血?dú)夥治?六步法教學(xué)文案

1、血?dú)夥治?六步法H-HH-H公式公式H H2 2COCO3 3 H H- -+HCO+HCO3 3- -KaKa 323COHHCOH反應(yīng)平衡常數(shù)亨德森亨德森- -哈塞爾巴爾赫方程式哈塞爾巴爾赫方程式Henderson-Hasselbalch equationHenderson-Hasselbalch equationH+H+濃度只有濃度只有4 41010-8-8mol/Lmol/L，使用不便，化學(xué)家就把，使用不便，化學(xué)家就把上述公式演變成：上述公式演變成：pKa=6.1pKa=6.1，是一個(gè)常數(shù)，是一個(gè)常數(shù)，=0.03=0.03是是CO2CO2的溶解系數(shù)。的溶解系數(shù)。23logPaCOHCO

2、pKaphH-HH-H公式也可簡(jiǎn)化為公式也可簡(jiǎn)化為ph 23PaCOHCO323COHHCO534024120H-HH-H公式形象的表達(dá)公式形象的表達(dá)ph ph 由此公式可以引申出：四種最基本的酸堿失衡類由此公式可以引申出：四種最基本的酸堿失衡類型：型：PaCOPaCO2 2 呼吸有關(guān)呼吸有關(guān) 原發(fā)原發(fā)呼酸呼酸 原發(fā)原發(fā)呼堿呼堿HCOHCO3 3- - 代謝有關(guān)代謝有關(guān) 原發(fā)原發(fā)代堿代堿 原發(fā)原發(fā)代酸代酸23PaCOHCO肺腎呼吸因素代謝因素強(qiáng)化記憶強(qiáng)化記憶H-HH-H公式公式ph = 一句話，HCO3-高示代堿 PaCO2高示呼酸23PaCOHCO酸堿血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱?/p>

3、氣數(shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)H-H公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的一致性如果pH和H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的32a24HCOCOPHpH7.007.05 7.107.15 7.207.25 7.307.35 7.407.45 7.507.55 7.60估測(cè)H+100897971635650454035322825舉例舉例pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3- 14mmol/L根據(jù)H+=2430/14=51.43

4、核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間，而該患者pH 7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致。32a24HCOCOPH血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第二步：看第二步：看PHPH值定酸堿值定酸堿通常PH值為7.35-7.45。PH值7.45提示堿血癥，通常這就是原發(fā)因素即使pH在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒核對(duì)PaCO2，HCO3-和陰離子間隙血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步

5、：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第三步：看原發(fā)因素定代、呼第三步：看原發(fā)因素定代、呼ph值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值較量決定著PH的偏向。24比40時(shí)PH值為7.40，誰(shuí)的變化大，PH值就偏向哪一方。在原發(fā)性呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反，在原發(fā)性代謝障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相同換句通俗的話來(lái)講，就是“誰(shuí)強(qiáng)誰(shuí)老大”，誰(shuí)就是原發(fā)性變化。23logPaCOHCOpKaph原發(fā)因素出現(xiàn)的早，且變化幅度大，繼發(fā)因素出現(xiàn)的晚，且變化幅度小，只是為了代償而變化。既然原發(fā)因素決定PH值變化方向，所以

6、可以從PH值看原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒。因此PH值7.45原發(fā)因素為堿中毒。判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出PaCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)做為原發(fā)因素：PH7.40, PaCO2 原發(fā)因素呼堿 HCO3- 原發(fā)因素代堿血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第四步：看繼發(fā)變化定單、混第四步：看繼發(fā)變化定單、混PaCO2和HCO3-兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化。若二者變化方向相反，必為混合性酸堿失衡，若二者變

7、化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算。通常情況下，代償反應(yīng)不能使PH恢復(fù)正常。異常預(yù)期異常預(yù)期代償反應(yīng)代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+82急性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/10+243慢性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6（HCO3-）急性呼吸性堿中毒HCO3-下降=2（PaCO2/10）HCO3-下降=5（PaCO2/10)至7（PaCO2/10)舉例舉例pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3- 14mmol/L判斷：PaCO2 和HCO3-均降低，pH 7.29應(yīng)考慮為代

8、酸，應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=(1.5HCO3-)+82PaCO2代償范圍為2731mmHg，而實(shí)際PaCO2 30mmHg，得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇?，如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第五步：看第五步：看AGAG等定多重等定多重AG：血清中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子之差。AG=uA-uC=(Na+K+)-(Cl-+HCO3-),由于血清中K+較低，且變化較小，對(duì)AC影響不大，故上式可

9、簡(jiǎn)化為Na+-(Cl-+HCO3-)=124AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。所有體液，包括血液都是電中性的，所有的負(fù)電荷=所有的正電荷HA(弱酸)=H+A-H+HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+HCO3-increase of Aincrease of A- -=decrease of HCO=decrease of HCO3 3- -AG=HCO3-單純的高AG代酸Na+Cl-HCO3-AG “潛能”HCO3-正常AG實(shí)測(cè)AGAG實(shí)測(cè)

10、HCO3-圖3-3 潛能HCO3-示意圖AG加上實(shí)測(cè)HCO3-能預(yù)計(jì)可能達(dá)到的HCO3-的新水平，即“潛能”HCO3-=AG實(shí)測(cè)HCO3-。并可根據(jù)AG與HCO3-的關(guān)系判斷：AG16mmol往往提示AG升高性代酸，若AG=HCO3-,AG升高性代酸，AGHCO3-，代酸并代堿Emmett認(rèn)為除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞。AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。DuBose稱AG的增高數(shù)可以用來(lái)粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量。另外，因?yàn)锳G的值與白蛋白相關(guān)，對(duì)于低蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12低蛋白血癥患者血漿蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙正常值下降約2.5。血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第六步：看臨床癥狀符合性第六步：看臨床癥狀