1.3精品課程--肺部感染性疾病概述

1、第三章第三章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病第一節(jié) 肺 炎 概 述一、概念：一、概念： 肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。二、流行病學(xué)1.社會(huì)人口老齡化；社會(huì)人口老齡化；2.吸煙；吸煙；3.伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下；伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下；4.病原體變遷；病原體變遷；5.醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加；醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加；6.病原學(xué)診斷困難；病原學(xué)診斷困難；7.不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加；不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加；8.部分人群貧困化加劇等有關(guān)

2、。部分人群貧困化加劇等有關(guān)。三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理n發(fā)病取決于：病原體和宿主因素。發(fā)病取決于：病原體和宿主因素。n途徑：途徑： 空氣吸入；空氣吸入； 血液播散；血液播散； 鄰近感染部位蔓延；鄰近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的誤吸。上呼吸道定植菌的誤吸。 （還可通過（還可通過誤吸誤吸（胃食管反流）和通過（胃食管反流）和通過人工氣道人工氣道吸入環(huán)境中致病菌引起）。吸入環(huán)境中致病菌引起）。四、分類：（一）解剖分類（一）解剖分類 1. 1.大葉性（肺泡性）肺炎大葉性（肺泡性）肺炎 2. 2.小葉性（支氣管性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎 3. 3.間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎1 1、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎2

3、 2、非典型病原體所致肺炎、非典型病原體所致肺炎3 3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5 5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）形蟲、寄生蟲等）6 6、理化因素所致的肺炎、理化因素所致的肺炎（二）病因分類（三）患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 是指在醫(yī)院外罹是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

4、n常見病原體為肺炎鏈球菌、支原常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒等。吸道病毒等。 2.2.醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAPhospital acquired pneumonia,HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial nosocomial pneumonia,NPpneumonia,NP）是指患者入院時(shí)不存在、）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后也不處于潛伏期，而于入院后4848小時(shí)后在小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生醫(yī)院（包

5、括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。的肺炎。 n無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；n有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。 1.1.癥狀：癥狀： 咳嗽、咳痰、胸痛、氣促、呼吸困難。 其他：發(fā)熱、呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。2.體征：體征： 視診、觸診、叩診、聽診。五、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷 （一）（一） 確定肺炎診斷確定肺炎診斷 1. 肺結(jié)核 2.肺癌 3.急性肺膿腫 4.肺血栓栓塞癥 5.非感染性肺部浸潤(rùn) （二）評(píng)估嚴(yán)重程度：（二）評(píng)估嚴(yán)重程度： 局部炎癥程度、局部炎癥程度

6、、 肺部炎癥的播散、肺部炎癥的播散、 全身炎癥反應(yīng)程度。全身炎癥反應(yīng)程度。 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；2感染性休克需要血 管收縮劑治療 。次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)： 1.呼吸頻率30次/分; 2.氧合指數(shù)250; 3.多肺葉浸潤(rùn); 4.意識(shí)障礙/定向障礙; 5.氮質(zhì)血癥; 6.白細(xì)胞減少; 7.血小板減少; 8.低體溫; 9.低血壓。 （三）確定病原體（三）確定病原體1.痰；2.纖維支氣管鏡吸引；3.防污染樣本毛刷；4.支氣管肺泡灌洗；5.血和胸腔積液培養(yǎng)痰的采集 n須在抗生素治療前采集標(biāo)本。n囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。n無痰病人檢查

7、分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。n真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。 痰的送檢 n盡快送檢，不得超過2h。n延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。 七、治療七、治療1.抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)用藥和針對(duì)性用藥；2.無基礎(chǔ)疾病者；3.重癥肺炎用藥；4.用藥評(píng)估； 初始治療后初始治療后484872 h72 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)行評(píng)價(jià)n有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。n白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 初始治療初始治療72 h后癥狀無改善或一度改后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效。善復(fù)又惡化，視為治療無效。治療