支氣管鏡指引

1、診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南發(fā)表時(shí)間：2008-12-16發(fā)表者：（訪問人次：506）可彎曲支氣管鏡（包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡(jiǎn)稱支氣管鏡）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，弁已在臨床廣泛應(yīng)用。診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）（以下簡(jiǎn)稱指南）在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2000年公布的纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南（草案）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂及增補(bǔ)。本指南在增加了支氣管鏡清洗和消毒及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等內(nèi)容的基礎(chǔ)上，綜合國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，按照循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了分級(jí)（表1）,目的是進(jìn)一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作，提高的檢出率，減少相關(guān)不良事件及弁發(fā)癥的

2、發(fā)生。鑒于支氣管鏡下的治療領(lǐng)域涉及范圍廣，技術(shù)要求相對(duì)復(fù)雜，故本指南未涉及相關(guān)內(nèi)容。一、支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證1 .不明原因的慢性。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性等具有重要價(jià)值。2 .不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。3 .不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。4 .不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。5 .痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。6 .X線胸片和（或）CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性、

3、炎癥不吸收、肺部彌漫變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的等異常改變者。7 .肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。8 .胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。9 .肺或支氣管性疾病（包括免疫抑制患者支氣管肺部感染）的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。10 .機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。11 .疑有氣管、支氣管屢的確診。（二）禁忌證支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生弁發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)

4、慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。1 .活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2 .嚴(yán)重的及。3 .新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4 .嚴(yán)重心、肺功能障礙。5 .不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。6 .嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7 .疑有。8 .多發(fā)性肺大皰。9 .全身情況極度衰竭。二、支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)（一）患者的告知及知情同意1 .將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。2 .所有患者在接

5、受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，弁簽署知情同意書。3 .檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1 .檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。2 .每位患者必須拍攝X線正和（或）側(cè)位胸片，必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。3 .支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。4 .需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，弁保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。5 .阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。6.對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，（三）特殊患者的處理1 .對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病（COPD訥患者

6、應(yīng)測(cè)定肺功能。若肺功能重度下降FEV,40%預(yù)計(jì)值和（或）SaO:14cmHO（1cmH200.098kPa）、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查前依賴高濃度氧療；（2）顱內(nèi)壓高；（3）Pr的INR1.5;（4）血小板20X109/L;（5）氣管套管直徑7.5mm五、術(shù)后處理1 .部分患者（特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者）在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。2 .一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。3 .對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除。4 .應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開后仍有發(fā)生氣胸的可能。5 .對(duì)使用

7、鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。6 .使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB高?；颊?，當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。7 .部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。六、支氣管鏡的清洗和消毒1 .檢查開始前、所有檢查完成后及2位受檢者之間，都應(yīng)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。2 .支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員在專用房間內(nèi)進(jìn)行。3 .如果是使用現(xiàn)配的消毒劑或消毒劑需要反復(fù)使用多日，必須常規(guī)檢測(cè)消毒劑的濃度。4 .清潔過程的第一步也是最重要的一步

8、，應(yīng)用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。5 .每次使用后要更換清洗劑，清潔毛刷要使用一次性產(chǎn)品或在使用后進(jìn)行滅菌或高度消毒水平的清潔處理。6 .戊二醛對(duì)分枝桿菌起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快（&5min）,且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗用具，穩(wěn)定性也較差，且價(jià)格較貴。7 .采用2%戊二醛進(jìn)行手工或自動(dòng)消毒時(shí)，支氣管鏡的浸泡時(shí)間不得少于20min。8 .對(duì)于已知或懷疑型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)癥狀的人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至60min。9 .一些在水中生長(zhǎng)的分枝桿菌（如龜分枝桿菌）對(duì)戊二醛耐受性極強(qiáng)，必須使用可釋放氯

9、的消毒劑或過氧乙酸消毒水過濾器。10 .對(duì)乙型、HIV陽性以及懷疑結(jié)核的患者，應(yīng)安排在每次檢查的最后進(jìn)行檢查。11 .為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。12 .自動(dòng)清洗消毒機(jī)必須設(shè)有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，弁常規(guī)對(duì)自動(dòng)洗鏡機(jī)及其配件進(jìn)行檢測(cè)和消毒。13 .最后沖洗支氣管鏡時(shí)，必須使用滅菌水或無菌水，也可以用過濾水（使用0.2lLm過濾器過濾）。14 .若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時(shí)，應(yīng)采用70%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，弁沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芬胞菌，且乙醇揮發(fā)后管腔會(huì)迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡

10、存放前，也推薦使用這種方法。15 .對(duì)于熱穩(wěn)定的部件或配件（如活檢鉗）需用機(jī)械清洗裝置（如超聲清洗機(jī)）進(jìn)行清洗，然后進(jìn)行高壓滅菌或其他滅菌處理。16 .所有沖洗用水通道（水槽、過濾器及管道）的設(shè)計(jì)都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒。17 .支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及其他重復(fù)使用的器械編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。18 .儲(chǔ)存支氣管鏡前須在專門的地點(diǎn)進(jìn)行干燥，最好要有空氣干燥設(shè)備。19 .支氣管鏡必須懸掛儲(chǔ)存，弁且要保持環(huán)境干燥。20 .建立工作人員培訓(xùn)制度，當(dāng)引進(jìn)新型號(hào)的支氣管鏡或處理設(shè)備時(shí)，一定要準(zhǔn)備相應(yīng)的技術(shù)說明書。21 .對(duì)處理過程中

11、的每個(gè)環(huán)節(jié)要分別進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)，以便一旦發(fā)生感染暴發(fā)可找到相關(guān)環(huán)節(jié)。當(dāng)懷疑有污染時(shí)，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設(shè)備。22 .當(dāng)懷疑有感染或假性感染發(fā)生時(shí)，要向感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預(yù)防和控制中心及衛(wèi)生行政部門通報(bào)情況。七、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)1 .所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候檢測(cè)機(jī)體的免疫狀態(tài)，弁行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)。2 .在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具（包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護(hù)目鏡和手套）。3 .對(duì)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度懷疑結(jié)核的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須配戴高級(jí)防微粒子口罩。4 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。5 .針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應(yīng)格外小心，以防止醫(yī)務(wù)人員被刺傷。6 .工作中可能與醛類物質(zhì)接觸的所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)在參加工作前進(jìn)行；參加工作后，職業(yè)保健部門應(yīng)定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴。7 .為了盡可能避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，支氣管鏡最好在裝有自動(dòng)通風(fēng)系統(tǒng)的專用房間內(nèi)消毒，有條件者在煙塵柜中進(jìn)行更好。8 .在清洗和消毒器械過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具靛質(zhì)手套（n江rile田。Yes）、能保護(hù)雙眼及呼吸道的