ICU特重型顱腦損傷病人的護(hù)理查房

1、一例關(guān)于特重型顱腦損傷病人的護(hù)理查房時(shí)間：2015-9-16地點(diǎn)：ICU病房參加人員：ICU全體護(hù)士主持人：楊傳香病史匯報(bào)患者沈祖明，男，50,籍貫重慶，工人，漢族，因“因被發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)1+小時(shí)”于2015-08-2114:05入院。入院前約1+小時(shí)前患者被人發(fā)現(xiàn)躺在電梯井底層，呼之不應(yīng)，全身多處出血、畸形，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，含少許咖啡色樣物質(zhì)，非噴射狀，無(wú)抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急診。與家屬商議后收入ICU進(jìn)一步搶救治療。患者入科時(shí)查體：T;測(cè)不出C,P12畋/分，R2欹/分，BP100/33mmHg（去甲腎上腺素1.5ug./kg/min）,SaO294%經(jīng)口氣管插管，距門(mén)齒22

2、cm,呈深昏迷狀，左側(cè)瞳孔直徑約3mm右側(cè)瞳孔直徑約6mm對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)頸部可見(jiàn)多處頭皮挫裂傷，伴活動(dòng)性出血，紗布部分侵濕，右側(cè)上眼瞼明顯腫脹、青紫，雙耳可見(jiàn)少許活動(dòng)性出血，頸軟，雙肺呼吸音粗、對(duì)稱(chēng)，未聞及干濕啰音，心率120次/分，律齊，腹軟，無(wú)肌緊張。右側(cè)骼部、大腿腫脹、青紫，捫及波動(dòng)感，四肢冰涼，可見(jiàn)多處擦挫傷，無(wú)明顯畸形。既往史：既往體質(zhì)一般，無(wú)傳染病史，無(wú)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)預(yù)防接種史，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊病史。個(gè)人史：出生于原籍，常住本地，無(wú)粉塵放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)疫區(qū)居住史，吸煙史多年，每日20支左右，飲酒史多年，量較少，每次1兩左右，否認(rèn)性病

3、及冶游史?；橐觥⑸罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，育有1兒。家族史：父親已去世，具體死因不詳，母親健在，子女健康，無(wú)病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院診斷：一、嚴(yán)重多發(fā)傷：1、特重型開(kāi)放性顱腦損傷：1.1急性腦疝；1.2右側(cè)顆葉巨大腦血腫；1.2.雙側(cè)額葉及左側(cè)顆葉腦挫裂傷；1.3蛛網(wǎng)膜下腔出血；1.4.右側(cè)融骨粉碎性凹陷性骨折；1.5右側(cè)頂骨粉碎性骨折；1.6蝶骨多發(fā)骨折；1.7顱底骨折；2、右肺挫傷；3、右側(cè)第1、2、3、4肋骨及左側(cè)第3肋骨后支線性骨折；4、骨盆多發(fā)骨折伴盆壁血腫形成；5、右側(cè)及左上腹月M膜后血腫；6、右耳裂傷；7、全身多處皮膚軟組織擦挫傷；二、失血性休克；三、心肌挫傷；四、急性腎損

4、傷；五、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；六、低蛋白血癥。輔助檢查：CT:1.右側(cè)顆葉巨大腦血腫，出血約48ml,血腫明顯占位。2.雙側(cè)額葉及左側(cè)顆葉腦挫裂傷。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.右側(cè)顆骨粉碎性骨折，并向內(nèi)凹陷，右側(cè)頂骨粉碎性骨折，蝶骨多發(fā)骨折。5.雙側(cè)篩竇、上頜竇、蝶竇炎癥或出血。6.右肺挫傷。7.右側(cè)第1、2、3、4肋骨及左側(cè)第3肋骨后支線性骨折，雙側(cè)多根肋骨雙邊骨折，骨折可能，建議病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查。8.骨盆多發(fā)骨折，伴盆壁血腫形成，右側(cè)腹膜后血腫。9.頸椎未見(jiàn)確切骨折，C5、6頸髓密度稍增高，復(fù)查除外挫傷。病情變化8-21日14:40請(qǐng)骨科急會(huì)診后行骨盆外支架固定，請(qǐng)胸外科會(huì)診后給予胸部護(hù)

5、板外固定，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后21日下午16:35在全麻下行開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓十清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中出血約800ml,予輸血輸液對(duì)癥處理。于20時(shí)12分左右由手術(shù)室送入ICU,患者神志深昏迷，持續(xù)氣管插管、已無(wú)自主呼吸，需要持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。(SIMMf式，VT:380ml,f:16次/分，氧濃度40%頭部切口無(wú)紅腫，減壓窗張力高，雙側(cè)眼眶青紫腫脹，雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯，雙側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔直徑必6mm左側(cè)瞳孔直徑約5mm對(duì)光反射均消失，雙側(cè)外耳道未見(jiàn)液體滲出，給予冰帽保護(hù)腦組織，持續(xù)骨盆外固定支架制動(dòng)，切口處可見(jiàn)少量滲血，局部皮膚青紫，四肢肢端皮膚稍冰涼，可見(jiàn)多處擦挫傷.8-22輸注A

6、74;RH(+)紅細(xì)月ft懸液1000ml,血漿1000ml,冷沉淀5u,血小板1個(gè)治療量，患者入院時(shí)血液循環(huán)不穩(wěn)定，持續(xù)泵入去甲腎上腺素維持血壓.8-23日起有發(fā)熱，最高達(dá)39.3C,于冰毯行物理降溫，使用抗生素控制感染，經(jīng)皮氣管切開(kāi)建立高級(jí)氣道及時(shí)清理呼吸道分泌物?；颊吣蛞狠^多，考慮為顱腦損傷后致中樞性尿崩，給予靜脈泵入垂體后葉素拮抗，給予味塞米及甘油果糖降顱壓，控制腦水腫，8-24日拔出引流管，可見(jiàn)腦組織溢出，給予縫合。電解質(zhì)提示中樞性高鈉高氯血癥，給予低滲性氯化鈉注射液輸注，糾正高滲狀態(tài)；輸注白蛋白，糾正低蛋白，控制腦水腫。8-27日起給予米粉，蛋白粉鼻飼，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊甙准?xì)胞不斷升

7、高，中性粒細(xì)胞比列高，合并發(fā)熱，夜間加用莫西沙星加強(qiáng)抗感染。痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌+銅綠假單胞菌.9-7日患者胃儲(chǔ)留較重，暫禁食。9-8日鈉氯有所下降，體溫曲線有所下降。顱腦損傷的概念顱腦損傷是一種常見(jiàn)外傷，可單獨(dú)存在，也可與其他損傷復(fù)合存在。其分類(lèi)根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷。按損傷發(fā)生的時(shí)間和類(lèi)型又可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內(nèi)容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開(kāi)放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又

8、可分為輕、中、重、特重、特急型顱內(nèi)血腫。顱腦損傷分類(lèi)：輕度：COMA0.5小時(shí)頭痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征中度：COMA12小時(shí)輕度陽(yáng)性體征T,P,R,BP改變重度：COMA12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血3小時(shí)，合并腦疝病因和平時(shí)期顱腦損傷的常見(jiàn)原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、高處墜落、失足跌倒、工傷事故和火器傷；偶?jiàn)難產(chǎn)和產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷。戰(zhàn)時(shí)導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高壓沖擊波的沖擊。臨床表現(xiàn)(1)意識(shí)障礙絕大多數(shù)病人傷后即出現(xiàn)意識(shí)喪失，時(shí)間長(zhǎng)短不一。意識(shí)障礙由輕到

9、重表現(xiàn)為嗜睡、蒙朧、淺昏迷、昏迷和深昏迷。(2)頭痛、嘔吐是傷后常見(jiàn)癥狀，如果不斷加劇應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。(3)瞳孔如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，病人意識(shí)清醒，一般為動(dòng)眼神經(jīng)直接原發(fā)損傷；若雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損；若雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，一般為橋腦損傷；如果一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，病人意識(shí)障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；若雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，多為瀕危狀態(tài)。(4)生命體征傷后出現(xiàn)呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經(jīng)數(shù)分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。如果生命體征紊亂時(shí)間延長(zhǎng)，且無(wú)恢復(fù)跡象，表明腦干損傷嚴(yán)重；如果傷后生命體征已恢復(fù)正常，隨后逐漸

10、出現(xiàn)血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。治療1、非手術(shù)治療絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營(yíng)養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見(jiàn)并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。2、手術(shù)治療顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術(shù)治療主要針對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙

11、不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)2、氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞受損有關(guān)3、肺部感染：與清理呼吸道無(wú)效有關(guān)4、意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)5、體液不足：與功能代謝紊亂及液體負(fù)平衡有關(guān)6、體溫過(guò)高：與感染或中樞性高熱有關(guān)7、腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)8、潛在的并發(fā)癥：管路感染護(hù)理措施一清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)1、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2、翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3、吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。4、痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或

12、霧化吸入每4-8小時(shí)1次。5、保持病室清潔、整齊。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，避免空氣干燥。6、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。7、監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。8、給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。二氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞受損有關(guān)1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖儭?、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律。4、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出，吸痰刺激患者咳嗽。5、觀察呼吸機(jī)各參數(shù)。三肺部感染：與清理呼吸道無(wú)效有關(guān)1、病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持地面干燥。2、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理。3、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；體溫居高不降時(shí)

13、，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，以輔助用藥。4、充分氣道濕化，加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP的主要措施之一，其效果受濕化液種類(lèi)、數(shù)量、間隔時(shí)間等影響，采用NS10mHM濱索30mg霧化吸入或2-3ml,每1-2h直接氣管內(nèi)注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加強(qiáng)翻身拍背，I化吸入，并縮短間隔時(shí)間。5、加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清理口腔內(nèi)的分泌物。四意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)1、 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時(shí)進(jìn)行Glasgow評(píng)分，判斷昏迷程度。2、 遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。3、 保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。4、 保持呼吸道通暢。5、預(yù)防繼發(fā)性損傷。以床欄、

14、約束帶保護(hù)病人，防止墜床；患者眼瞼閉合不全，以紅霉素眼膏涂眼每天3次，并以凡士林紗布覆蓋雙眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。6、做好生活護(hù)理?；颊咦齑街?chē)休^多血泡已結(jié)痂，于康復(fù)新液涂抹口唇每日三次，口腔護(hù)理、床上擦浴每日三次，尿道口護(hù)理每日兩次。五體液不足：與功能代謝紊亂及液體負(fù)平衡有關(guān)1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量高鈉患者每日口服或胃管注入溫開(kāi)水200ml/次，1次/24h。要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量，保持液體出入量平衡。合理安排輸液計(jì)劃，控制液體滴速。所輸液體張力越低，輸液速度應(yīng)越慢，以防發(fā)生腦水腫。2、及時(shí)查血生化和滲透壓。每日監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉等生化指標(biāo)注意其動(dòng)態(tài)變化，以指導(dǎo)臨床治療，同時(shí)注意血鉀的變化，血鉀過(guò)

15、低（高）時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，以防低（高）血鉀對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害。3、密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，觀察患者皮膚彈性變化，如發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、彈性差、精神差、意識(shí)有加深的應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。5、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥：限制鹽的攝入量，進(jìn)低鹽或無(wú)鹽飲食；盡量避免進(jìn)含鈉過(guò)高的食品和罐頭；高鈉血癥通常是大量失水所致，在補(bǔ)充體液時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)。？六體溫過(guò)高：與感染或中樞性高熱有關(guān)1、監(jiān)測(cè)病人體溫，每4小時(shí)1次。體溫38以上，即采取降溫措施。體溫38-39c時(shí)，予以溫水擦浴。體溫3

16、9時(shí)，以30%-50啞精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。冰毯持續(xù)降溫。加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，及時(shí)翻身。必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理2、降溫過(guò)程中應(yīng)注意：乙醇擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防燙傷、凍傷。隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。七腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)1、體位：抬高床頭30o,以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上。2、密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏

17、緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。3、觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果。4、遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過(guò)度換氣，冬眠低溫治療。5、 避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。6、腦脊液漏的護(hù)理正確判斷耳、鼻腦脊液漏早期耳、鼻的血性腦脊液易與耳、鼻道損傷的出血相混淆?？蓪?biāo)本滴于紗布或吸水紙上，如見(jiàn)血跡外有月暈樣紅色浸漬圈，則可判定有腦脊液漏。抬高頭部，枕上墊無(wú)菌小巾，在鼻前庭或外耳道放無(wú)菌棉球，腦脊液浸濕后隨時(shí)更換。腦脊液耳漏者取患側(cè)臥位，避免清潔鼻腔或耳道，避免揖鼻、咳嗽

18、及用力屏氣，保持大便通暢。嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻，以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管。及時(shí)清除鼻前庭或外耳道的血跡或污垢，定時(shí)用生理鹽水擦洗、乙醇或安爾碘消毒，防止液體逆流。八潛在的并發(fā)癥：管路感染1、尿管的管理保持尿道口的清潔干燥每天用消毒液擦拭尿道口及外陰兩次定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋里的尿液，并記錄尿量。引流袋應(yīng)低于膀胱高度每月更換導(dǎo)尿管。2、呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)螺紋管每周更換一次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器中須使用無(wú)菌水，須輸液器加水，防止?jié)窕鞲蔁蚣铀^(guò)多。積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)倒棄，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面。3、呼吸機(jī)與管道呼吸機(jī)面板消毒：正在使用的呼吸機(jī)面板每天由護(hù)理人員以75%勺酒精擦拭消毒；庫(kù)房待用的呼吸機(jī)每周擦拭消毒一次。呼吸機(jī)管道的無(wú)菌連接。管道積水杯應(yīng)放置在最低位：減少冷凝水倒流入氣道5、管道連接者應(yīng)佩戴口罩帽子及無(wú)菌手套。無(wú)菌準(zhǔn)備，更換管道。更換管道前后均應(yīng)洗手。模肺和簡(jiǎn)易呼吸器均應(yīng)清潔后環(huán)氧乙烷熏蒸后一次性包裝，一人一用，用后消毒。呼吸機(jī)霧化器及氧氣濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源。4、深靜脈置管的護(hù)理無(wú)菌操作：保持穿刺點(diǎn)無(wú)菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔