腦梗塞臨床路徑

1、腦梗塞的臨床路徑一、腦梗塞臨床路徑標準住院流程（1）適用對象：第一診斷為腦梗塞（ICD10:163）。（2）診斷依據(jù)。根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2007.01腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。（一）一般性診斷1、臨床特點（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重

2、或波動。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2、輔助檢查（1）血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。 頭顱計算機斷層掃描（CT） 頭顱磁共振（MRI） 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）二、臨床分型（OCSP分型）OCSP臨床分型標準：1完全前循環(huán)梗死（TACI）:表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完

3、全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）:有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。3后循環(huán)梗死（POCI）:表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支

4、閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死（LACI）:表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2007.01）腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（二）抗腦水腫、降顱高壓（三）改善腦血循環(huán)：1、溶栓治療2、降纖治療3、抗凝治療4、抗血小板制劑5、擴容6、中

5、藥治療（四）神經(jīng)保護劑（五）康復(fù)治療四、治療目標：腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。五、臨床路徑標準住院日為14天六、進入路徑標準：1第一診斷必須符合急性腦梗死ICD10:163疾病編碼。2、排除腦出血。3、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。七、選擇用藥：抗血小板藥物、活血化瘀類等。八、出院標準：1、生命體征平穩(wěn)；2、言語、肢體功能等有所改善九、有無變異及原因分析：1、需要進行溶栓患者2、腦血管造影后需要行支架置入術(shù)者3、患者拒絕出院急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床

6、路徑表姓名性別年齡住院號時間年月日項目入院第1天（口病房口ICU口急診室）目標初步診斷評估病情選擇治療方案輔助檢杳必杳（45分鐘完成）：口血常規(guī)口急診生化口凝血三項口頭顱CT可查：口心肌酶譜口MRI口頸動脈彩超評估口病情通知口血脂水平口血管功能（24小時）口飲水試驗口吞咽困難診斷擬診：口TACI口PACI口POCI口LACI口其它飲食預(yù)防誤吸：口普食口鼻飼口禁食口全流口半流營養(yǎng)篩選：由營養(yǎng)師推薦：口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它護理口保留胃管口口腔護理口保留尿管口膀胱沖洗口會陰沖洗口翻身口吸痰口預(yù)防深靜脈血栓監(jiān)測視病情監(jiān)測：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh記錄口TID記錄口24h出入

7、量藥物治療（可選）口腸溶阿斯匹林（48小時內(nèi)）口阿斯匹林（48小時內(nèi)）口氫氯吡格雷（48小時內(nèi)）口（復(fù)方）甘露醇口甘油果糖口速尿口低分子肝素口丹紅注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口燈盞花素口舒血寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達拉奉口醒腦靜口胞一磷膽堿口雷尼替丁口其他針灸口體針口頭針口眼針口穴位注射口其他康復(fù)療法口被動運動口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)等一般治療口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口降糖管理口體溫管理口補液管理口并發(fā)癥處理：口肺部感染口尿路感染口上消化道出血口癲癇口褥瘡特殊治療口溶栓轉(zhuǎn)入特殊治療路徑活動口臥床休息（床頭抬高300）口保持良肢位

8、口盡可能增加活動會診必要時會診：口心內(nèi)科口神經(jīng)外科口神經(jīng)介入科口物理治療師口語言治療師口心理醫(yī)生健康教育口病人口家屬口疾病進展教育口診斷檢杳教育口治療教育變異口有口無具體原因：監(jiān)察主管護士：護士長：主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項目入院第2天（口病房口ICU口急診室口中風單元）目標神經(jīng)功能狀態(tài)評估避免醫(yī)療并發(fā)癥記錄最初診斷實驗結(jié)果開始康復(fù)治療輔助檢杳必杳：口生化全套口血液流變學(xué)口URT口SRT+OB口雙頸動脈彩超口椎基底動脈彩超口TCD口全胸片可查：口頭顱MRI口MRA口Holter口心臟彩超口動態(tài)血壓口B超口復(fù)杳異常檢杳評估口GCS口NIHSS口好轉(zhuǎn)口平穩(wěn)口進展飲食

9、預(yù)防誤吸：口普食口鼻飼口禁食口全流口半流營養(yǎng)篩選：由營養(yǎng)師推薦：口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它護理口胃管護理口口腔護理口尿管護理口翻身口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh記錄口TID記錄口24h出入量藥物治療（可選）口腸溶阿斯匹林（48小時內(nèi)）口阿斯匹林（48小時內(nèi)）口氫氯吡格雷（48小時內(nèi)）口（復(fù)方）甘露醇口甘油果糖口速尿口低分子肝素口丹紅注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口燈盞花素口舒血寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達拉奉口醒腦靜口胞一磷膽堿口雷尼替丁口其他針灸口體針口頭針口眼針口穴位注射口其它康復(fù)療法口被動運動口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療

10、口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)一般治療口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口降糖管理口體溫管理口補液管理口并發(fā)癥處理口肺部感染口尿路感染口上消化道出血口癲癇口褥瘡特殊治療活動口臥床休息（床頭抬高300）口保持良肢位口盡可能增加活動口物理治療口康復(fù)治療會診必要時會診：口神經(jīng)外科口語言治療師口神經(jīng)介入科口物理治療師口心理醫(yī)牛健康教育口病人口家屬口疾病進展教育口診斷檢杳教育口治療教育變異口有口無具體原因：監(jiān)察主管護士：護士長：主管醫(yī)牛：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項目入院第3天（口病房口ICU口急診室口中風單元）目標神經(jīng)功能狀態(tài)評估避免醫(yī)療并發(fā)癥補充診斷實驗結(jié)果繼續(xù)康復(fù)治療病人/家庭理解中風進

11、程輔助檢杳必杳：口復(fù)杳異常檢杳可查：口DSA口SPECT評估口NIHSS口好轉(zhuǎn)口平穩(wěn)口進展診斷口確診口定位口定性口分期飲食營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它護理口胃管護理口口腔護理口尿管護理口翻身口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh記錄口TID記錄口24h出入量藥物治療（可選）口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氫氯吡格雷口（復(fù)方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口燈盞花素口舒血寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達拉奉口醒腦靜口胞一磷膽堿口其他針灸口體針口頭針口眼針口

12、穴位注射康復(fù)療法口被動運動口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)一般治療口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口降糖管理口體溫管理口補液管理口并發(fā)癥處理：口肺部感染口尿路感染口上消出血口癲癇口褥瘡特殊治療活動口盡可能增加活動口保持良肢位口功能架固定口肢體康復(fù)訓(xùn)練心理康復(fù)口音樂療法口精神支持療法口行為療法口其他語言康復(fù)口指導(dǎo)病人發(fā)音口進行語言交流口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練健康教育口繼續(xù)中風教育口二級預(yù)防變異口有口無具體原因：監(jiān)察主管護士：護士長：主管醫(yī)牛：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項目入院第46天（口病房口ICU口急診室口中風單元）目標神經(jīng)功能狀態(tài)評估記錄特殊診斷檢

13、杳繼續(xù)正確的康復(fù)治療病人/家庭理解中風進程評估口NIHSS口好轉(zhuǎn)口平穩(wěn)口進展飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它護理口胃管護理口口腔護理口尿管護理口翻身口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh記錄口出入量藥物治療（可選）口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氫氯吡格雷口（復(fù)方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口燈盞花素口舒血寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達拉奉口醒腦靜口胞一磷膽堿口其他針灸口體針口頭針口眼針口穴位注射康復(fù)療法口被動運動口低頻脈

14、沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)一般治療口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口血糖管理口體溫管理口補液管理口并發(fā)癥處理口肺部感染口尿路感染口上消出血口癲癇口褥瘡活動口盡可能增加活動口保持良肢位口功能架固定口肢體康復(fù)訓(xùn)練（本體促通技術(shù)）心理康復(fù)口音樂療法口精神支持療法口行為療法口其他語言康復(fù)口指導(dǎo)病人發(fā)音口進行語言交流口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練健康教育口繼續(xù)中風教育口二級預(yù)防口病情允許可出院變異口有口無具體原因：監(jiān)察主管護士：護士長：主管醫(yī)牛：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項目入院第79天（口病房口ICU口急診室口中風單元）目標繼續(xù)正確的康復(fù)治療病人/家庭配合康復(fù)二級預(yù)

15、防評估口NIHSS口Barthel飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它護理口胃管護理口口腔護理口尿管護理口翻身藥物治療（可選）口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氫氯吡格雷口（復(fù)方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口燈盞花素口舒血寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達拉奉口醒腦靜口胞二磷膽堿口其他針灸口體針口頭針口眼針口穴位注射康復(fù)療法口被動運動口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療一般治療口血壓管理口血糖管理口并發(fā)癥處理口褥瘡口深靜脈血栓形成口肩手綜合征活動口盡可

16、能增加活動口功能架固定口肢體康復(fù)訓(xùn)練（本體促通技術(shù)）心理康復(fù)口音樂療法口精神支持療法口行為療法口其他語言康復(fù)口指導(dǎo)病人發(fā)音口進行語言交流口吞咽功能訓(xùn)練口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練健康教育口繼續(xù)中風教育口二級預(yù)防口病情允許可出院變異口有口無具體原因：監(jiān)察主管護士：護士長：主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項目入院第1014天（口病房口ICU口急診室口中風單元）目標繼續(xù)正確的康復(fù)治療病人/家庭配合康復(fù)二級預(yù)防評估口NIHSS口Barthel飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它護理口胃管護理口口腔護理口尿管護理口翻身藥物治療（可選）口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氫氯吡格雷口（復(fù)方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口燈盞花素口舒血寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達拉奉口醒腦靜口胞二磷