肺栓塞早期發(fā)現(xiàn)與診斷(三基三嚴(yán))

1、急性肺栓塞的早期識別醫(yī)護團隊：內(nèi)一科2022-5-6教學(xué)對象與目標(biāo)教學(xué)對象與目標(biāo) 教學(xué)對象：臨床醫(yī)護人員臨床醫(yī)護人員 教學(xué)目標(biāo)： （一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué) （二）熟悉肺血栓栓塞癥危險因素 （三）掌握肺血栓栓塞癥早期識別 調(diào)研結(jié)果調(diào)研結(jié)果選題選題 59%23%10%8%關(guān)于呼吸內(nèi)科危重癥早期識別選題調(diào)查關(guān)于呼吸內(nèi)科危重癥早期識別選題調(diào)查肺栓塞呼吸衰竭脆性哮喘重癥肺炎調(diào)研結(jié)果調(diào)研結(jié)果疾病排名疾病排名 目前科室內(nèi)疾病肺栓塞（PE）排名極為靠后，2017年近半年僅收治3例。 國內(nèi)常規(guī)尸檢證明：死亡患者有10%25%與肺栓塞有關(guān)，住院患者約有1%死于肺栓塞。 早期識別，減少誤診，亟需改善！調(diào)研結(jié)

2、果調(diào)研結(jié)果誤診隱患誤診隱患 在美國，肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。 在我國，有70%的肺栓塞病人被漏診或誤診為冠心病、肺病，約30%的病人因未及時診治而死亡。 存在極大的醫(yī)療隱患！早期識別不當(dāng)！調(diào)研結(jié)果調(diào)研結(jié)果掌握情況掌握情況0510熟悉了解不清楚PE是什么疾病是什么疾病5678有無不清楚是否曾診治是否曾診治PE?0510熟悉了解不清楚對對PE診斷掌握情況診斷掌握情況01020熟悉了解不清楚PE治療掌握情況治療掌握情況教學(xué)對象與目標(biāo)教學(xué)對象與目標(biāo) 教學(xué)對象：臨床醫(yī)護人員臨床醫(yī)護人員 教學(xué)目標(biāo)： （一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué) （二）熟悉肺血栓栓塞癥危險因素 （三）掌握肺血栓栓塞癥

3、早期識別 要點清晰，重點突出要點清晰，重點突出歸納性強，便于記憶歸納性強，便于記憶實操性強，便于應(yīng)用實操性強，便于應(yīng)用急性肺栓塞的早期識別醫(yī)護團隊：內(nèi)一科呼吸組2022-5-6臨床病例臨床病例病史病史 女，58歲，因摔傷左髖部疼痛活動受限21天入院。 體檢：一般情況好，心肺及腹部無異常，左下肢輕度外旋畸形，左髖部叩擊痛。 X線：左側(cè)股骨頸骨折。 入院后行左脛骨結(jié)節(jié)牽引，9天后進手術(shù)室擬行左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)硬膜外麻醉成功翻身擺動體位時，病人突然雙眼上翻，四肢抽搐，呼吸心跳驟停，緊急復(fù)蘇搶救無效死亡。臨床病例臨床病例尸檢尸檢 尸檢報告：雙側(cè)肺動脈血栓栓塞，（血栓長約10cm.）雙肺貧血、灶性

4、肺泡萎縮，左側(cè)股靜脈內(nèi)血栓形成，下腔靜脈壁血栓附著。概念概念 肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。 深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。

5、 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。概念概念流行病學(xué)流行病學(xué) 靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人 我國急性肺栓塞防治項目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。 急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險增加約1倍。 PE/VTE患者30天全因死亡率為9-11。易患因素易患因素 強易患因素（相對危險度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝關(guān)

6、節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）、老齡、靜脈曲張靜脈曲張。臨床癥狀臨床癥狀 呼吸困難（84-90%） 胸痛（40-70%） 胸膜炎性胸痛 心絞痛樣胸痛 暈厥（11-20%） 咯血（11-30%） 煩躁不安，驚恐，瀕死感 心悸 咳嗽，喘息 其他癥狀表現(xiàn)多樣，缺乏特異性37%咳嗽暈厥驚恐咯血胸痛呼吸困難0% 20% 40% 60% 80% 100% 13%55%30.0%70.0%90.0%

7、臨床癥狀臨床癥狀臨床臨床體征體征 呼吸急促（70%） 心動過速（30-40%） 血壓變化 發(fā)熱（43%） 發(fā)紺（11-16%） 哮鳴音（5%） 濕啰音（18-51%） 胸膜炎的相應(yīng)體征 肺動脈高壓的體征 右心擴大的體征 右心功能不全的體征 深靜脈血栓形成的體征臨床臨床護理觀察護理觀察1.密切觀察病情變化、生命體征及血氧飽和度的變化，每15-30分記錄一次。2.密切觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。病情平穩(wěn)后每2小時記錄一次。3.對有深靜脈血栓易感因素患者進行評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在危險。4.加強生活護理，每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免拖、拉、推，并定時按摩受壓部位及雙

8、下肢。輔助檢查輔助檢查血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒（兩低兩高）。40%血氧飽和度正常。D二聚體：在急性PTE或DVT時可異常增高大于500ng/ml。陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。 心電圖：無特異性。 V1-4、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置； V1呈QR型，SQT； 不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； 竇性心動過速（占40%）； 房性心律失常尤其心房顫動也較多見。輔助輔助檢查檢查心電圖心電圖V1V2V4V3IIIIII輔助輔助檢查檢查心電圖心電圖 心臟彩色超聲 胸片 CT肺動脈造影 放射性核素肺通氣灌注掃描 磁

9、共振肺動脈造影 肺動脈造影 下肢深靜脈檢查輔助輔助檢查檢查影像學(xué)影像學(xué) 超聲心動圖： 直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓 間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。輔助輔助檢查檢查心臟彩超心臟彩超右心房內(nèi)附壁血栓膈肌抬高膈肌抬高肋膈角鈍肋膈角鈍楔形陰影楔形陰影肺動脈段肺動脈段膨膨 隆隆心界擴大心界擴大輔助輔助檢查檢查胸片胸片輔助輔助檢查檢查CT肺動脈造影肺動脈造影(CTPA)通氣掃描灌注掃描輔助輔助檢查檢查核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描輔助輔助檢查檢查肺動脈造影肺動脈造影靜脈充盈缺損DVT輔助輔助檢查檢查下肢下肢DVT檢查檢查超聲技術(shù)：可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓征象依據(jù): 靜脈不能被壓陷或

10、靜脈腔內(nèi)無血流信號 對腓靜脈和無癥狀的DVT，陽性率較低對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走三步走”策略1.臨床可能性評估：Wells評分和Geneva評分。2.初始危險分層: 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞; 如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐級選擇檢查手段明確診斷早期識別策略早期識別策略Wells原始版原始版簡化版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1 中2

11、-6 高7 兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能52診斷工具診斷工具Wells評分評分診斷工具診斷工具Geneva評分評分Geneva原始版原始版簡化版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm 95bpm 3512過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能63Wells簡化版簡化版既往PE或DVT病史1心率100bpm1過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1咯血1腫瘤活動期1DVT臨床表現(xiàn)1其他鑒別診斷的可能性低于PE1兩分類法PE可

12、能性小0-1PE可能2Geneva簡化版簡化版既往PE或DVT病史1心率75-94bpm 95bpm12過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史1咯血1腫瘤活動期1單側(cè)下肢痛1下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹1年齡65歲1兩分類法PE可能性小0-2PE可能3診斷工具診斷工具Wells&Geneva評分評分無需七上八下，抓住要點，以無需七上八下，抓住要點，以簡馭繁。簡馭繁。疑診急性PE休克或低血壓a？是否高危b非高危b疑診急性PE休克或低血壓a？是否高危b非高危bPE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率

13、早期識別早期識別早期識別早期識別伴休克或低血壓的可疑伴休克或低血壓的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超聲心動圖超聲心動圖右心室超負(fù)荷右心室超負(fù)荷否否是是沒有其他檢查手段沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定或患者不穩(wěn)定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者穩(wěn)定或患者穩(wěn)定CTCT肺血管造影肺血管造影尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因力學(xué)不穩(wěn)定的原因陽性陽性陰性陰性PEPE特異性治療特異性治療直接再灌注直接再灌注尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因力學(xué)不穩(wěn)定的原因伴休克或低血壓的可疑伴休克或低血壓的可疑PE PE 是否可立即行

14、是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超聲心動圖超聲心動圖右心室超負(fù)荷右心室超負(fù)荷否否是是沒有其他檢查手段沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定或患者不穩(wěn)定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者穩(wěn)定或患者穩(wěn)定CTCT肺血管造影肺血管造影尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因力學(xué)不穩(wěn)定的原因陽性陽性陰性陰性PEPE特異性治療特異性治療直接再灌注直接再灌注尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因力學(xué)不穩(wěn)定的原因早期識別早期識別不伴休克或低血壓的可疑不伴休克或低血壓的可疑PE PE 評估評估PEPE的可能性的可能性（臨床判斷或預(yù)測評分）（臨床判斷或預(yù)測評分）臨床概率為低臨床概率為低/ /中或中或PEPE可能性小可能性小臨床概率為高或臨床概率為高或PEPE可能可能D D二聚體二聚體陽性陽性CTCT肺動脈造影肺動脈造影陰性排除陰性排除陽性確診陽性確診陰性陰性不治療不治療治療治療CTCT肺動脈造影肺動脈造影陰性排除陰性排除陽性確診陽性確診不治療或進一步檢查不治療或進一步檢查治療治療不伴休克或低血壓的可疑不伴休克或低血壓的可疑PE PE 評估評估PEPE的可能性的可能性（臨床判斷或預(yù)測評分）（臨床判斷或預(yù)測評分）臨床概率為低臨床概率為低/ /中或中或PEPE可能性小可能性小臨床概率為高或臨床概率為高或PEPE可能可能D