申辦放射診療許可證程序

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦放射診療許可證材料目錄1、放射診療許可證申請(qǐng)表2份2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件1份3、放射診療設(shè)備清單1份4、放射診療人員一覽表1份5、設(shè)備防護(hù)性能報(bào)告復(fù)印件1份6、放射場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告1份7、工作人員個(gè)人劑量檢測(cè)報(bào)告、健康體檢合格證明復(fù)印件1份8、工作人員培訓(xùn)證明1份9、工作人員、病人防護(hù)用品清單1份10、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案1份（預(yù)案包括：A、定期自查和監(jiān)測(cè)制度B、事件報(bào)告制度C、應(yīng)急組織及職責(zé)D、應(yīng)急控制措施E、保障措施）11、質(zhì)量控制和安全防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)構(gòu)和制度1份（A、質(zhì)量控制制度B、安全防護(hù)管理制度C、崗位制度制D、操作規(guī)程E、病員須知）12、放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工

2、驗(yàn)收合格證明文件或放射裝置工作許可證正副本1份備注：1、目錄（3）、（4）需同時(shí)提交電子文檔（見(jiàn)樣表）。2、目錄（5）可以提交說(shuō)明書(shū)上的報(bào)告。3、目錄（12）說(shuō)明：無(wú)新改擴(kuò)建或新增機(jī)器并已取得射線裝置工作許可證的，不需要提供放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件，但要提交放射裝置工作許可證正副本申請(qǐng)編號(hào)：川（）市（州）（）區(qū)（縣）(）年第號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話(huà)傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)中請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆一60機(jī)治療口后裝治

3、療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口其它放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機(jī)影像診斷口骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其它核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其它影像設(shè)備介入放射診療口X射線景像診斷口X射線CT影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線影像診斷口其它X射線影像診斷口提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)口放射診疔專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū)口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單口放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件口射線裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放

4、射性同位素核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)口()乙級(jí)口()丙級(jí)口()密、封型放射性同位素核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期審核機(jī)關(guān)意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)關(guān)（蓋章）衛(wèi)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門(mén)（蓋章）發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期:編號(hào):月證字（填寫(xiě)說(shuō)明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人

5、姓名。四、凡文字后有口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打O五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。放射診療設(shè)備清單單位名稱(chēng):序號(hào)名稱(chēng)型號(hào)主要參數(shù)（kV、mA）出廠日期主要用途所在場(chǎng)所所在場(chǎng)所竣工驗(yàn)收時(shí)間備注放射診療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表單位名稱(chēng):姓名性別出生年月從放工齡學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)從事崗位職稱(chēng)備注放射診療許可證現(xiàn)場(chǎng)審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話(huà)手機(jī)審核項(xiàng)目序號(hào)審核內(nèi)容

6、審核意見(jiàn)符合基本符合不符合不適用備注基本條件1*有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)5*為工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案X射線影像診斷1有專(zhuān)業(yè)的放射影像醫(yī)師2*有醫(yī)用診斷X射線機(jī)或CT機(jī)等設(shè)備3*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)4*工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈5*有影像設(shè)備防護(hù)性能才跆6有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告7工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)8有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計(jì)被審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪檢人員簽字：現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論：審核人員簽章：年月日備注：序號(hào)中帶“*”的項(xiàng)目為“關(guān)鍵項(xiàng)”，其它為“一般項(xiàng)”，“不適用”項(xiàng)不列入審核統(tǒng)計(jì)k核標(biāo)準(zhǔn)審