口服降糖藥的臨床應(yīng)用

1、口服降糖藥的臨床應(yīng)用口服降糖藥的臨床應(yīng)用控制血糖糖尿病的藥物治療降糖藥分類：降糖藥分類：種類： 促分泌劑:磺脲類和格列奈類 增敏劑:噻唑烷二酮和雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素v比較成熟的新型降糖藥 GLP-1 類似物 (FDA已批準) （百泌達） DPP-IV抑制劑（FDA已批準）西格列汀（捷諾維）單一干預(yù)的降糖效力 干預(yù)措施干預(yù)措施預(yù)期預(yù)期HbA1cHbA1c降低（降低（% %） 生活方式生活方式( (降低體重和增加活動降低體重和增加活動) ) 1-21-2 二甲雙胍二甲雙胍 1.51.5 磺脲類磺脲類 1.51.5 格列奈類格列奈類 1-1.51-1.5 TZDsTZDs 0.5-1.4

2、0.5-1.4 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 0.5-0.80.5-0.8 胰島素胰島素 1.5-2.51.5-2.5 ExenatideExenatide 0.5-1.00.5-1.0 普蘭林肽（普蘭林肽（pramlintidepramlintide） 0.5-1.00.5-1.0DIABETES CARE.2006; 29(8):1964單一干預(yù)的優(yōu)缺點干預(yù)措施干預(yù)措施優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)低費用，多獲益低費用，多獲益第第1 1年大部分失敗年大部分失敗二甲雙胍二甲雙胍對體重無影響、便宜對體重無影響、便宜胃腸道副作用，罕見乳酸酸中毒胃腸道副作用，罕見乳酸酸中毒磺脲類磺脲類

3、便宜便宜低血糖，體重增加低血糖，體重增加格列奈類格列奈類作用時間短作用時間短一天一天3 3次，貴次，貴TZDsTZDs改善血脂譜改善血脂譜水潴留、體重增加、貴水潴留、體重增加、貴- -糖苷酶糖苷酶 抑制劑抑制劑對體重無影響對體重無影響較多胃腸道副作用，一天較多胃腸道副作用，一天3 3次，貴次，貴胰島素胰島素無劑量限制，便宜，無劑量限制，便宜，改善血脂譜改善血脂譜注射，監(jiān)測，低血糖，體重增加注射，監(jiān)測，低血糖，體重增加ExenatideExenatide（GLP-1)GLP-1)降低體重降低體重注射，較多胃腸道副作用，貴，應(yīng)注射，較多胃腸道副作用，貴，應(yīng)用經(jīng)驗極少用經(jīng)驗極少普蘭林肽普蘭林肽（pr

4、amlintide).pramlintide).降低體重降低體重注射，一天注射，一天3 3次，較多胃腸道副作用，次，較多胃腸道副作用，貴，應(yīng)用經(jīng)驗極少貴，應(yīng)用經(jīng)驗極少DIABETES CARE.2006; 29(8):1964促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑常用磺脲類藥物的作用特點藥名半衰期（h)作用時間(h) 每天劑量(mg)特點優(yōu)降糖（1969）格列吡嗪（1971）格列齊特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲(1990)5-102-42-681.5-21-916-2412-1410-128-125-842.5-152.5-3080-32012.5-7530-1800.5-

5、8藥效最強，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需 5 天藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時內(nèi)由腎臟排 97%作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。作用緩和，耐受性好，70%從能臟排出，全部排出體外需2天95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。磺脲類磺脲類藥物的選藥原則磺脲類藥物的選藥原則 可作為非肥胖可作為非肥胖2 2型糖尿病型糖尿病一線用藥一線用藥 老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類（格列喹酮格列喹酮、格列吡嗪）、格列吡嗪）輕輕-

6、 -中度腎功能不全患者可選用中度腎功能不全患者可選用格列喹酮格列喹酮 病程較長，空腹血糖較高的病程較長，空腹血糖較高的2 2型糖尿病可選用中型糖尿病可選用中- -長長效類藥物（優(yōu)降糖、格列吡嗪控釋片、格列美脲、效類藥物（優(yōu)降糖、格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特）格列齊特） 磺脲類藥物降糖作用的特點空腹血糖較高者，降糖幅度越大空腹血糖較高者，降糖幅度越大在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴性劑量依賴性FPG14mmol/LFPG1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率2.0mg/dl；v肝硬化；v糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)；酮癥

7、酸中毒；v妊娠、哺乳；v合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱-糖苷酶抑制的效果。國內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑 分類分類通用名通用名常用常用商品名商品名規(guī)格規(guī)格(mg/(mg/片片) )常用劑量范圍常用劑量范圍( (非最非最大劑量大劑量) )請注意個體請注意個體化化主 要 不主 要 不良反應(yīng)良反應(yīng) 糖糖苷 酶 抑苷 酶 抑制劑制劑阿卡波糖阿卡波糖拜唐蘋拜唐蘋卡博平卡博平5050每次每次1 1片片;1;1日日3 3次次; ;隨隨第一口飯嚼服第一口飯嚼服腹脹，腹脹，排氣排氣伏格列 波伏格列 波糖糖倍欣倍欣0.20.2每次每次1 1片片;1;1日日3 3次次; ;隨隨第一口飯嚼服第一口飯嚼服胰高血糖素樣肽胰

8、高血糖素樣肽-1vGLP-1：以葡萄糖依賴方式促進胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空。vGLP-1類似物：Exenatide(百泌達）vDPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列汀（捷諾維）第第1 1步步一經(jīng)診斷一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + + 二甲雙胍二甲雙胍第第 2 2步步 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +磺脲類磺脲類a a第第3 3步步 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +強化胰島素強化胰島素首選首選: : 充分驗證的核心治療充分驗證的核心治療 次選：尚未充分驗證的治

9、療次選：尚未充分驗證的治療 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+ +二甲雙胍二甲雙胍 + + 吡格列酮吡格列酮 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +吡格列酮吡格列酮+ +磺脲類磺脲類a a生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+ +二甲雙胍二甲雙胍 + + GLP-1 GLP-1激動劑激動劑b b生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素注釋：注釋：2 2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強調(diào)生活方式干預(yù)和每型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強調(diào)生活方式干預(yù)和每3 3個月檢測個月檢測A1CA1C水平，直到水平，直到A1c7%,A1c 9.0%AACE 糖尿病血糖控

10、制治療流程糖尿病血糖控制治療流程改變生活方式改變生活方式HbA1C目標 6.5%A1C 9.0%AACE 糖尿病血糖控制治療流程糖尿病血糖控制治療流程改變生活方式改變生活方式HbA1C目標 6.5%病例分享病例1v56歲男性，教師。糖尿病史7年,一直應(yīng)用糖適平治療,開始每天15mg,一天兩次,以后逐漸加量, 15mg,一天三次；30mg，一天3次；45mg，一天3次； 60mg， 45mg， 60mg，一天3次v血糖6.12 mmol/L，餐后2h 9.2mmol/L，A1C 一直在6.0-6.5% 之間v是否繼續(xù)用藥，長期用一種藥是否有何不利影響？是否需要胰島素治療。病例1v身高170cm，

11、體重60kg，血壓130/90mmHg，UAE 8mg/gCrv處理：繼續(xù)用藥病例2v79歲 女性，高血壓20年，糖尿病史11年，藥物治療5年，曾經(jīng)應(yīng)用消渴丸10#，tid治療，血糖控制可，1月前服藥后忘記誤服兩次，發(fā)生低血糖嗜睡被家屬發(fā)現(xiàn)送急診，急診查血糖3.0 mmol/L，經(jīng)過靜脈注射葡萄糖后血糖上升到9 mmol/L，神智轉(zhuǎn)清，但是幾小時后再次下降到2.8 mmol/L，經(jīng)過住院觀察2天后血糖穩(wěn)定出院。v身高155cm，體重55kg，血壓150/90mmHg，A1C 6.6%， UAE 400mg/gCr， BUN,Cr 正常范圍，TG 1.03mmol/L， LDL-C 1.89mmol/L。拜糖平50mg，tid；vFPG 10.0mmol/L，PBG 15.8 mmol/L病例2高齡老年患者；糖尿病20年，高血壓11年；有嚴重低血糖病史；拜糖平不足以控制血糖；不愿意打胰島素。v糖適平30mg，Tid，監(jiān)測血糖變化，必要時調(diào)整劑量病例2v1月后， FPG 8.0mmol