鮑慧慧 - 心律失常

1、 第三章第三章 心律失常心律失常 心律失常心律失常 概概 述述 竇竇 性性 房房 性性 房室交界區(qū)性房室交界區(qū)性 室室 性性 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 1、掌握常見心律失常的分類、掌握常見心律失常的分類2、掌握常見早搏、掌握常見早搏、SSS的診斷和治療原則的診斷和治療原則 3、掌握心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯的診斷及處理原則、掌握心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯的診斷及處理原則(1)n心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) - 特殊心肌細(xì)胞特殊心肌細(xì)胞 沖動形成沖動形成 沖動傳導(dǎo)沖動傳導(dǎo)n神經(jīng)支配神經(jīng)支配 交感交感N 迷走迷走N竇房結(jié)竇房結(jié)房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束右束支右束支左束支左束支 心臟沖動心臟沖動 頻率頻率 節(jié)律節(jié)律 起源

2、部位起源部位 傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 激動次序激動次序 異常異常 （一）沖動（一）沖動形成形成異常異常（二）沖動（二）沖動傳導(dǎo)傳導(dǎo)異常異常 竇竇 速速竇竇 緩緩竇不齊竇不齊竇竇 停停2、異位心律、異位心律 n房性房性 n交界性交界性 n室性室性 n生理性生理性 干擾，房室脫節(jié)干擾，房室脫節(jié)n病理性病理性 激動形成障礙激動形成障礙 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯n房室間傳導(dǎo)異常房室間傳導(dǎo)異常 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 沖動形成異常沖動形成異常n 自律性改變自律性改變 1）原有自律性的心肌細(xì)胞）原有自律性的心肌細(xì)胞 異常異常 2）原無自律性的心肌細(xì)胞）原無自律性的心肌細(xì)胞 異常異常n 觸發(fā)活動觸發(fā)活動 動作電位后產(chǎn)生的除

3、極活動（后除極）動作電位后產(chǎn)生的除極活動（后除極）早期后除極早期后除極延遲后除極延遲后除極觸發(fā)活動觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常n 病理性傳導(dǎo)阻滯病理性傳導(dǎo)阻滯n 折返折返折返折返n兩個(gè)以上部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不相同兩個(gè)以上部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不相同n單向阻滯單向阻滯n另一通道傳導(dǎo)緩慢另一通道傳導(dǎo)緩慢快、快、不不應(yīng)應(yīng)期期長長慢、慢、不不應(yīng)應(yīng)期期短短折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)n病史病史 存在？類型？存在？類型？ 誘發(fā)因素？誘發(fā)因素？ 頻率？起止方式？頻率？起止方式？ 影響及后果？影響及后果？n體檢體檢n心電圖心電圖（最重要的非侵入性檢查）最重要的非侵入性檢

4、查）動態(tài)心電圖（動態(tài)心電圖（Hotler）食道心電圖食道心電圖運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動試驗(yàn)心內(nèi)電生理心內(nèi)電生理n24h24hn自動記錄自動記錄n癥狀與心電事件癥狀與心電事件n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 心律失常心律失常 心肌缺血心肌缺血動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖心心內(nèi)內(nèi)電電生生理理 概概 述述 竇竇 性性 房房 性性 房室交界區(qū)性房室交界區(qū)性 室室 性性 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩竇性心動過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥竇性停搏竇性停搏竇房阻滯竇房阻滯 n 竇性心律竇性心律 (P(P波波 I I，IIII，avFavF直立，直立，avRavR倒置倒置) n P P波頻率波頻率100100次次/m

5、in/min竇性心動過速竇性心動過速ECG及臨床特點(diǎn)及臨床特點(diǎn) 1、竇性心律竇性心律 2、頻率、頻率100150（180）次）次/min 3、逐漸加快逐漸減慢、逐漸加快逐漸減慢 4、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢臨床意義臨床意義n 生理性生理性（運(yùn)動、煙、酒、茶運(yùn)動、煙、酒、茶） n 病理性病理性 心外因素（發(fā)熱、甲亢、貧血、休克）心外因素（發(fā)熱、甲亢、貧血、休克） 心源性心源性 (心肌缺血、心力衰竭心肌缺血、心力衰竭) 1、去除病因：治療原發(fā)病、去除病因：治療原發(fā)病 2、去除誘因、去除誘因 3、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑 4、減慢心率：、減慢心率： 阻滯劑（倍他樂克、心得安）阻滯劑（

6、倍他樂克、心得安） 心力衰竭時(shí)注意！心力衰竭時(shí)注意！治治 療療 臨床及臨床及ECGECG特點(diǎn)特點(diǎn) 1、竇性心律竇性心律 2、頻率、頻率0.12s 常伴有竇緩常伴有竇緩n與呼吸有關(guān)與呼吸有關(guān)：青少年，無臨床意義青少年，無臨床意義n與呼吸無關(guān)與呼吸無關(guān)：與心室收縮排血有關(guān)與心室收縮排血有關(guān) 臨床意義臨床意義 1、健康人（運(yùn)動員、睡眠、青年人）、健康人（運(yùn)動員、睡眠、青年人） 2、病理因素、病理因素 心外因素（甲減、顱內(nèi)疾病、低溫、藥物）心外因素（甲減、顱內(nèi)疾病、低溫、藥物） 心臟因素心臟因素 （竇房結(jié)病變、下壁心梗）（竇房結(jié)病變、下壁心梗）竇性心動過緩竇性心動過緩竇性心動過緩治療竇性心動過緩治療

7、1、無癥狀、無癥狀-無需治療無需治療 2、有癥狀、有癥狀 藥物藥物 阿托品阿托品 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 中藥中藥 心臟起搏器心臟起搏器 n概念概念 竇房結(jié)病變功能減退竇房結(jié)病變功能減退 多種心律失常的綜合表現(xiàn)多種心律失常的綜合表現(xiàn)n病因病因 感染、感染、 纖維化纖維化 退行性變、退行性變、 淀粉樣變淀粉樣變Sick sinus syndrome (SSS) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心率慢心率慢 頭暈、乏力頭暈、乏力 暈厥（阿暈厥（阿-斯綜合征）斯綜合征） 心率快心率快 心悸心悸 心絞痛心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 SSSSSS心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn) 1、持續(xù)而顯著的竇緩持續(xù)而顯著的竇緩

8、50次次/min 2、竇性停搏、竇房阻滯、竇性停搏、竇房阻滯 3、可有房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）、可有房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變） 4、快速異位節(jié)律、快速異位節(jié)律 心動過緩心動過緩-心動過速綜合癥心動過速綜合癥 (慢快綜合征慢快綜合征) ( bradycardia-techycardia syndrome） 竇性停搏竇性停搏n阿托品試驗(yàn)阿托品試驗(yàn) 靜注靜注0.04mg/kg，心率心率0.12S 3、代償不完全、代償不完全 房早未下傳房早未下傳 房早伴差傳房早伴差傳 ABC房性房性室性室性交界交界性性n病因病因 正常人正常人 各種心臟病、甲亢、電解質(zhì)紊亂各種心臟病、甲亢、電解質(zhì)紊亂n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

9、心悸、乏力心悸、乏力 輕者無癥狀輕者無癥狀 n治療治療 1 1 去除誘因、病因治療去除誘因、病因治療 2 2 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 3 3 抗心律失常藥物抗心律失常藥物 -阻滯劑阻滯劑 維拉帕米維拉帕米 洋地黃類洋地黃類(心衰心衰)(Af)1 P波消失，代之以波消失，代之以“ f ”波波 2 頻率頻率350-600次次/min 3 心室律不規(guī)則心室律不規(guī)則 4 QRS室上性室上性V1n血流動力學(xué)血流動力學(xué) 心輸出量減少、心輸出量減少、 CHFn心房血栓形成、栓塞心房血栓形成、栓塞n 心臟病心臟病 高血壓心臟病、冠心高血壓心臟病、冠心 風(fēng)心二狹風(fēng)心二狹 老年退行性變老年退行性變n 甲亢甲亢 n“正常人正

10、常人” 少數(shù)少數(shù) ( (孤立性房顫孤立性房顫) ) 家族性家族性 n 癥狀癥狀 心悸心悸 栓塞栓塞 誘發(fā)或加重心衰誘發(fā)或加重心衰 n 體征體征 三個(gè)不一致三個(gè)不一致 S1強(qiáng)弱不一致強(qiáng)弱不一致 快慢不一致快慢不一致 心率脈率不一致（脈搏短絀心率脈率不一致（脈搏短絀 ） 陣發(fā)性房顫（急性房顫陣發(fā)性房顫（急性房顫） n有血流動力學(xué)改變有血流動力學(xué)改變-同步電復(fù)律同步電復(fù)律n無血流動力學(xué)改變無血流動力學(xué)改變 減慢心室率減慢心室率 （洋地黃、（洋地黃、阻滯劑、維拉帕米）阻滯劑、維拉帕米） 復(fù)律復(fù)律 藥物：藥物：奎尼丁、胺碘酮奎尼丁、胺碘酮 同步電復(fù)律同步電復(fù)律 射頻消融射頻消融 防防AfAf起搏器起搏器

11、復(fù)律復(fù)律 不復(fù)律不復(fù)律 適應(yīng)征適應(yīng)征 病程病程11年年 （6m6m）原有疾病解除）原有疾病解除 心房心房45mm45mm 年齡年齡60 48h 華法林華法林 前前3后后4（W） 肝素肝素方法方法 藥物藥物 電復(fù)律電復(fù)律 n控制心室率控制心室率 - 藥物同前藥物同前 長期抗凝長期抗凝 ( (阿斯匹林、華法林阿斯匹林、華法林) ) 凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR） 2.0-3.02.0-3.0n 心室率不能控制心室率不能控制 房室結(jié)改良（消融）房室結(jié)改良（消融） 三度三度AVBAVB 心室起搏心室起搏/ /雙腔起搏雙腔起搏1 恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律 2 2

12、三度三度AVBAVB3 3 房性心動過速房性心動過速4 4 Af Af AF ( AF (房撲房撲) )伴規(guī)則傳導(dǎo)伴規(guī)則傳導(dǎo) 5 5 交界性或室性心動過速交界性或室性心動過速 可能性？可能性？ 心律失常心律失常 概概 述述 竇竇 性性 房房 性性 房室交界區(qū)性房室交界區(qū)性 室室 性性 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯與房室交界區(qū)相關(guān)的與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速折返性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)陣發(fā)性陣發(fā)性突發(fā)突止突發(fā)突止室上性室上性心動過速心動過速 QRS窄窄 P不明確不明確 心房心房 交

13、界區(qū)交界區(qū) 心房交界心房交界 心房心室心房心室150-250 bpmn病因病因 常見于正常人常見于正常人n癥狀癥狀 心悸、頭暈，心悸、頭暈， 心絞痛心絞痛 突發(fā)突止突發(fā)突止 ( (刺激迷走刺激迷走N)N) n體征體征 心率快（心率快（150150次次min min ） 規(guī)則規(guī)則機(jī)制：機(jī)制：ECGECG表現(xiàn)表現(xiàn) 1 1 心率心率150-250150-250次次/min /min 2 QRS 2 QRS室上性（形態(tài)正常）室上性（形態(tài)正常） 3 P3 P可有可無，逆行可有可無，逆行P P PSVT發(fā)作期治療發(fā)作期治療 1 1 刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng) 2 2 藥物藥物 3 3 電學(xué)治療電學(xué)治療 PS

14、VT的治療的治療 1 1 刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng) 誘導(dǎo)惡心、頸動脈竇按摩誘導(dǎo)惡心、頸動脈竇按摩 ValsalvaValsalva動作動作 冷刺激冷刺激 PSVT的治療的治療valsalva動作動作 深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動作深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動作1015秒秒 臨床意義臨床意義: 增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經(jīng)增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經(jīng) 2 藥物藥物 首選首選 腺苷腺苷 維拉帕米維拉帕米 普羅帕酮普羅帕酮 心衰者心衰者 應(yīng)選西地蘭應(yīng)選西地蘭PSVT 的治療的治療3 電學(xué)治療電學(xué)治療 電復(fù)律電復(fù)律 同步同步 超速抑制超速抑制 食道內(nèi)食道

15、內(nèi) PSVT 的治療的治療PSVT的預(yù)防的預(yù)防n藥物藥物 n射頻消融治療射頻消融治療 射射頻頻消消融融n 指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，能指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，能使心房激動提早到達(dá)心室的某一部分，使心房激動提早到達(dá)心室的某一部分，并使之提前興奮，心室預(yù)激本身不產(chǎn)生并使之提前興奮，心室預(yù)激本身不產(chǎn)生血流動力障礙，故無癥狀血流動力障礙，故無癥狀n EKGEKG表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：QRSQRS波群起始部粗鈍模糊，波群起始部粗鈍模糊，形成預(yù)激波（稱形成預(yù)激波（稱“”波）波）預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 A型預(yù)激型預(yù)激：在：在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上，預(yù)激波均為正向，導(dǎo)聯(lián)上，預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上，主波

16、全部向上，P-R間期縮短間期縮短(提示左側(cè)旁道提示左側(cè)旁道） B型預(yù)激型預(yù)激： V1-V2導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波均向下，波均向下，呈呈QS，Qr或或rS型；型；V5-V6導(dǎo)聯(lián)上導(dǎo)聯(lián)上QRS主波向主波向上上,P-R間期縮短間期縮短 (提示右側(cè)旁道提示右側(cè)旁道）V1 V3 V5心律失常心律失常 概概 述述 竇竇 性性 房房 性性 房室交界區(qū)性房室交界區(qū)性 室室 性性 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯(5) 室性心律失常室性心律失常n室性期前收縮室性期前收縮n室性心動過速室性心動過速n心室撲動心室撲動n心室顫動心室顫動 n心電圖心電圖 1 1 提前寬大畸形提前寬大畸形QRSQRS，無相關(guān)，無相關(guān)P P波波

17、 2 2 代償間歇完全代償間歇完全 3 3 配對間期恒定或不恒定配對間期恒定或不恒定 單個(gè)、成對單個(gè)、成對 多源性、插入性多源性、插入性 室性期前收縮室性期前收縮n病因病因 1 1 正常人正常人 -隨年齡增長而增加隨年齡增長而增加 2 2 心外因素心外因素 藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥）藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥） 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 、煙、酒、咖啡、煙、酒、咖啡 3 3 心臟因素心臟因素-各種心臟病各種心臟病 冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 癥狀癥狀 可有可無可有可無 1 1 心悸、頭暈、暈厥心悸、頭暈、暈厥 2 2 心絞痛、低血壓心

18、絞痛、低血壓n 體癥體癥 聽診：提前長間歇聽診：提前長間歇 橈動脈：搏動減弱或消失橈動脈：搏動減弱或消失 容易誘致室速或室顫的室早容易誘致室速或室顫的室早 多形性或多源性室早多形性或多源性室早 n治療治療根據(jù)類型、頻度、癥狀及心臟情況不一根據(jù)類型、頻度、癥狀及心臟情況不一 1 無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病-去除誘因、鎮(zhèn)靜為主去除誘因、鎮(zhèn)靜為主 2 2 急性心肌缺血急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注）（心肌梗塞、再灌注） 首選利多卡因，首選利多卡因，胺碘酮胺碘酮 3 3 慢性心臟病慢性心臟病-糾正心衰為主糾正心衰為主 胺碘酮、胺碘酮、-阻滯劑阻滯劑 VF QRS波群特點(diǎn)消失波群特點(diǎn)消失 波幅大而規(guī)則

19、波幅大而規(guī)則 150300次次/分分 5-19 QRS波群特點(diǎn)消失波群特點(diǎn)消失 波幅小而不規(guī)則波幅小而不規(guī)則 Vf時(shí)心室內(nèi)存在多個(gè)折返環(huán)時(shí)心室內(nèi)存在多個(gè)折返環(huán)同步電復(fù)律同步電復(fù)律非同步電復(fù)律非同步電復(fù)律室上速、房撲、房顫、室速室上速、房撲、房顫、室速室顫室顫5-19電復(fù)律與電除顫電復(fù)律與電除顫對生命有威脅的對生命有威脅的nVTnVFnVf心律失常心律失常 概概 述述 竇竇 性性 房房 性性 房室交界區(qū)性房室交界區(qū)性 室室 性性 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯nI 度度 P-R延長延長 無脫漏無脫漏 nII 度度 (Mobitz) I 型型 （wenckebac

20、h block） P-RP-R逐漸延長至脫漏逐漸延長至脫漏 II 型型 P-RP-R固定（延長或正常）固定（延長或正常） 間歇性心室脫漏間歇性心室脫漏nIII 度度 P完全不能下傳完全不能下傳 P多于多于QRS PPPIIpppppp文氏現(xiàn)象文氏現(xiàn)象PPPPPPn概念概念（在正常情況下房室交界區(qū)應(yīng)當(dāng)脫離了不應(yīng)期）在正常情況下房室交界區(qū)應(yīng)當(dāng)脫離了不應(yīng)期） 心房沖動傳導(dǎo)心房沖動傳導(dǎo)延遲延遲或或不能不能傳導(dǎo)至心室傳導(dǎo)至心室n分度分度 一度：一度：延遲延遲 二度：部分二度：部分不能不能 三度：完全三度：完全不能不能迷走迷走N N興奮興奮 各類心臟病各類心臟病 冠心病冠心病 高心病高心病 心肌疾病心肌疾

21、病 先心先心 瓣膜病瓣膜病 n傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變（Lev、Lenegre病）?。﹏藥物中毒、電解質(zhì)紊亂藥物中毒、電解質(zhì)紊亂 n損傷損傷癥狀癥狀 1 1 一度常無癥狀一度常無癥狀 2 2 二度可引起心悸或心搏脫漏感二度可引起心悸或心搏脫漏感 3 3 三度取決于心室率快慢三度取決于心室率快慢 頭暈、乏力、暈厥頭暈、乏力、暈厥 A-SA-S綜合征綜合征 心衰加重心衰加重n體征體征 1 1 一度一度 心音低鈍心音低鈍 2 2 二度二度 心搏脫漏心搏脫漏 3 3 三度三度 心率慢而規(guī)則心率慢而規(guī)則 S S1 1強(qiáng)弱不等，心房音或大炮音強(qiáng)弱不等，心房音或大炮音 I 度度 II 度度 I 型型 多為生理性、迷走多為生理性、迷走N N張力高張力高 去除病因?yàn)橹魅コ∫驗(yàn)橹?必要時(shí)用促進(jìn)房室傳導(dǎo)的藥物必要時(shí)用促進(jìn)房室傳導(dǎo)的藥物 阿托品、阿托品、 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 * 地塞米松地塞米松-治療治療nII 度度 II 型型 III 度度 AVB 1 1 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 2 2 提高心率提高心率 阿托品阿托品 異丙腎上腺素異