休克的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

1、關(guān)于休克的監(jiān)測(cè)及護(hù)理關(guān)于休克的監(jiān)測(cè)及護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共46頁(yè)病因與分類1診斷、治療3 病理生理、臨床表現(xiàn)2病情評(píng)估4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共46頁(yè)病因與分類1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共46頁(yè)是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共46頁(yè)維持機(jī)體有效灌流量的因素血容量充足心泵功能正常血管功能正常正常血液循環(huán)阻力血管、容量血管、毛細(xì)血管床現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共46頁(yè)血容量下降心泵功能障礙休克血管功能障礙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共

2、46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共46頁(yè) 病理生理、臨床表現(xiàn)2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共46頁(yè)微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共46頁(yè)微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共46頁(yè)保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量心跳心輸出量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共46頁(yè)微血栓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共46頁(yè)肺：DIC、肺組織缺氧肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損 表面活性物質(zhì)肺順應(yīng)性肺泡萎縮、肺不張 血漿外滲肺間質(zhì)水腫肺泡內(nèi)水腫 ARDS腎：腎血流腎小球?yàn)V過(guò)率尿量 腎皮質(zhì)血流腎小管上皮細(xì)胞變

3、性壞死 腎cap內(nèi)DIC腎血管內(nèi)血栓急性腎衰心：抑制期，回心血量，BP冠脈灌流量，心肌缺氧、壞死、心衰?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共46頁(yè)腦：后期，持續(xù)低BP腦灌流腦細(xì)胞水腫、壞死腦水腫、腦疝。肝：肝血流微血栓形成肝小葉中心壞死細(xì)胞缺血肝功能障礙內(nèi)毒素血癥代酸胃腸： 胃腸缺血粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍 胃腸瘀血及粘膜受損細(xì)菌及毒素入血菌血癥或毒血癥MODS現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共46頁(yè)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，交感N活動(dòng)，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR，R，BP正?；蛏愿?，脈壓，尿量正?；颉Ｐ菘艘种破冢河膳d奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，

4、P細(xì)速，BP至10.7kPa以下，脈壓，尿量。可出現(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共46頁(yè)程度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共46頁(yè)診斷、治療3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共46頁(yè)u 存在休克基礎(chǔ)病因是診斷休克及區(qū)分休克類型的重要線索。u明顯末稍灌注不足依據(jù)：意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍2秒。u血壓不是診斷休克的必要條件，血壓正常不能排除休克。u乳酸水平反應(yīng)組織灌注情況，是診斷休克的重要因素。 參考:急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)，2016現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共46頁(yè)休克早期

5、，交感興奮，血壓代償不下降，甚至一過(guò)性升高，早期識(shí)別很重要！別盲目降壓！判斷微循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)注意，某些暖休克（可見(jiàn)于感染性休克早期）因高排低阻，可表現(xiàn)為面色潮紅，四肢暖，脈搏有力，但血壓已下降。僅有低血壓，無(wú)微循環(huán)和組織灌注不足，不一定為休克，需與低血壓狀態(tài)，體位性低血壓，無(wú)脈癥等鑒別。別盲目升壓！現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共46頁(yè)休克的治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共46頁(yè) 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng)1開(kāi)通靜脈通路補(bǔ)充血容量仰臥頭低位下肢抬高2030有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位234治療 一般措施（1）心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共46頁(yè)5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量改善低氧血癥糾正酸中

6、毒678治療 一般措施（2）注意保暖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共46頁(yè)液體復(fù)蘇的種類晶體：林格、生理鹽水等膠體：白蛋白；羥乙基淀粉，右旋糖酐等優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短20-30min費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體夜擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過(guò)敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)3-6h降低腎小球?yàn)V過(guò)不易引起組織水腫費(fèi)用高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共46頁(yè)l迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量l改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織供氧l減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放l減少多臟器功能不全綜合癥l良好的安全性，不影響下一步治療l為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共46頁(yè) 原則：血管活性藥物的

7、應(yīng)用一般建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)休克的類型選擇不同的血管活性藥物?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共46頁(yè)治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭腦水腫DIC現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共46頁(yè)去除病因和誘因血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：HR60mmHg, 尿量40ml/h,動(dòng)脈血?dú)庹?。糾正氧代謝紊亂：給予氧療；動(dòng)脈血乳酸正常;胃粘膜pH7.35防止MODS： 終止全身炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁(yè)，共46頁(yè)病情評(píng)估與護(hù)理4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁(yè)，共46頁(yè)1234一般臨床監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （PiCCO）氧代謝監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

8、是第33頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁(yè)，共46頁(yè)血壓不是反映休克程度的敏感指標(biāo)收縮壓90，脈壓20，提示休克血壓回升、脈壓增大是改善征象維持穩(wěn)定、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更重要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁(yè)，共46頁(yè)CVP BP 原 因 處理原則 低 低 高 高正常 低正常 低正常 低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁(yè)，共46頁(yè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁(yè)，共46頁(yè) Sv

9、O2 是反映組織氧合情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但需插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管采集肺動(dòng)脈血進(jìn)行測(cè)定，有一定局限性，且費(fèi)用較高。有研究證實(shí)，ScvO2 與SvO2有很好的關(guān)聯(lián)，臨床上更具可操作性 ，故可用 ScvO2代替 SvO2 ?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)或血氧分壓(PvO2): 正常值65%和 40mmHg經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)：94%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁(yè)，共46頁(yè)正常人血乳酸濃度為（1.00.5）mmol/L現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁(yè)，共46頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁(yè)，共46頁(yè)l血常規(guī)檢查 l尿液及腎功能 l肝臟功能監(jiān)測(cè)l 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁(yè)，共46頁(yè)臨床上有顯著的出血傾向引起DIC