顱腦損傷康復(fù)診療規(guī)范

1、顱腦損傷康復(fù)診療規(guī)范顱腦損傷康復(fù)是指顱腦損傷后患者產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語功能障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙等后遺癥，通過綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施（物理治療、作業(yè)治療、言語治療、中國傳統(tǒng)治療、康復(fù)工程等），消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功能障礙，達(dá)到和保持生理、感官、智力精神和（或）社會功能上的最佳水平，從而使其借助某種手段，改變其生活，增強(qiáng)自立能力，使病、傷、殘者能重返社會，提高生存質(zhì)量。【臨床主要變現(xiàn)】1 .感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙：表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運(yùn)動(dòng)障礙；2 .言語功能障礙：表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等；3 .吞咽功能障礙：變現(xiàn)為患

2、者嗆咳；4 .認(rèn)知功能障礙：表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等；5 .心理障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁等；6 .其他功能障礙：二便失禁、性功能障礙等?！据o助檢查】（一）一般檢查1 .三大常規(guī)檢查。2 .常規(guī)血液生化檢查。3 .心電圖檢查、腹部B超檢查。4 .胸片及相關(guān)部位X線檢查。5 .梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測定。（二）選擇性檢查1 .頭顱CTT磁共振（MRI）檢查適應(yīng)征：入院時(shí)需進(jìn)一步明確診斷；病情發(fā)生改變，有加重跡象時(shí)；合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時(shí)；其它情況需要進(jìn)行CT或MRI檢查才能明確診斷時(shí)。2 .腦電圖、腦電地形圖檢查適應(yīng)征：需明確癲癇診斷時(shí)；需協(xié)

3、助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診斷時(shí)；出現(xiàn)意識障礙時(shí)；需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功能性精神障礙時(shí)。3 .其它神經(jīng)電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、誘發(fā)電位、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查等。適應(yīng)征：需明確是否合并周圍神經(jīng)損傷及其嚴(yán)重程度，或需了解脊髓功能狀況時(shí)。4 .經(jīng)顱多普勒（TCD檢查適應(yīng)征：需了解是否有顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動(dòng)脈瘤、血液供應(yīng)情況時(shí)及顱內(nèi)壓增高的探測等。5 .心、肺功能檢查。適應(yīng)征：疑有心、肺功能減退，需了解患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷情況，以指導(dǎo)制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。6 .腦脊液檢查。適應(yīng)征：疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高/低壓或腦脊液循環(huán)障礙等情況，需了解腦脊液理化性質(zhì)、觀察顱內(nèi)壓力變化時(shí)。（三）特需

4、檢查磁共振腦血管成像（MRA、數(shù)字減影血管造影（DSA、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT、功能性磁共振（fMRI）等特殊貴重查?！驹\斷與鑒別診斷】入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評價(jià)，出院前進(jìn)行末期評價(jià)。評價(jià)項(xiàng)目如下：1 .軀體功能評價(jià)Brunnstrom評價(jià)、Fugl-Meyer評價(jià)（FMA、肌痙攣評價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM評價(jià)、感覺評價(jià)、平衡功能評價(jià)、協(xié)調(diào)評價(jià)、肢體形態(tài)評價(jià)、上肢功能評價(jià)、日常生活活動(dòng)（ADD評價(jià)、疼痛評價(jià)、肌力評價(jià)、輔助器具適配性評價(jià)，可步行者需進(jìn)行步態(tài)分析。2 .精神心理評價(jià)存在相關(guān)問題者進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià)（可先用認(rèn)知篩查、成套認(rèn)知

5、評價(jià)表、知覺障礙篩查表進(jìn)行評價(jià)，然后針對具體情況進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、失認(rèn)癥專項(xiàng)評價(jià)）、人格評價(jià)、情緒評價(jià)，存在行為障礙者進(jìn)行專門行為障礙評價(jià)。3 .言語、吞咽功能評價(jià)首先進(jìn)行失語癥和構(gòu)音障礙篩查，對存在或可疑存在失語癥或構(gòu)音障礙者需進(jìn)一步進(jìn)行失語癥標(biāo)準(zhǔn)檢查和構(gòu)音障礙檢查，部分患者需進(jìn)行吞咽障礙評價(jià)、肺活量檢查。4 .社會心理及生活質(zhì)量評價(jià)5 .康復(fù)效果的評定療效的結(jié)果判定是指末次評估與初次評估分值之差，標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：分值差A(yù)8;有效：分值差在17分之間；無效：分值差為0。通過以上評價(jià)方法可明確患者存在的功能障礙?！局委煛恐委熢瓌t通過綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施（物理治療、作業(yè)治療、言語治

6、療、中國傳統(tǒng)治療、康復(fù)工程），消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功能障礙，達(dá)到和保持生理、感官、智力精神和（或）社會功能上的最佳水平，從而使其借助某種手段，改變其生活，增強(qiáng)自立能力，使病、傷、殘者能重返社會，提高生存質(zhì)量。治療方法一.臨床常規(guī)治療1 .延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)及對癥支持治療等。2,改善精神、言語、認(rèn)知、吞咽、運(yùn)動(dòng)、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和相關(guān)臨床技術(shù)的應(yīng)用。3,高壓氧治療（受傷時(shí)間在兩年以內(nèi)者可酌情選用）。4,中醫(yī)中藥治療。二,常見并發(fā)癥的處理2 .腦水腫、腦積水：按臨床常規(guī)藥物、穿刺放液等治療。2腦外傷后綜合征：除行心理、行為等治療外，適當(dāng)應(yīng)

7、用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥藥物。3 .繼發(fā)性癲癇：各類抗癲癇藥物的選用。4 .低顱壓綜合征：補(bǔ)液、吸氧、鞘內(nèi)注射、縮血管藥物、激素應(yīng)用等。5 .痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻滯、矯形器應(yīng)用或手術(shù)治6 .精神障礙：精神藥物使用等。7 .壓瘡：體位處理、換藥，必要時(shí)手術(shù)治療。8 .深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應(yīng)用等。9 .肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形器佩帶等。10 .感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。11 .各種影響功能的畸形矯正、整形修復(fù)和防治。12 .其它合并癥：如眩暈、視力障礙等的處理。上述并發(fā)癥，根據(jù)需要請?？茣\治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)院行?？圃\療。三.?？浦委煟ㄒ唬?/p>

8、物理治療1 .運(yùn)動(dòng)治療早期主要進(jìn)行床上良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（被動(dòng)活動(dòng)、牽伸等）、坐位平衡練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、血管舒縮訓(xùn)練等?；謴?fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練等，并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，以及各種體位間的變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能力、肌力平衡功能等情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行及步態(tài)訓(xùn)練等。2 .物理因子治療根據(jù)功能情況選用短波療法、超短波療法、傳導(dǎo)熱療法、超聲波療法、電磁波治療、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）痙攣肌電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電

9、刺激（TENS）、功能性電刺激（FES）、肌電生物反饋療法等。3 .水療根據(jù)患者具體情況可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療等。（二）作業(yè)治療1 .對有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評價(jià)結(jié)果進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、計(jì)算等訓(xùn)練，嚴(yán)重病例早期可進(jìn)行多種感覺刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認(rèn)知功能，有條件的單位可使用電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練。2 .知覺障礙治療：對存在知覺障礙者進(jìn)行相應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練和（或）失用癥訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺評價(jià)結(jié)果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖像辨認(rèn)、空間結(jié)構(gòu)、位輅關(guān)系訓(xùn)練等等，提供必要的輔助訓(xùn)練標(biāo)識或器具，并結(jié)合實(shí)際生活和工作場景進(jìn)行訓(xùn)練。3 .日常生活活動(dòng)（ADD訓(xùn)練：早期可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等訓(xùn)

10、練，情況允許可到ADL訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練，內(nèi)容包括平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，并在患者實(shí)際生活環(huán)境中或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。4 .上肢功能訓(xùn)練：通過有選擇的作業(yè)活動(dòng)來提高運(yùn)動(dòng)控制能力、維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實(shí)用功能5 .功能訓(xùn)練指導(dǎo)：包括日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，輔助器具使用訓(xùn)練和指導(dǎo)，并對有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。（三）語言治療對有構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能力訓(xùn)練等，對存在失語癥的患者需進(jìn)行聽、說、讀、寫、計(jì)算、交流能力等內(nèi)容的語言訓(xùn)練等，部分患者需進(jìn)行攝食-吞咽訓(xùn)練，存在言語失用者進(jìn)行

11、針對性訓(xùn)練。（四）中醫(yī)康復(fù)治療1 .針刺治療：以調(diào)疏肝解痙為原則，取穴以陽經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔，并辨證加減。2 .推拿治療：以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)脾腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、一指禪推法等。3 .其它治療：電針、艾灸、頭皮針、穴位注射、中藥治療等。（五）輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配置普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFQ,部分患者步行時(shí)需借助四腳仗或手仗，部分患者需配置必要的生活自助具（如修飾自助具、進(jìn)食自助具等）。預(yù)防或治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。（六）康復(fù)護(hù)理規(guī)范1 .康復(fù)護(hù)理評估：包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素、意外傷害危險(xiǎn)

12、因素、二便功能及對傷病知識掌握程度的評價(jià)。2 .康復(fù)護(hù)理（1）體位護(hù)理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。（2）膀胱與腸道功能訓(xùn)練，二便管理。（3）康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM日常生活活動(dòng)（ADQ、吞咽、語言交流等延續(xù)性訓(xùn)練。（4）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理（如摔傷、燙傷等），各類感染的預(yù)防護(hù)理，防壓瘡護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合征的護(hù)理，腦室腹腔引流管阻塞的防治護(hù)理及癲癇發(fā)作的救治與護(hù)理。3.心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。(八)職業(yè)康復(fù)規(guī)范1 .職業(yè)康復(fù)評價(jià)常規(guī)進(jìn)行功能性能力評估，輕、中度顱腦損傷需進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評估、工作需求分析、主動(dòng)用力一致性評估、工作模擬評估、現(xiàn)場工作分析評估等。2 .職業(yè)康復(fù)(1)職業(yè)咨詢：通過測試、咨詢、診斷、規(guī)劃等方式，運(yùn)用科學(xué)的測評工具，提供全面的信息、策略與方法，引導(dǎo)工傷職工客觀地認(rèn)識自己，了解自己的發(fā)展?jié)撃?、職業(yè)興趣、個(gè)人性格，調(diào)適自己的職業(yè)狀態(tài)，選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。(2)就業(yè)選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向，可根據(jù)其殘疾程度、認(rèn)知功能、軀體功能、興趣、學(xué)歷、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。(3)技能培訓(xùn)：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認(rèn)