綜上所述，在“三條”中，仲景首先從是否是“客氣邪風(fēng)”分析病因，然后從人體“內(nèi)外”部位分析邪氣傳變，這種分析疾病的思路在

8、當(dāng)時(shí)是十分自然的。如同一篇的第十三條先以病位“內(nèi)外”分類疾病，再詳論“五邪”致病特點(diǎn)，與本條闡明的分析疾病的思路相同。這一分析疾病的思路在金匱要略與傷寒論中具有重要作用，值得進(jìn)一步研究。3 誤解形成的過程及原因分析從宋代至今，醫(yī)家對(duì)金匱要略中“三條”的認(rèn)識(shí)大致經(jīng)歷了如下演變過程：宋代陳無擇最早把“三條”誤解為“三種病因”。在三因極一病證方論中，陳氏認(rèn)為仲景的“三條”即為自己的“三因說”。明清金匱要略注家延續(xù)這一錯(cuò)誤。從金匱要略的第一個(gè)注本金匱要略二注到現(xiàn)在的大部分注本，雖然能夠清楚區(qū)分陳氏“三因說”與仲景“三條”的不同，卻仍然把“三條”稱為“內(nèi)因”、“外因”和“不內(nèi)外因”。建國(guó)后出現(xiàn)了否定“三

9、條”是“三因”的觀點(diǎn)。造成誤解的原因可能有兩個(gè)方面:（1）“一者”中有一個(gè)“因”字:“一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，此內(nèi)所因也”中有一個(gè)“因”字，這最容易讓人誤解“三條”是在講病因分類。其實(shí)，此字與病因分類無關(guān)。原因有二：“因”字僅在“一者”中出現(xiàn)，并未用于“二者”、“三者”，它不能代表“三條”全部的內(nèi)容；漢及漢以前主要的中醫(yī)學(xué)著作中沒有“病因”一詞，相當(dāng)于病因含義的有“病邪”、“邪氣”、“病源”等。所以說,此字是仲景一時(shí)之用，未必就是“病因”之義。（2）中醫(yī)學(xué)中病因含義的多樣性:導(dǎo)致明清金匱要略注家延續(xù)這一錯(cuò)誤的原因在于中醫(yī)學(xué)中病因含義的多樣性?，F(xiàn)在看來，中醫(yī)學(xué)中病因含義有二：導(dǎo)致疾病的內(nèi)外因素，它

10、包括氣候因素、戾氣、情志、飲食、房事、外傷等具體因素；使用“辨證求因”的方法分析疾病所得到的病因，如六淫、痰飲、瘀血等，它們是分析“脈證”而得到的，并作為“脈證”產(chǎn)生的原因而存在。在古人看來，二者沒有區(qū)別。如陳氏“三因說”，其病因分類的依據(jù)是病因的第一個(gè)含義，而在三因極一病證方論中起到的是第二個(gè)含義的作用。在明清金匱要略注家看來，使用“辨證求因”的方法所得到的病因，從病位角度分類也似乎合理（注意：只能講通“一者”、“二者”，不能講通“三者”）。這可能是他們雖十分清楚陳氏“三因說”不同于仲景的“三條”，卻仍然把“三條”解為“三種病因”的原因。建國(guó)以后，病因的概念越來越固定于第一個(gè)含義，研究者對(duì)明清金匱要略注家的“三因說”也就越來越趨向否定。本人認(rèn)為，金匱要略“三條”所講病因（客氣邪風(fēng)、房室金刃蟲獸），是第一個(gè)含義的病因，但總體上看，“三條”的本義是仲景在教示后人從病因和病位傳變兩個(gè)方面分析所有的疾病的方法，它不是病因分類；它可能對(duì)陳無擇創(chuàng)“三因說”有所啟發(fā)，但絕不是講述病因分類。4 結(jié)論與反思本文得岀兩個(gè)結(jié)論：“三條”不是講述病因分類；“三條”是仲景在講述怎樣從病因是否是“客氣邪風(fēng)”和邪氣的病位傳變特點(diǎn)分析疾病。把“三條”誤解為“三因”，從宋陳無擇至今