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1、親愛的同學(xué):您好!非常感謝您能抽出時(shí)間填寫這份調(diào)查問卷!本調(diào)查采用不記名方式,我們將嚴(yán)格遵循保密原則,請(qǐng)您放心作答!所有選項(xiàng)無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,調(diào)查結(jié)果保密,所以希望您能按真實(shí)情況作答。在此衷心感謝您真誠(chéng)的合作!基本情況:性別(1.男 2.女)專業(yè)類型(1.文2.理 3.工4.農(nóng)林5.醫(yī)6,藝術(shù))指導(dǎo)語(yǔ):請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)問題,在合適的選項(xiàng)處劃“ J”,請(qǐng)您按實(shí)際情況作答,問題不存在對(duì)錯(cuò)之分,因此不要花很多時(shí)間去想。1你的總體感覺怎樣(在過(guò)去的一個(gè)月里)?好極了精神很好精神不錯(cuò)精神時(shí)好時(shí)壞精神不好精神很不好你是否為自己的神經(jīng)質(zhì)或“神經(jīng)病”感到煩惱(在過(guò)去的一個(gè)月里)?極端煩惱相當(dāng)煩惱有些煩惱很少煩惱一點(diǎn)
2、也不煩惱你是否一直牢牢地控制著自己的行為、思維、情感或感覺(在過(guò)去的一個(gè)月里)?絕對(duì)的大部分似的一般來(lái)說(shuō)是的控制得不太好有些混亂非?;靵y你是否由于悲哀、失去信心、失望或有許多麻煩而懷疑還有任何事情值得去做(在過(guò)去的一個(gè)月里)?極端懷疑非常懷疑 相當(dāng)懷疑有些懷疑略微懷疑一點(diǎn)也不懷疑你是否正在受到或曾經(jīng)受到任何約束、刺激或壓力(在過(guò)去的一個(gè)月里)?相當(dāng)多 不少 有些 不多沒有你的生活是否幸福、滿足或愉快(在過(guò)去的一個(gè)月里)?非常幸福相當(dāng)幸福 滿足略有些不滿足非常不滿足你是否有理由懷疑自己曾經(jīng)失去理智、或?qū)π袨?、談話、思維或記憶失去控制(在過(guò)去的一個(gè)月里)?一點(diǎn)也沒有只有一點(diǎn)點(diǎn)有些,不嚴(yán)重有些,相當(dāng)
3、嚴(yán)重 是的,非常嚴(yán)重你是否感到焦慮、擔(dān)心或不安(在過(guò)去的一個(gè)月里)? TOC o 1-5 h z 極端嚴(yán)重非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有些很少無(wú)你睡醒之后是否感到頭腦清晰和精力充沛(在過(guò)去的一個(gè)月里)?天天如此幾乎天天相當(dāng)頻繁不多很少無(wú)你是否因?yàn)榧膊?、身體的不適、疼痛或?qū)Σ』嫉目謶侄鵁溃ㄔ谶^(guò)去的一個(gè)月里)?所有的時(shí)間 大部分時(shí)間 很多時(shí)間 有時(shí) 偶爾 無(wú)你每天的生活中是否充滿了讓你感興趣的事情(在過(guò)去的一個(gè)月里)?所有的時(shí)間大部分時(shí)間很多時(shí)間有時(shí)偶爾無(wú)你是否感到沮喪和憂郁(在過(guò)去的一個(gè)月里)?所有的時(shí)間大部分時(shí)間很多時(shí)間有時(shí)偶爾無(wú)你是否情緒穩(wěn)定并能把握住自己(在過(guò)去的一個(gè)月里)?所有的時(shí)間 大部分時(shí)間很
4、多時(shí)間有時(shí)偶爾無(wú)你是否感到疲勞、過(guò)累、無(wú)力或筋疲力竭(在過(guò)去的一個(gè)月里)所有的時(shí)間 大部分時(shí)間 很多時(shí)間 有時(shí)偶爾無(wú)你對(duì)自己健康關(guān)心或擔(dān)憂的程度如何(在過(guò)去的一個(gè)月里)不關(guān)心 01234567810非常關(guān)心你感到放松或緊張的程度如何(在過(guò)去的一個(gè)月里)?松弛 01234567810緊張你感覺自己的精力、精神和活力如何(在過(guò)去的一個(gè)月里)無(wú)精打采01234567810精力充沛你憂郁或快樂的程度如何(在過(guò)去的一個(gè)月里)?非常憂郁01234567810非常快樂(在過(guò)去的一年里)?你是否由于嚴(yán)重的性格、情感、行為或精神問題而感到需要幫助是的,曾尋求幫助是的,但未尋求幫助有嚴(yán)重的問題幾乎沒有問題沒有問題
5、你是否曾感到將要精神崩潰或接近精神崩潰?是的,在過(guò)去的一年里是的,在一年以前無(wú)你是否曾有國(guó)精神崩潰?是的,在過(guò)去一年里是的,在一年以前無(wú)22.你是否曾因?yàn)樾愿?、情感、行為或精神問題在精神病院、綜合醫(yī)院精神病科或精神衛(wèi)生診所治療?是的,在過(guò)去的一年里是的,在一年以前無(wú)23.你是否曾因?yàn)樾愿?、情感、行為或精神問題求助于精神科醫(yī)生、心理學(xué)家?是的,在過(guò)去的一年里是的,在一年以前無(wú)24.你是否因?yàn)樾愿?、情感、行為或精神問題求助于以下人員?A.普通醫(yī)生(真正的軀體疾病或常規(guī)檢查除外)1. 是2.否B.腦科或神經(jīng)外專家1. 是2.否C.護(hù)士(一般內(nèi)科疾病除外)1. 是2.否D.律師(常規(guī)的法律問題除外)1. 是2.否E.警察(單純的交通違章除外)1. 是2.否F.牧師、神父等各種神職人員1. 是2.否G.婚姻咨詢專家1.是2.否H.社會(huì)工作者1. 是2.否I.其他正式的幫助1.
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