腦血管性癡呆診斷與治療

1、腦血管性癡呆診斷與治療腦血管性癡呆診斷與治療中國(guó)的老齡化和癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病帕金森病癡呆路易體癡呆額顳葉癡呆0 0500005000010000010000015000015000020000020000025000025000019751975199719972025202580+75-7965-74(WHO, 1998)0 0500005000010000010000015000015000020000020000025000025000019751975199719972025202580+75-7965-74中國(guó)中國(guó)美國(guó)美國(guó)0 05 5101015152020252530307

2、07075758080858590+90+%(Chiu HFK et al, Neurology 1998; 50: 1002-1009)年齡年齡 中國(guó)的老齡人口增長(zhǎng)迅速 中國(guó)癡呆患者人數(shù)不斷增加 中西方的癡呆危險(xiǎn)因素可能不同逐漸發(fā)病緩慢進(jìn)展額顳葉癡呆阿爾茨海默病癡呆局灶性體征血管性癡呆帕金森病路易體癡呆帕金森病/癡呆癡呆綜合癥的鑒別診斷非典型的罕見癡呆 (例如, CJD)實(shí)驗(yàn)室異常甲狀腺機(jī)能減退B12缺乏 記憶障礙 其他認(rèn)知領(lǐng)域的功能障礙語(yǔ)言, 結(jié)構(gòu), 執(zhí)行功能 先前功能的減退 能力喪失 (日常生活能力受損) 排除譫妄甲狀腺機(jī)能減退維生素 B12 缺乏器官功能衰竭藥物治療引致的腦病酒精中毒/

3、藥物濫用VDRL, HIV, ESR等，依病史與體檢而定(Liu L, et al, Dementia Geriatr Cog Disorders 2003; 15: 226-230) 腦血管性癡呆：指由于各種腦血管病，包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急性和慢性缺血引起的癡呆。隨著社會(huì)老齡化，腦血管病的增多，VD 的患病率明顯上升。應(yīng)引起人們的高度重視。 一、發(fā)病率與危險(xiǎn)因素 1發(fā)病率 歐美：AD約占老年期癡呆的50%。 VD約占15%20%， 混合型癡呆占15%20%。日本：AD占33.7%， VD占36.3%, 混合型癡呆占9.5%， 其他原因占10.5%。 我國(guó)11城市普查：60歲

4、以上老人中， VD的患病率為324/10萬人口， AD為238/10萬人口，VD略高于AD。 VD在城市：478/10萬人口； 在農(nóng)村：140/10萬人口。 2 危險(xiǎn)因素高血壓動(dòng)脈硬化心臟病高脂血癥糖尿病吸煙腔梗/白質(zhì)疏松遺傳因素 多發(fā)性梗死性癡呆（MID） 要害性梗死 腔隙狀態(tài) 皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙D） 腦動(dòng)脈淀粉樣變（CAA） 伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL） 三、臨床類型 1 多發(fā)性梗死性癡呆（MID） Hachinski于1974年提出，癡呆與梗死部位有關(guān)。 MID梗死部位頻率依次為基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、枕葉。 臨床表現(xiàn)：記憶障礙、思維和判斷力

5、障礙、性格改變、情緒障礙。 2要害性梗死（strategic infarct） 癡呆與要害區(qū)梗死有關(guān)。 常為單一動(dòng)脈閉塞。 大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，如丘腦、角回、尾狀核、顳葉中下回等區(qū)病變。 大腦前動(dòng)脈區(qū)的雙側(cè)額葉病變。 基底節(jié)、尾狀核及雙側(cè)丘腦小的血管損害 3. 腔隙狀態(tài) 單一的腔隙梗死缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀，但已構(gòu)成癡呆損害的重要危險(xiǎn)因素。 反復(fù)的腔隙梗死，使深部白質(zhì)梗死灶數(shù)目增多，形成腔隙狀態(tài)。 表現(xiàn)為：精神障礙、癡呆 假性球麻痹癥狀 動(dòng)作緩慢、四肢肌張力增高 錐體束征陽(yáng)性 4皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。⊿ubcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）

6、又稱Binswanger病（BD） 1894年首先由Binswanger報(bào)道。 臨床特點(diǎn)為伴有高血壓的中老年人 進(jìn)行性癡呆 病理為大片腦白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留。 影像學(xué)MRI示腦白質(zhì)疏松。 通過我們的研究，將本病的CT表現(xiàn)分三型： 型病變局限于腦室前角、額葉，尤其是額后部； 型 病變局限于側(cè)腦室后角周圍，枕葉及半卵圓中心后部； 型病變環(huán)繞側(cè)腦室彌漫于整個(gè)腦深部白質(zhì)。 5 腦動(dòng)脈淀粉樣變（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA） 本病是由于淀粉樣物質(zhì)在體內(nèi)各組織、腦內(nèi)沉積所致。 多見于老年，年齡越大，發(fā)病率越高。 發(fā)病率：61-70歲的發(fā)病率為8% 91-100歲的發(fā)病

7、率為58%。 CAA的病因尚不清楚。 臨床特點(diǎn)： 腦葉出血型可位于額葉、顳葉、頂葉 及枕葉。缺血型病程可緩慢進(jìn)展，也可突發(fā)， 表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退。無癥狀型生前無癥狀，尸檢后發(fā)現(xiàn)。 6 . 伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–erebal autosomal dominant arteriopathy with Subcortical in Farcts and leukoencephalopathy，CADASIL） 于1977年由Sourander首先報(bào)告。有遺傳因素，病因?yàn)?9號(hào)染色體Notch3基因突變。目前尚無治療方法，預(yù)后較差。 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：偏頭痛偏頭痛

8、30余歲出現(xiàn)。多反復(fù)發(fā)作，間期 無癥狀。多發(fā)性皮質(zhì)下梗死多發(fā)性皮質(zhì)下梗死 約80%的患者有多發(fā)性 皮質(zhì)下梗死，通常在40-50歲出現(xiàn)。進(jìn)行性血管性癡呆和精神障礙進(jìn)行性血管性癡呆和精神障礙 多在50多 歲出現(xiàn)。約1/3患者以額葉癥狀為主。癲癇癲癇 部分患者有癲癇大發(fā)作，有的僅以癲癇 發(fā)作為主要表現(xiàn)。 u癡呆u腦血管疾病u局灶性體征, 和u異常影像學(xué)表現(xiàn)u癡呆和腦血管疾病相關(guān)u中風(fēng)后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生u突然起病, 階梯狀惡化u阿爾茨海默病合并腦血管疾病常見(Roman G, et al, Neurology 1993; 43: 250-256)u控制危險(xiǎn)因素u高血壓u高血脂u預(yù)防中風(fēng)u血小板凝集抑制劑u

9、華法令用于栓塞性疾病u改善認(rèn)知功能u膽堿酯酶抑制劑u抗精神病藥物，如有需要0 00.50.51 11.51.52 22.52.56060707080+80+N = 382對(duì)膽堿能抑制劑有反應(yīng)對(duì)膽堿能抑制劑無反應(yīng)阿爾茨海默病阿爾茨海默病(AD)(AD)57%57%血管性癡呆血管性癡呆(VaD)(VaD)31%31%其他其他12%12% 全面性 認(rèn)知 功能 行為 延遲到護(hù)理院的時(shí)間 照料者的時(shí)間和負(fù)擔(dān)(Nolte J. The human brain, 5th ed. Mosby, Philadelphia, 2002)膽堿能系統(tǒng)示意圖殼核殼核尾狀核尾狀核外囊外囊基底核基底核杏仁杏仁ITT LOC

10、F19519619401951961946190188193121701801791815216317424148162166多奈派齊 10mg n=多奈派齊 5mg n=安慰劑 n=臨床改善臨床改善臨床減退臨床減退基線水平基線水平*P0.05 對(duì)比安慰劑-0.6-0.4-0.200.20.4研究周數(shù)LS與基線水平變化的均值(SE) 多奈派齊 (10 mg/day)多奈派齊 (5 mg/day)安慰劑Pratt RD. Oral presentation at: Second International Congress on Vascular Dementia; January 25, 20

11、02; Salzburg, Austria.皮質(zhì)下皮質(zhì)下 VaD(N=625)皮質(zhì)性皮質(zhì)性 VaD(N=131)(Passmore AP, et al. Geneva/Springfield Mtg; Montreal Canada, April 2004)ADASCog 評(píng)分變化評(píng)分變化-2-10120246安慰劑安慰劑加蘭他敏加蘭他敏 24 mg/天天時(shí)間 (月)改善惡化總體 NPI變化的均數(shù)( SE)*P = 0.016 對(duì)比安慰劑*(Erkinjuntti et al, Lancet 2002; 359: 1283-1290) 腦血管疾病是癡呆的一種常見原因 神經(jīng)學(xué)檢查, 精神狀態(tài)改變

12、和影像學(xué)檢查有助于區(qū)分VaD和AD VaD認(rèn)知功能改變可能對(duì)膽堿酯酶抑制劑治療有反應(yīng)-3-3-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 00.50.5安慰劑安慰劑多奈派齊多奈派齊5mg多奈派齊多奈派齊10mg%(Chen RC,et al, Neurology 2001; 57: 1679-1686)年齡 運(yùn)動(dòng)遲緩 僵直 靜息時(shí)震顫 對(duì)多巴胺能治療有反應(yīng) 40%發(fā)生癡呆 皮質(zhì)路易小體與癡呆相關(guān)5-羥色胺類物質(zhì)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑其他抗精神病藥物記憶和其他認(rèn)知功能的障礙 以語(yǔ)言和視覺空間的改變?yōu)榈湫瞳@得性的，喪失能力的緩慢進(jìn)展無局灶性體征、早期步態(tài)改變或驚厥無其他

13、潛在原因(McKhann G, et al, Neurology 1984; 34: 939-974)阿爾茨海默病阿爾茨海默病: 神經(jīng)炎斑和纖維纏結(jié)神經(jīng)炎斑和纖維纏結(jié)0 05 51010151520202525303035354040SAPSSAPSCGICGI基線基線第第2周周第第4周周第第6周周(Cummings JL, Cole G. JAMA 2002; 287: 2335-2338)神經(jīng)炎斑神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)神經(jīng)纖維纏結(jié)最少最少 最多最多最少最少 最多最多NoImage(DLB 和 PDD 少于 AD, AD 少于 NC; Bohnen et al, Arch Neurol 200

14、3; 60: 1745-1748)平均皮質(zhì)水解率16.516.5171717.517.5181818.518.5191919.519.5202020.520.5212121.521.52222阿爾茨海默病 （AD）阿爾茨海默病 （AD）路易體癡呆 （DLB）路易體癡呆 （DLB）基線基線第第4周周量表評(píng)分(N=6)(Bergman J, Lerner V. Clin Neuropharm 2002; 25: 107-110)SAPS 陽(yáng)性癥狀評(píng)估表CGI 臨床總體印象癡呆 符合下列3項(xiàng)中的2項(xiàng):帕金森病視幻覺波動(dòng)的認(rèn)知皮質(zhì)中的路易小體 (新皮質(zhì)/邊緣系統(tǒng))(McKeith I, et al,

15、Neurology 1996; 47: 1113-1124)邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)的路易小體(Cummings JL.Neuropsychiatry of AD. Martin-Dunitz, London, 2002)運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)多巴胺能藥物改善認(rèn)知功能藥物膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥物，如有需要MMSE(N=46)(Onofrj M, et al. Clin Neuropharm 2003; 26: 239-251)改善改善NPI - 4項(xiàng)評(píng)分與基線水平的變化項(xiàng)評(píng)分與基線水平的變化 (口服口服)0 05000050000100000100000150000150000200000200000250000

16、25000019751975199719972025202580+75-7965-74*p0.05 (ANOVA/ANCOVA)基線基線第第12周周第第20周周00.51.01.52.02.53.03.54.04.5艾斯能艾斯能安慰劑安慰劑(McKeith et al, Lancet 2000; 356: 2031-2036)腦干腦干路易小體路易小體淀粉樣斑塊淀粉樣斑塊路易體癡呆路易體癡呆初始癡呆初始癡呆 路徑路徑初始帕金森病初始帕金森病 路徑路徑病理學(xué)病理學(xué)皮質(zhì)路易小體皮質(zhì)路易小體腦干路易小體腦干路易小體多巴胺能缺陷多巴胺能缺陷膽堿能缺陷膽堿能缺陷臨床特征臨床特征帕金森病帕金森病認(rèn)知波動(dòng)認(rèn)知