肺功能判斷標準

1、判斷標準的選擇、問題和應(yīng)用：由于LLN和ULN的局限，目前評估肺功能損害程度的主要臨床指南仍然采用傳統(tǒng)實測值占預(yù)計值的老標準。勞動力鑒定也是如此，即在絕對值參數(shù)中，殘氣容積(RV)、功能殘氣量(FRC)、肺總量(TLC)在±20%以內(nèi)為正常，其他>80%為正常。FEV1/FVC(或FEV1/FEV6或FEV1/VC)和RV/TLC是常用的兩個相對值參數(shù)，不能采用實測值占預(yù)計值80%的比例，目前也沒有公認的正常百分比標準，其中后者主要用于阻塞性通氣障礙的輔助診斷，對標準的要求不嚴格；但前者是判斷氣流阻塞的必備指標，無評價標準則比較困難，實際肺功能報告多參考總體肺功能情況進行判斷。

2、比如TLC和VC正常(提示肺容積未下降)，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%<80%(通氣功能下降)，若FEV1/FVC也下降(不考慮下降幅度)，則診斷為阻塞性通氣功能障礙；若VC和FEV。占預(yù)計值皆輕度下降(提示肺容積和通氣功能皆下降)，F(xiàn)EV1/FVC也下降，則診斷為混合性通氣功能障礙，因為在輕度阻塞性通氣障礙患者，慢呼吸時可以充分呼出氣體，VC不應(yīng)該下降；若VC下降則應(yīng)合并限制性通氣功能障礙。反向分析亦如此，因為在限制性通氣障礙患者肺容積下降，呼氣時間縮短，F(xiàn)EV1/FVC應(yīng)正?；蛏?，下降則提示合并阻塞性通氣功能障礙。肺疾病的臨床指南也采用其他評價標準，如COPD診斷的GOLD標準和我國的指南均

3、采用FEV1/FVC<70%的固定值。氣道激發(fā)試驗的標準之一也是FEV1/FVC>70%的固定值。眾所周知，小兒的肺容積小，呼氣時間短，F(xiàn)EV1/FVC常在90%以上，甚至達100%；健康年輕人的FEV1/FVC也多在85%以上；隨年齡增加而下降，7080歲老年人可降至70%。由于FEV1/FVC在我國沒有任何公認的正常值標準；而GOLD標準的影響廣泛，較多地區(qū)也以FEV1/FVC<70%的固定值作為阻塞性通氣障礙的標準，這必然在低年齡段人群中造成大量漏診，而在高年齡段人群中導(dǎo)致過度診斷。這種以同定值診斷的方法簡單方便、易于推廣，但也失去一定的準確性。有學(xué)者指出，這實際上是一

4、種簡化的流行病學(xué)診斷而不是臨床診斷。由于COPD是老年疾病，故該固定值診斷的準確率相對比較高。但我國的情況有所不同，由于大氣污染嚴重，吸煙率高，COPD的發(fā)病年齡降低，年齡較輕者的漏診率高對預(yù)后的影響比較大。氣道激發(fā)試驗主要用于支氣管哮喘的輔助診斷。則問題更多。由于年輕人居多，正常FEV1/FVC較高。若降至70%則多已有明顯的阻塞，進行激發(fā)試驗的風險增高此時宜選擇氣道舒張試驗。5目前國內(nèi)肺功能參數(shù)的正常值標準：*RV、FRC、TIC在±20%以內(nèi)為正常，其他>80%為正常。*TLC下降是診斷限制性通氣功能障礙的主要標準，但該指標測定較繁瑣，影響因素較多，故常選擇VC<8

5、0%作為標準。*FEV1/FVC下降是診斷阻塞性通氣功能障礙的必備條件，但無公認標準，原則上結(jié)合病史和其他肺功能參數(shù)、檢查圖形進行診斷，綜合國外資料和我們的研究結(jié)果推薦>92%為正常。避免與COPD診斷的GOLD標準混淆。*RV/TLC主要用于阻塞性通氣功能障礙的輔助診斷，可以無嚴格的標準。摘自：中華結(jié)核和呼吸雜志2012年3月二、肺功能診斷1通氣功能障礙的診斷與分型：阻塞性通氣功能障礙(obstructiveventilatiorydefect)：指氣流吸入或呼出受限引起的通氣功能障礙。原則上以FEV1/FVC降低(不考慮幅度)伴FEV1占預(yù)計值%<80%為診斷標準。若FEV1/

6、FVC占預(yù)計值%80%也可以診斷為阻塞性通氣障礙。在輕中度阻塞患者，VC多正常，在中重度患者多下降，常合并RV、FRC和RV/TLC的升高。也常因氣體分布不均和通氣血流比例(V/Q)失調(diào)而出現(xiàn)DLCO的下降。限制性通氣功能障礙(restrictiveventilatorydefect)：指肺擴張和回縮受限引起的通氣功能障礙。其診斷標準是TLC(或VC)<80%，多有DLCO下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏?。常伴隨RV、FRC的下降，RV/TLC可正常、下降或升高?；旌闲酝夤δ苷系K(mixedventilatorydefect)：指同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。其診斷要點是先明確阻

7、塞存在，即FEV1/FVC下降，此時應(yīng)該伴隨TLC在正常上限、VC正常(輕中度)，或TLC升高、VC降低(中重度)，RV、FRC在正常上限或升高，若TLC、VC、FRC、RV降低或在正常低限水平，則應(yīng)診斷同時合并限制性通氣功能障礙。當然也可先根據(jù)肺容積的變化診斷限制性通氣功能障礙。再分析阻塞性通氣功能障礙的存在，見上述。2換氣功能障礙：從上述各種通氣障礙的特點可以看出，換氣障礙常是通氣障礙伴隨的必然結(jié)果，無需特別注明換氣功能障礙或一氧化碳彌散量下降。但結(jié)合每升肺泡容積的一氧化碳彌散量(DLCO/VA)常有一定的鑒別診斷價值，在肺實質(zhì)或周圍氣道疾病，常同時有DLCO和DoCO/VA的下降；在肺實

8、質(zhì)疾病，DLCO/VA下降更明顯。在單純肺外結(jié)構(gòu)病變、肺內(nèi)孤立性病變、肺部分切除術(shù)等導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙，DLCO下降，但由于通氣肺組織的結(jié)構(gòu)正常或基本正常，DLCO/VA多正常。若肺容量、通氣功能參數(shù)皆正常，僅有DLCO下降，則肺功能診斷為肺通氣功能正常或基本正常，換氣功能障礙(或DLCO下降)，是肺血管病變的特點。3.小氣道功能障礙(smallairwaydysfunction)：指反映小氣道功能的參數(shù)，主要是用力呼出50%肺活量的呼氣流量(FEF50)、FEF75、呼氣中期流量(MMFF)下降而常規(guī)通氣功能參數(shù)正常的病理生理狀態(tài)。這是小氣道輕微病變或肺組織彈性輕微下降的標志，常見于C

9、OPD的早期和支氣管哮喘的緩解期，以及老年人和長期吸煙者。若同時出現(xiàn)FEV1/FVC下降等改變，則診斷為阻塞性通氣功能障礙；若同時出現(xiàn)TLC、VC下降則診斷為限制性通氣功能障礙，而不能診斷為小氣道功能障礙。三、肺功能障礙分級1. 肺通氣功能障礙的分級：最大自主通氣量(MMV)是反映通氣能力的最科學(xué)指標，既往多用于反映通氣功能障礙的程度。MVV測定比較困難，但其和FEV1呈非常好的線性正相關(guān)，可用后者進行換算。這實際上并無多大價值，故目前直接用FEV1的實測值評價通氣功能，而不再進行換算。不同國家或?qū)W術(shù)部門的分級標準不同，簡述如下。2000年美國醫(yī)學(xué)會的肺功能分級標準：輕度：60%<FEV

10、1占預(yù)計值%LLN中度：41%<FEV1占預(yù)計值%<59%重度：FEV1占預(yù)計值%<40%2005年ATS/ERS的標準為：輕度：70%<FEV1占預(yù)計值中度：60%<FEVl占預(yù)計值%<69%中重度：50%<FEV。占預(yù)計值%<59%重度：35%<FEVl占預(yù)計值%<49%極重度：FEV1占預(yù)計值%<35%相比較，美國醫(yī)學(xué)會的3度分級方法比較合理，和彌散功能的分級標準一致，可操作性強。上海和國內(nèi)多數(shù)單位的分級方法與其相似，即輕度：60%<FEV1占預(yù)計值%<80%中度：40%<FEV1占預(yù)計值%<60%重度：FEV1占預(yù)計值%<40%o2. 換氣功能障礙的分級：各國對DLCO的分級標準比較一致，皆采用3級分類法，我國的標準為：輕度：60%<DLCO占預(yù)計值%<80%中度：40%<DLCO占預(yù)計值%<60%重度：DLCO占預(yù)計值40%。DLCO/VA的分級相同。3. 客觀評價分級標準：肺功能異常的判斷標準和分級標準選擇的參數(shù)不一致，故少數(shù)情況下會出現(xiàn)FEV1/FVC