第二篇 第六章 慢性阻塞性肺疾病

1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第六章第六章慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPDDisease,COPD) )講授目的與要求講授目的與要求n1掌握慢性阻塞性肺病的臨床表現(xiàn)、診臨床表現(xiàn)、診 斷和鑒別診斷。斷和鑒別診斷。n2熟悉慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療 和慢性阻塞性疾病的預(yù)防措施慢性阻塞性疾病的預(yù)防措施。n3了解慢性阻塞性肺病的發(fā)生發(fā)展規(guī) 律、患病情況和臨床分型。第一節(jié)第一節(jié) 慢性支氣管炎慢性支氣管炎慢性支氣管炎慢性支氣管炎n概念概

2、念: :氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。n特征特征: :反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程。n患病率患病率: :人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15%。n危害危害: :可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n尚未完全明確。n外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等。n內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。 吸煙者肺 正常人肺電鏡下正常氣道電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變粘膜的纖毛改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。 1、咳嗽：

3、慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。 3、喘息：部分病人出現(xiàn)。n體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。n肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。n血常規(guī)檢查：有感染或過敏時(shí)有意義。n痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) n典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其他慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）。n病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷。 鑒別診斷鑒別診斷

4、1、咳嗽變異型哮喘2、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎3、肺結(jié)核4、支氣管肺癌5、肺間質(zhì)纖維化6、支氣管擴(kuò)張 治治 療療1、急性加重期的治療、急性加重期的治療 （1）控制感染 （2）鎮(zhèn)咳祛痰 （3）平喘2、緩解期治療、緩解期治療 （1）戒煙、減少環(huán)境污染 （2）增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒 （3）免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥第二節(jié)第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)： 是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。概概 念念概概 念念 COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān) 支氣管哮喘氣流受

5、限具有可逆性，不屬于COPD 一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPDCOPD的危害性的危害性 COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趨勢(shì)。 COPD的致殘率高，給患者和家庭帶來巨大的痛苦。 COPD還造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1990年，在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，COPD排在第12位，估計(jì)到2020年將排到第5位。概概 念念 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫（Obstructive emphysema): 指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯

6、的肺纖維化。支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入 呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終未氣道壓力升高擴(kuò)張 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫參與因素阻塞性肺氣腫參與因素 n肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙 n支氣管軟骨破壞，支架作用喪失n慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加n其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏病理病理 鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少減少。病理分類病理分類 病理分類病理分類 哮喘哮喘慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫copd氣流阻塞氣流阻塞病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制吸煙(smoking) 職業(yè)性粉塵和化學(xué)

7、物質(zhì)大氣污染(air pollution) 感染(infection) 是是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素發(fā)生發(fā)展的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素COPD 的病理改變的病理改變COPD病理生理病理生理COPD病理生理病理生理氣道炎癥氣道炎癥平滑肌功能異常分泌物增加氣道反應(yīng) 性增高 氣流受限(不完全可逆)肺泡氣量增多肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞激發(fā)試驗(yàn)( + / -)擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)( + / -)通氣功能下降 (阻塞性)氣體分布異常肺容量 改變彌散功能 下降病理生理病理生理 n早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常。 n進(jìn)一步發(fā)展n通氣不足 小氣道、大

8、氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。 n通氣/血流比例失調(diào) n彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n癥狀癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短。n體征：體征：1、早期不明顯。2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能檢查肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷。FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)。FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度。吸入舒張劑后吸入舒張劑后FEV1/FVC70%FEV1/FVC

9、70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完全可逆。其他還有RV、TLC和RV/TLC。n影像學(xué)檢查n心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義。n血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?。n血常規(guī)和痰檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng) 小葉中央型肺氣腫小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫全小葉型肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常程度分級(jí)程度分級(jí)30%3050%5080%80%正常正常FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及

10、表現(xiàn)病史及表現(xiàn)IV級(jí)（極重度）級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）級(jí)（重度）II級(jí)（中度）級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）0級(jí)（高危）級(jí)（高危）分級(jí)分級(jí)病程分期病程分期n急性加重期n穩(wěn)定期并發(fā)癥并發(fā)癥 n自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷。n慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因。n慢性肺心病鑒別診斷鑒別診斷 n支氣管哮喘：可逆。n支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆。n肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。n肺癌：痰中帶血時(shí)。n其他原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫。治治 療療1. 確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣、排痰障礙、合并心功能不全、氣胸、返流誤吸 其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利

11、尿藥，呼 吸肌疲勞等病。急性加重期急性加重期 2. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療 3. 支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期 4. 控制性低濃度吸氧：氧濃度28%30% 5. 抗生素：當(dāng)有感染征象時(shí),根據(jù)藥敏選擇抗生素。 6. 糖皮質(zhì)激素：可考慮強(qiáng)的松3040mg/d,或靜注甲基強(qiáng)的松龍，連續(xù)57天。 7. 并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關(guān)章節(jié)。急性加重期急性加重期穩(wěn)定期穩(wěn)定期-治療目標(biāo)治療目標(biāo)防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療穩(wěn)定期穩(wěn)定期 吸煙可吸煙可加速加速COPD患者肺功能的下降患者肺功能的下降從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾?/p>

12、從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性谠?5歲停止吸煙歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）年齡（年）FEV1 (% 25歲時(shí)歲時(shí))技能喪失技能喪失死亡死亡在在65歲停止吸煙歲停止吸煙藥物治療：支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。2 受體激動(dòng)劑:沙丁胺醇、特布他 林、沙美特羅、福莫特羅 抗膽堿能藥: 異丙托溴銨茶堿類: 氨茶堿、舒弗美、多索茶堿 祛痰藥: 沐舒坦、羧甲司坦其他藥物:疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑穩(wěn)定期穩(wěn)定期非藥物治療非藥物治療 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率 氧療指征： 1. PaO255mmHg 或 SaO288% 2. PaO2507

13、0mmHg 或SaO289%， 并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。 給氧流量：12L/min ； 吸氧時(shí)間：15h/d 康復(fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、氣功等 手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)穩(wěn)定期穩(wěn)定期戒煙避免暴露于危險(xiǎn)因子改善環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力注意保暖，積極防治呼吸道感染預(yù)預(yù) 防防預(yù)預(yù) 后后 n肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)。nFEV11.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV11.0L生存年限為5年，700ml生存年限為2年。 毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加

14、右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭 慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議 GOLD 指南指南 (2006)I: 輕度輕度FEV180%II: 中度中度FEV180-50%III: 重度重度FEV150-30%IV: 非常嚴(yán)重非常嚴(yán)重FEV130%避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑 常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療加康復(fù)治療 若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰 竭加長(zhǎng)期氧療，竭加長(zhǎng)期氧療， 考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療 復(fù)

15、習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題n試述COPD診斷要點(diǎn)？n試述COPD的防治原則？1、男，、男，56歲，咳嗽咳痰歲，咳嗽咳痰20多年，劇咳時(shí)氣喘不能平臥。多年，劇咳時(shí)氣喘不能平臥。體查：雙肺肺氣腫癥，兩下肺有濕啰音及散在哮鳴音。使體查：雙肺肺氣腫癥，兩下肺有濕啰音及散在哮鳴音。使用氨茶堿及抗生素后效果欠佳。最可能的診斷是：用氨茶堿及抗生素后效果欠佳。最可能的診斷是： A支氣管哮喘支氣管哮喘 B支氣管肺炎支氣管肺炎 C心源性哮喘心源性哮喘 D慢性支氣管炎慢性支氣管炎 E支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張2、慢性支氣管炎早期肺部、慢性支氣管炎早期肺部X線表現(xiàn)是：線表現(xiàn)是： A無特殊征象無特殊征象 B兩肺紋理增粗紊亂兩肺紋理增粗紊亂 C兩肺透亮度增加兩肺透亮度增加 D膈肌下降膈肌下降 E胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題3、男，、男，50歲咳嗽咳痰歲咳嗽咳痰7年，活動(dòng)后氣促年，活動(dòng)后氣促2年。為了了解年。為