2016年查對(duì)制度與患者身份識(shí)別督導(dǎo)檢查記錄

1、查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)督導(dǎo)檢查記錄質(zhì)量控制項(xiàng)目：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)時(shí)間：科室：監(jiān)測指標(biāo)：1季度查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)中存在問題分析改進(jìn)存在問題：1、個(gè)別護(hù)士核對(duì)患者信息時(shí)未米用反問式提問。2、未見交接記錄本，登記于出入院登記本上。3、核對(duì)治療時(shí)未邀請(qǐng)患者家屬參與（兒科除外）。4、轉(zhuǎn)抄執(zhí)行醫(yī)囑簽名時(shí)不清楚。5、腕帶信息填寫不全缺失性別、年齡、皮試結(jié)果。6、個(gè)別護(hù)士發(fā)藥后、抽血操作后未再次核對(duì)。原因分析：1、住院患者時(shí)間久，護(hù)士熟悉后治療時(shí)只核對(duì)未反問。2、科室所有患者出入院、?？贫加械怯浻诔鋈朐旱怯洷旧?。3、患者都有理解能力，只與患者核對(duì)未與家屬核對(duì)。4、個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心差、無

2、慎獨(dú)精神。整改措施：1、查出的問題及時(shí)反饋與該科室，要求科主任及護(hù)士長限期整改。2、對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)教育，與其績效掛鉤。3、加強(qiáng)督查。效果評(píng)價(jià)：涉及的科室經(jīng)過再次檢查已整改。評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)時(shí)間：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)督導(dǎo)檢查記錄質(zhì)量控制項(xiàng)目：相關(guān)科室轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別和交接登記進(jìn)行了督導(dǎo)檢查時(shí)間：科室：監(jiān)測指標(biāo)：2季度查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)中存在問題分析改進(jìn)存在問題：1. 部分醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作是沒有實(shí)行雙核對(duì)制度，簡單的詢問病床號(hào)就進(jìn)行相關(guān)診療。2. 急危重癥病患轉(zhuǎn)診前未詳細(xì)記錄生命體征，檢查結(jié)果，未查體。導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)到ICU時(shí)止血帶還系在患者手背上。轉(zhuǎn)診途中為圖簡便，沒有攜帶氧氣，心電

3、監(jiān)護(hù)等必要設(shè)備。3. 產(chǎn)婦及新生兒轉(zhuǎn)診過程操作簡單粗暴，基本情況沒有交接直接轉(zhuǎn)科現(xiàn)象多見。整改措施：1. 醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、年齡2種方法確認(rèn)患者身份；ICU、病情危重、意識(shí)障礙、新生兒、圍手術(shù)期、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用腕帶標(biāo)識(shí)；護(hù)士在為患者使用腕帶標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)，腕帶記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科別、診斷、過敏史等，由病房責(zé)任護(hù)士填寫；護(hù)士在使用腕帶作為標(biāo)識(shí)時(shí)，必須雙人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣須經(jīng)雙人核對(duì)。佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好；在診療活動(dòng)前，實(shí)

4、施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作；2. 急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識(shí)別，必須有患者身份識(shí)別的如下具體流程：急診科危重患者轉(zhuǎn)科：應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全，出示患者在急診就診的復(fù)寫病例，認(rèn)真與科室醫(yī)護(hù)人員交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全。認(rèn)真與科室醫(yī)護(hù)人員交接，內(nèi)容包括患者一般情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，并填寫門（急）診患者與ICU、手術(shù)室、病房對(duì)接記

5、錄單，無誤后方可離開。病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真與手術(shù)室進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、用藥情況等，并填寫病房與手術(shù)室患者對(duì)接記錄單。手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)該按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品交接，填寫手術(shù)室與病房對(duì)接記錄單，無誤后方可離開。病房與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)安全，病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括，意識(shí)、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫對(duì)接記錄單，無誤后方可離開。3. 病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括，患者一般資料，生育史情況子宮收縮情況，會(huì)陰準(zhǔn)備情

6、況，胎心音，藥品，并發(fā)癥等填寫對(duì)接記錄單，無誤后離開。產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真父接，內(nèi)容包括：分娩情況出血情況，會(huì)陰及子宮收縮情況，藥品應(yīng)用情況，新生兒情況等，填寫交接記錄，無誤后離開。產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括，分娩過程情況，羊水情況，飲食與二便情況，出生后評(píng)分情況，新生兒一般生命體征，用藥情況等，填寫產(chǎn)房與新生兒室對(duì)接記錄單，無誤后離開。效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)時(shí)間：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)督導(dǎo)檢查記錄質(zhì)量控制項(xiàng)目：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)時(shí)間：科室:監(jiān)測指標(biāo)：3季度查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)中存在問題分析改進(jìn)存在問題：1. 醫(yī)師在手術(shù)、換藥、拆線和其他有

7、創(chuàng)檢查操作前均應(yīng)核實(shí)患者身份，目前手術(shù)安全核查做的較好，在換藥、拆線等操作前不能完全執(zhí)行。2. 有些醫(yī)師對(duì)手術(shù)安全核查的具體內(nèi)容回答不全面，護(hù)理人員知曉高于醫(yī)師。整改建議：1. 督促醫(yī)師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，科室人員及醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管。2. 在核查方式上，為方便記憶及執(zhí)行，可按照床號(hào)+姓名的方式繼續(xù)執(zhí)行。3. 醫(yī)師在換藥、拆線之前，可以通過交談的方式，核對(duì)患者手術(shù)名稱、日期，以避免拆線日期發(fā)生錯(cuò)誤。措施改進(jìn)情況:效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)時(shí)間：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)督導(dǎo)檢査記錄質(zhì)量控制項(xiàng)目：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)時(shí)間：科室：監(jiān)測指標(biāo)：4季度查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)中存在問題分析改進(jìn)存在問題：1. 未正

8、確實(shí)施“腕帶使用和查對(duì)流程”2. 部分醫(yī)護(hù)人員在給藥、換藥等操作前采用：詢問患者姓名、年齡2項(xiàng)方式進(jìn)行識(shí)別。原因分析：1. 工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，在思想上對(duì)查對(duì)制度不能高度認(rèn)識(shí)。2. 長期形成的工作習(xí)慣還未改變，護(hù)理人員習(xí)慣按照以前的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)病人，新的流程進(jìn)行更改后還未形成新的習(xí)慣。3. 部分醫(yī)師認(rèn)為熟悉患者姓名，無需采用詢問患者姓名、年齡、查看腕帶的發(fā)生識(shí)別患者身份。整改建議:1. 制定各項(xiàng)查對(duì)制度，患者身份識(shí)別制度操作流程，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2. 組織全科人員進(jìn)行“查對(duì)制度、患者身份識(shí)別制度及流程”的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，做到人人知曉，自覺運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。3. 加強(qiáng)宣教，向患解釋腕帶的

9、作用，讓產(chǎn)婦參與到安全查對(duì)制度工作中來。4. 主任、護(hù)士長加強(qiáng)患者“查對(duì)制度”落實(shí)的督查工作，定期不定期地進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果進(jìn)入員工績效考評(píng)，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)：1. 查對(duì)制度的落實(shí)有很大改善，通過跟隨部分醫(yī)護(hù)人員操作及詢問患者及家屬反饋的信息是：護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)均能夠嚴(yán)格查對(duì)，正確識(shí)別患者身份（查看床頭卡、腕帶、詢問患者姓名、年齡），部分醫(yī)師在換藥、拆線、診療前不能完全執(zhí)行。2. 詢問醫(yī)護(hù)人員基本知曉查對(duì)制度及流程，知曉至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)以上的項(xiàng)目核實(shí)患者身份。3. 未發(fā)現(xiàn)因“查對(duì)制度”落實(shí)不到位引發(fā)的不良事件。評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)時(shí)間：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)督導(dǎo)檢查記錄質(zhì)量控

10、制項(xiàng)目：查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)時(shí)間：科室:監(jiān)測指標(biāo)：1季度查對(duì)制度與患者身份識(shí)別落實(shí)中存在問題分析改進(jìn)存在問題：1、內(nèi)一科16床腕帶信息未及時(shí)修訂，17床腕帶自行取下。2、內(nèi)二科22、24床患者腕帶信息錯(cuò)誤。3、外一科轉(zhuǎn)交接患者時(shí)未認(rèn)真核對(duì)腕帶，42床患者腕帶信息未及時(shí)更換，48床患者腕帶年齡信息不一致，2位患者操作前未查看腕帶信息。4、外二科操作時(shí)未核對(duì)腕帶信息，一患者腕帶信息不全。5、婦科手術(shù)病人交接記錄不全未簽名，交接記錄上時(shí)間錯(cuò)誤。6、肛腸科未認(rèn)真落實(shí)轉(zhuǎn)交接流程，轉(zhuǎn)交接記錄單書寫錯(cuò)誤，7床腕帶床號(hào)信息未變更，8床腕帶住院號(hào)填寫不全。7、ICU護(hù)士更換液體時(shí)未核對(duì)患者身份，轉(zhuǎn)科交接流程不符要求（記錄單書寫提前）。整改措施:1、各科應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別制度及相關(guān)程序的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，知曉并能認(rèn)真在執(zhí)行各種治療前認(rèn)真、準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。2、嚴(yán)格執(zhí)行腕帶佩戴制度，對(duì)不同患者使用不同的腕帶，正確填寫患者腕帶信息，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)應(yīng)及時(shí)更換或更改腕