降糖藥的合理使用[1]

1、 聯(lián)合國大會(huì) (United Nations General Assembly) 于2006年12月20日通過了一項(xiàng)與糖尿病相關(guān)的具有里程碑意義的決議，首次承認(rèn)糖尿病這樣一種非傳染性疾病同艾滋病、肺結(jié)核和瘧疾等傳染病一樣對(duì)世界健康構(gòu)成對(duì)世界健康構(gòu)成威脅威脅。該決議指定11月14日世界糖尿病日 (World Diabetes Day) 為一個(gè)聯(lián)合國日 (a United Nations Day)，從2007年開始每年都應(yīng)當(dāng)予以執(zhí)行。它呼吁聯(lián)合國所有的成員國紀(jì)念這個(gè)日子，并呼吁所有國家為預(yù)防、治療和護(hù)理糖尿病制定國家政策.小 腸大腸胃未用糖苷酶抑制劑碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲線用糖苷酶抑制

2、劑碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲線正常人胰島素餐后分泌曲線磺脲類藥物刺激餐后胰島素曲線與正常人對(duì)照格列奈類藥物刺激餐后胰島素曲線與正常人對(duì)照正常人胰島素曲線2型糖尿病餐后胰島素分泌曲線正常人胰島素曲線磺脲類藥物刺激后的胰島素分泌曲線正常人胰島素曲線格列奈類藥物刺激后的胰島素分泌曲線睡覺07 81218022早餐午餐晚餐睡覺正常人基礎(chǔ)胰島素正常人餐后胰島素2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素2型糖尿病餐后胰島素227121822睡覺早餐午餐晚餐睡覺夜間上午下午晚上基礎(chǔ)血糖餐后血糖黎明現(xiàn)象早餐茶歇茶歇茶歇晚餐早餐午餐晚餐歐美國家的人飲食習(xí)慣中國人的飲食習(xí)慣中效胰島素短效胰島素？血糖早餐午餐晚餐中國人的飲食習(xí)慣

3、中效胰島素短效胰島素？問：如果通過下面前三種方法能解決午餐后高血糖，病人打不打 針去注射胰島素？ 1. 自己分泌胰島素？ 2. 午餐中加服-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）？ 3. 午餐前服磺脲類藥或格列奈類藥刺激出自身分泌胰島素 ？ 4. 午餐前注射短效胰島素。 5. 是否能用于混胰島素，有血糖監(jiān)測結(jié)果決定！血糖低血糖加餐血糖短效胰島素注：1對(duì)糖尿病高危人群（有代謝綜合征的非糖尿病病人）在患糖尿病之前進(jìn)行生活干預(yù)（包括科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、心理衛(wèi)生教育、降壓、調(diào)脂、降體重等）、使用噻唑烷二酮藥物和二甲雙胍可使這些人發(fā)展成為糖尿病減少或延緩。 注：2血糖調(diào)節(jié)受損（IGR：空腹血糖受損或/和糖耐量受損）和2

4、型糖尿病都有可能出現(xiàn)“只有基礎(chǔ)血糖高”、“基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高”、“只有餐后血糖高”等三種情況。 注：3當(dāng)病人發(fā)展到血糖調(diào)節(jié)受損階段或糖尿病階段可積極用胰島素強(qiáng)化治療，很快將血糖降至正常水平，保護(hù)胰島細(xì)胞，其功能會(huì)有一定的恢復(fù)，對(duì)今后減緩病情的發(fā)展和減少糖尿病并發(fā)癥及不良事件會(huì)大有益處。注：4用胰島素治療仍然按照只有基礎(chǔ)血糖高、基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高、只有餐后血糖高的用藥原則選擇用藥。注：5無論用口服（協(xié)助胰島素）降糖藥治療還是用胰島素治療，眼睛首先盯在降低基礎(chǔ)血糖上，基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)后餐后血糖仍高再使用降低餐后血糖的藥，總之要使體內(nèi)的胰島素（包括自身分泌的和注射外源的）符合生理狀態(tài)。動(dòng)脈粥樣硬

5、化微血管病變生活干預(yù) 噻唑烷二酮類藥 二甲雙胍-糖苷酶抑制劑格列奈類藥磺脲類藥胰島素胰島素胰島素胰島素糖尿病高危人群血糖調(diào)節(jié)受損期 2 型 糖 尿 病 臨 床 期 高 胰 島 素 血 癥 期 胰島細(xì)胞代償期 胰島細(xì)胞不全代償期 低 胰 島 素 血 癥 期胰島素細(xì)胞功能 胰島細(xì)胞功能 失代償期 衰竭期胰島素抵 抗糖尿病胰島素正常人胰島素PPGFPG胰島素抵抗胰島細(xì)胞功能調(diào)節(jié)胰島素的順序首先設(shè)計(jì)主食劑量：三頓主餐，三次加餐（1/41/2兩）設(shè)計(jì)胰島素“投石問路劑量”測一天7次血糖只有基礎(chǔ)血糖高餐后2小時(shí)血糖下餐前血糖先除外加餐過多增加中效胰島素劑量或增加中效胰島素劑量或超長效胰島素類似物劑量超長效

6、胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高先除外主食過多基礎(chǔ)血糖正常后餐后血糖仍高增加短效胰島素劑量或增加短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量超短效胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖過低餐后血糖低先除外主食過少減少短效胰島素劑量或減少短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量超短效胰島素類似物劑量減少中效胰島素劑量或減少中效胰島素劑量或超長效胰島素類似物劑量超長效胰島素類似物劑量如此反復(fù)下去至血糖正常先除外沒加餐先除外加餐或/和主食過多 求變更為：三頓主餐、三頓加餐。單組份純（進(jìn)口、國產(chǎn)人胰島素）單峰純（徐州萬邦產(chǎn)豬胰島素）標(biāo)準(zhǔn)品（國產(chǎn)豬胰島素）雜質(zhì)胰島素按藥物作用時(shí)間長短分類短效胰島素（六聚體）

7、超短效胰島素類似物（雙聚體）門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂速秀霖）人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖、萬邦林）短效胰島素或超短效胰島素類似物降低餐后血糖中效胰島素或超長效胰島素類似物降低基礎(chǔ)血糖中效胰島素長效胰島素超長效胰島素類似物甘精胰島素（來得時(shí)、 長秀霖）（諾和平）魚精蛋白鋅胰島素 早餐前注射量最多：因要對(duì)抗上午升糖激素（皮質(zhì)醇）分泌高峰的作用和早餐 后高血糖。 午餐前注射量最少：早餐前注射的胰島素午餐前在體內(nèi)剩余較多，需補(bǔ)充的量 少。 晚餐前注射量其次：早餐前注射胰島素已代謝掉，午餐前注射的胰島素少，晚 餐前剩余的量也少，需補(bǔ)充的量比午餐前多。分析:注射胰島素時(shí)間晚，劑量合適，胰

8、島素作用高峰落后血糖高峰，餐后 1小時(shí)左右血糖未控制，尿糖會(huì)(+)，以后血糖控制良好，尿糖(-)， 本段尿糖為混合尿糖(+)。調(diào)整：注射胰島素的時(shí)間再提前，使胰島素作用高峰與餐后血糖高峰同步。 分析：注射胰島素時(shí)間劑量合適，餐后血糖控制理想，尿糖（-），因胰島素 有效作用時(shí)間短，本段后期胰島素作用差，餐前血糖升高，本段尿糖 為（-）。 調(diào)整：加用中效或長效胰島素。 分析：四種可能情況： 調(diào)整 1、吃得多,胰島素劑量合適。 按規(guī)定量吃。 2、吃的合適,胰島素劑量不足。 增加胰島素劑量。 3、吃得多,胰島素劑量不足。 按規(guī)定量吃，增加胰島素劑量。 4、處于應(yīng)激狀態(tài),暫時(shí)血糖升高。 暫時(shí)加大胰島素劑

9、量，隨應(yīng)激狀態(tài)好轉(zhuǎn) 與消失，減少胰島素劑量逐漸恢復(fù)原劑量。 中效胰島素 長效胰島素 注: 魚精蛋白鋅 短效胰島素 用等量的魚精蛋白鋅吸附短效胰島素變成緩釋劑為中效胰島素。用超量的魚精蛋白鋅吸附短效胰島素變成緩釋劑為長效胰島素。晚餐晚餐睡覺睡覺早餐早餐短效胰島素短效胰島素中校胰島素長效胰島素晚餐后2小時(shí)血糖夜間及早餐前血糖短效胰島素中、長效胰島素高高高高正常正常不足不足不足合適合適不足應(yīng)激暫不足暫不足A晚餐前注射短效胰島素，睡前注射中校胰島素； 晚餐前注射短效胰島素和長效胰島素。短效胰島素和中、長效胰島素聯(lián)合應(yīng)用的劑量調(diào)整B. 早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短

10、效胰島素合適 中效胰島素不足PPG（） FPGB. 早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短效胰島素不足 中效胰島素合適PPGFPG（）B. 早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短效胰島素合適 中校胰島素過量PPG（）FPGB. 早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短效胰島素過量 中校胰島素合適PPGFPG（）調(diào)節(jié)胰島素的順序首先設(shè)計(jì)主食劑量：三頓主餐，三次加餐（1/41/2兩）設(shè)計(jì)胰島素“投石問路劑量”測一天7次血糖只有基礎(chǔ)血糖高餐后2小時(shí)血糖下餐前血糖先除外加餐過多增加中效胰島素劑量或增加中效胰島素劑量

11、或超長效胰島素類似物劑量超長效胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高先除外主食過多基礎(chǔ)血糖正常后餐后血糖仍高增加短效胰島素劑量或增加短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量超短效胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖過低餐后血糖低先除外主食過少減少短效胰島素劑量或減少短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量超短效胰島素類似物劑量減少中效胰島素劑量或減少中效胰島素劑量或超長效胰島素類似物劑量超長效胰島素類似物劑量如此反復(fù)下去至血糖正常先除外沒加餐先除外加餐或/和主食過多 2 2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后重新恢復(fù)口服藥治療的指征療后重新恢復(fù)口服藥治療的指征 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平空