腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理什么叫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？什么叫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？ 將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法； 是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。營(yíng)養(yǎng)治療的中心法則營(yíng)養(yǎng)治療的中心法則 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能 如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 EN不足，用PN補(bǔ)充增增 加加 腸腸 粘粘 膜膜 血血 流流直直 接接 為為 腸腸 粘粘 膜膜 提提 供供 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 物物 質(zhì)質(zhì)刺刺 激激 腸腸 道

2、道 激激 素素 和和 消消 化化 液液 的的 分分 泌泌刺刺 激激 腸腸 粘粘 膜膜 增增 殖殖 ， 促促 進(jìn)進(jìn) 腸腸 上上 皮皮 修修 復(fù)復(fù)刺刺 激激 腸腸 蠕蠕 動(dòng)動(dòng) ， 維維 護(hù)護(hù) 腸腸 道道 原原 藉藉 菌菌保護(hù)保護(hù)腸粘膜腸粘膜屏障屏障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性 “四屏障學(xué)說(shuō)四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障機(jī)械屏障生生物物屏屏障障免疫屏障免疫屏障化化學(xué)學(xué)屏屏障障 維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維維持持腸腸道道固固有有菌菌叢叢的的正正常常生生長(zhǎng)長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47

3、.有助于腸道細(xì)胞正常分泌有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgAIgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷 營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等 消化道瘺 短腸綜合癥 炎性腸道疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良 其它特殊疾?。焊喂δ懿蝗?腎衰竭 先天性氨基酸代謝缺陷病等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理

4、無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。操作方法操作方法適用范圍適用范圍患者耐受患者耐受程度程度優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200-250ml，每日68次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受簡(jiǎn)便、易操作經(jīng)濟(jì)，不易堵管易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、反流、誤吸間斷輸注每次250500ml，速率250-500ml/h, 每日46次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)尚可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注1224h泵輔助小腸內(nèi)輸注：2040ml/h開始，每日增加20ml,直至100125ml/h危重病人，鼻空腸管空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受消費(fèi)增加（營(yíng)養(yǎng)

5、泵），可能增加微誤吸下床活動(dòng)不便管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 精神性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 精神性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥：最常見胃腸道并發(fā)癥：最常見 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：10%-20%10%-20% 腹瀉：一般腹瀉：一般5%-30% 5%-30% 腹脹、便秘腹脹、便秘1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良

6、8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉1.與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵衛(wèi)生規(guī)范的操作：配制/輸注/保存盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空使用加溫器與管飼喂養(yǎng)有關(guān)腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉2.與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低

7、于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高。3. 必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)腹瀉的處理 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。（A） 在配制、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（C） 推薦使用含纖維素的腸內(nèi)

8、營(yíng)養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。（A） 推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。（A） 推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（A） 盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。 （B） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度。（B） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。（B） 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物。（C） 腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（C）A A：與病人情況相關(guān)：與病人情況相關(guān) 胃排空功能障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -惡心、嘔吐惡心、嘔吐原因B B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相關(guān)：關(guān)：

9、 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過(guò)低C C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)： 輸注速度過(guò)快 推注 滴注失去控制護(hù)理措施：胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -惡心、嘔吐惡心、嘔吐 密切觀察 根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪?降低濃度 冷液體加溫 逐漸加量，使胃腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程 必要時(shí)選用低乳糖配方A、補(bǔ)充液體量B、使用含纖維素配方C、使用腸動(dòng)力藥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹脹、便秘腹脹、便秘 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 精神性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸

10、入性肺炎 指在EN過(guò)程中，因嘔吐、反流誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無(wú)明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退 一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達(dá)54%! 鼻胃管胃造口鼻空腸管空腸造口管 推注均速 病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣管粘膜脫落肉芽腫形成感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎誤吸誤吸誤吸原因原因床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食

11、管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲(chǔ)留 預(yù)防很重要預(yù)防很重要：床頭抬高必須 30，并至少保持至喂養(yǎng)結(jié)束后半小時(shí)輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)管位置選用鼻空腸管或空腸造口置管選用較細(xì)的鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵/重力滴注控制持續(xù)均勻輸注注意“三度”，逐步適應(yīng)，檢查有無(wú)胃潴留表現(xiàn)感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎 診斷依據(jù)： EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留 EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無(wú)法解釋的浸潤(rùn)影 吸出痰液中含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎 處置須及時(shí)處置須及時(shí) 停止EN 吸除胃內(nèi)容物 鼓勵(lì)咳嗽 如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗 支持療法

12、，特別是機(jī)械通氣 激素 抗生素等配方溶液及輸注器械污染原因感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥-污染污染營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔定時(shí)更換容器和管道（每24小時(shí)）每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24小時(shí)配制后營(yíng)養(yǎng)液在冰箱內(nèi)放置時(shí)間200ml，減慢速度或減少喂養(yǎng)量必要時(shí)改變途徑（幽減慢速度或減少喂養(yǎng)量必要時(shí)改變途徑（幽門下）門下）問(wèn)題二：管飼時(shí)如何注藥問(wèn)題二：管飼時(shí)如何注藥 盡量避免從喂養(yǎng)管注入 給藥前停止EN 沖洗喂養(yǎng)管 能碾碎的才碾碎 可行時(shí)首選溶解法且不混和藥物 每給1種藥后都要沖洗問(wèn)題三：如何預(yù)防堵管問(wèn)題三：如何預(yù)防堵管 注意速度（病情許可時(shí)速度大于50ml/L）、濃度、溫度 使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。 連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10-30ml溫水沖洗飼管。 對(duì)于高齡老年需長(zhǎng)期采用鼻腸管鼻飼患