認(rèn)知功能障礙篩查與診斷-章軍建

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)基金老年人認(rèn)知功能障礙的篩查和診斷目錄認(rèn)知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型目錄認(rèn)知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型老年人認(rèn)知功能障礙篩查與評(píng)估流程病史+體格檢查+篩查工具正常MCI癡呆是否記憶下降病情嚴(yán)重程度分級(jí)輔助檢查+評(píng)估工具僅記憶受損？有1個(gè)以上認(rèn)知受損？單區(qū)域的遺忘型MCI多區(qū)域的遺忘型MCI單區(qū)域的非遺忘型MCI多區(qū)域的非遺忘型MCI是是否否癡呆類型癡呆類型ADVaDPDD/DLBFTLD其它AD：阿爾茲海默癥；VaD：血管性癡呆；PDD：帕金森病性癡呆；D

2、LB：路易體癡呆；FTLD：額顳葉變性5病史詢問 認(rèn)知障礙的起病時(shí)間、形式、具體表現(xiàn)和進(jìn)展方式、診治經(jīng)過 及轉(zhuǎn)歸 認(rèn)知障礙對(duì)患者社會(huì)功能、日常能力、自理能力產(chǎn)生的影響 是否伴有精神行為和人格改變，二者發(fā)生的先后順序及具體 的精神行為 追問可能的誘發(fā)因素或事件現(xiàn)病史采集 是否患過可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病，如腦血管病、腦外傷、 帕金森病等 患者兒時(shí)的智力及發(fā)育情況，除外精神發(fā)育遲滯既往史采集病史詢問6體格檢查一般檢查進(jìn)一步檢查HIV：梅毒和人類免疫缺陷病毒； PET：正電子發(fā)射型斷層成像； SPECT：?jiǎn)喂庾臃派溆?jì)算機(jī)斷層成像頭部MRI 檢查（包括冠狀位海馬掃描）PET、SPECT檢查神經(jīng)影像學(xué)常規(guī)

3、體液檢查血液中血常規(guī)、紅細(xì)胞沉率、電解質(zhì)、肝腎功能、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、HIV等腦脊液常規(guī)、Tau蛋白、A42檢測(cè)，基因檢測(cè)，腦組織活檢等7目錄認(rèn)知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估分類神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估認(rèn)知功能精神行為 癥狀日常生活和社會(huì)功能神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估是對(duì)患者認(rèn)知功能的客觀評(píng)價(jià)，有助于確立認(rèn)知障礙的診斷，明確認(rèn)知障礙的特征，監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能的變化常用評(píng)估量表10AD8（癡呆早期篩查）量表 如果以上問題，回答“是，有變化”達(dá)2項(xiàng)及以上，您（或您家屬）需要去醫(yī)生處就診， 并向醫(yī)生描述這種變化 注意：這張篩查表不能用來診斷是否存在疾病，只能確定否需

4、要就診檢查 只有醫(yī)生能診斷阿爾茨海默病或者其他類型的癡呆，請(qǐng)和醫(yī)生一起來確定究竟發(fā)生了什么情況本篩查量表翻譯自Galvin JE等發(fā)表的AD8量表 11AD8AD8中文版的信效度良好中文版的信效度良好uAD8中文譯本總分與CDR總體評(píng)分和CDR-SB(r=O.82,P0.001)和CDR-SB得分(r=0.80，P0.001)呈正相關(guān)u與MMSE(r=-O.75,PO.OOI)和CDT得分(r=-O.53,PO.001)呈負(fù)相關(guān)u鑒別認(rèn)知正常者與AD患者，以2為認(rèn)知損害的界限分值，敏感度為93.9%，特異度為76.0%；是識(shí)別早期癡呆的簡(jiǎn)單、敏感篩查量表12Mini-Cog易管理的簡(jiǎn)短認(rèn)知篩查

5、量表Mini-Cog3條回憶=03條回憶=1-23條回憶=3CDT異常CDT正常癡呆無癡呆量表內(nèi)容包括：3個(gè)單詞學(xué)習(xí)后接著畫鐘、畫鐘后回憶3個(gè)單詞；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：畫鐘2分、3個(gè)單詞回憶3分，滿分5分（1）畫鐘測(cè)試(CDT)（2）評(píng)分方法13uMini-Cog量表能很容易地快速診斷出高癡呆風(fēng)險(xiǎn)的患者；其靈敏度99%，特異性93%，且篩查耗時(shí)短，更適用于老年癡呆癥患者uMini-Cog量表評(píng)分受語言和教育程度評(píng)分影響小uMini-Cog量表易管理、操作簡(jiǎn)單，更適用于臨床和社區(qū)篩查Mini-Cog的靈敏度和特異性高、實(shí)用性好14MMSE臨床應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表15MMSE量表優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)

6、510分鐘敏感性8090%，特異性70%80%；重測(cè)信度0.800.99可作為大樣本流調(diào)篩查工具用于界定試驗(yàn)人群5年隨訪研究表明： 正常衰老MMSE分值約0.25分/年 病理衰退MMSE分值約2-4分/年缺點(diǎn)沒有時(shí)間限制易受教育程度影響，文化程度較高者可能出現(xiàn)假陰性非言語項(xiàng)目偏少，對(duì)右半球、額葉功能障礙不敏感請(qǐng)補(bǔ)充：請(qǐng)補(bǔ)充： 總分多少？總分多少？ 分界值多少？不治療分界值多少？不治療 每年大概下降多少數(shù)每年大概下降多少數(shù)值？值？MES17u用于評(píng)估單區(qū)域aMCI患者時(shí)，靈敏度0.795，特異性0.828u用于評(píng)估多區(qū)域aMCI患者時(shí)靈敏度0.87和特異性0.91u不受教育程度的影響MES靈敏度

7、和特異性高、信度好受試者工作特征曲線（ROC）曲線分析顯示：AUC：曲線下面積；aMCI：遺忘型認(rèn)知功能障礙請(qǐng)補(bǔ)充：請(qǐng)補(bǔ)充： 總分多少？總分多少？ 分界值多少？不治療分界值多少？不治療 每年大概下降多少數(shù)每年大概下降多少數(shù)值？值？蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(中文版)Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623.19MoCA信效度好uMocA篩查量表可行性好，具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbachs 系數(shù)為系數(shù)為0.818u各項(xiàng)目得分與總分相關(guān)系數(shù)0.50.9,內(nèi)容效度好uMoCA區(qū)別正常老人和MCI及正

8、常老人和輕度AD的敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE(分別為18%和78%)；且特異度較好(87%)Cronbachs a系數(shù)若大于0.8表示內(nèi)部一致性極好，在0.60.8之間表示較好，而低于0.6表示內(nèi)部一致性較差；AD：阿爾茨海默病請(qǐng)補(bǔ)充：請(qǐng)補(bǔ)充： 總分多少？總分多少？ 分界值多少？不治療分界值多少？不治療 每年大概下降多少數(shù)每年大概下降多少數(shù)值？值？精神行為癥狀評(píng)估 評(píng)估患者行為障礙的知情者問卷 對(duì)癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評(píng)估 病情嚴(yán)重程度按3級(jí)評(píng)分，即輕、中、重度分別評(píng)為1，2，3； 發(fā)生頻率按4級(jí)評(píng)分；照料者的心理痛苦，按6級(jí)評(píng)分評(píng)定神經(jīng)精神癥狀問

9、卷（NPI） 涵蓋了老年人抑郁的特征，更敏感地檢查老年抑郁患者的軀體癥狀 滿分30分，10分無抑郁癥狀，1120分可能有抑郁癥狀， 21分為肯定有抑郁癥狀老年抑郁量表（GDS）21NPI評(píng)估患者行為障礙的知情者問卷(一) 設(shè)計(jì)這些問題是來評(píng)估老人發(fā)病以來的行為，通常您只需回答“是”或“否”即可，所以請(qǐng)盡量簡(jiǎn)單回答 如果回答“否”，則進(jìn)行下一測(cè)查問題 如果回答“是”，則需評(píng)定過去4周內(nèi)的癥狀嚴(yán)重程度和照料者苦惱程度NPI評(píng)估患者行為障礙的知情者問卷(二)請(qǐng)補(bǔ)充：請(qǐng)補(bǔ)充： 總分多少？總分多少？ 分界值多少？?jī)?yōu)缺點(diǎn)分界值多少？?jī)?yōu)缺點(diǎn)GDS更敏感地檢查老年抑郁患者軀體癥狀表現(xiàn)為抑郁的評(píng)分為：回答為“否

10、“的被認(rèn)為是抑郁反映的問題：1, 5, 7, 9, 15, 19, 21, 27, 29,30回答為“是“的被認(rèn)為是抑郁反映的問題：2, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 13,14, 16, 17, 18, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 28請(qǐng)補(bǔ)充：請(qǐng)補(bǔ)充： 總分多少？總分多少？ 分界值多少？不治療分界值多少？不治療 每年大概下降多少數(shù)每年大概下降多少數(shù)值？值？24日常和社會(huì)功能評(píng)估 基本日常能力（BADL）： 指獨(dú)立生活所必須的基本功能，如穿衣、吃飯、如廁等 工具性日常生活能力（IADL）： 包括復(fù)雜的日?；蛏鐣?huì)活動(dòng)能力，如出訪、工作、家務(wù)能力等， 需要更多

11、認(rèn)知功能的參與日常能力包括的內(nèi)容 確定患者有無認(rèn)知障礙或者癡呆 監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展 評(píng)價(jià)治療效果 制定或調(diào)整護(hù)理計(jì)劃 了解患者的殘存能力，通過促進(jìn)殘余能力提高生活質(zhì)量日常能力評(píng)估的重要性25日常生活能力量表(ADL)ADL共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容1.軀體生活自理量表(PSMS)，共6 項(xiàng)：u上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡2.工具性日常生活能力量表(IADL)，共8項(xiàng)：u打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、 服藥和自理經(jīng)濟(jì)所有量表請(qǐng)補(bǔ)充：所有量表請(qǐng)補(bǔ)充： 總分多少？總分多少？ 分界值多少？分界值多少？軀體生活自理量表（ PSMS ）量表工具性日常生活能力量表（IADL）量表目錄認(rèn)

12、知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型輕度認(rèn)知功能障礙（MCI)認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的一種過渡狀態(tài) 65歲以上老年人群中患病率10%20%，超過一半的MCI患者在年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為癡呆每年約有10%的MCI患者轉(zhuǎn)化為阿爾茨海默?。ˋD）， MCI較健康老年人發(fā)生癡呆的比例高10倍MCI的診斷流程根據(jù)病史和某些客觀檢查如神經(jīng)心理評(píng)估篩查出MCI 患者根據(jù)認(rèn)知損害的特征區(qū)分MCI的臨床亞型進(jìn)一步尋找可能的病因MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足：患者或知情者主觀感覺有認(rèn)知功能的下降客觀檢查有認(rèn)知功能受損日常生活功能基本正常不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.4.2.3.MCI的臨床分型及病

13、因AD抑郁ADVaD抑郁FTDDLBVaD病因變性性血管性精神障礙性分型aMCI單區(qū)域多區(qū)域naMCI單區(qū)域多區(qū)域范圍MCI：輕度認(rèn)知功能障礙；aMCI：遺忘型認(rèn)知功能障礙；naMCI：非遺忘型認(rèn)知功能障礙VaD：血管性癡呆； FTD：額顳葉癡呆；DLB：路易體癡呆MCI 常被認(rèn)為是AD 的前驅(qū)狀態(tài)，naMCI 進(jìn)展為非阿爾茨海默癡呆可能性更大，包括FTD 或DLBMCI的篩查和診斷工具 用MMSE 、MoCA 等神經(jīng)心理學(xué)檢查確認(rèn)患者有MCI 但未達(dá)到癡呆水平，GDS 可排除抑郁 臨床醫(yī)生診斷時(shí)，需基于神經(jīng)心理學(xué)客觀檢查結(jié)果，并結(jié)合 患者的教育、年齡、文化背景、疾病狀況及生活社會(huì)能力 做出綜

14、合判斷神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估 可為區(qū)分MCI 的不同亞型提供幫助，有助于MCI 預(yù)后判斷 如果患者腦脊液中Tau/A42比率上升、PET 示淀粉樣斑塊陽性、 MRI 見海馬萎縮，該患者很可能為AD源性MCI 生物標(biāo)志物34目錄認(rèn)知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型目錄認(rèn)知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型癡呆的病因分型癡呆是認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重階段，對(duì)個(gè)體的社會(huì)功能、日常生活已造成明顯影響1.原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆神經(jīng)變性性癡呆(AD等)血管性癡呆炎癥性癡呆正常顱壓腦積水腦腫瘤、脫髓鞘病等2.神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆 系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致

15、的癡呆: 甲狀腺功能低下 維生素缺乏等 中毒性癡呆 : 酒精中毒 藥物慢性中毒等3.同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆 艾滋病癡呆綜合征 梅毒 Wilson 病等37老年期癡呆概念u 以認(rèn)知障礙表現(xiàn)為核心，伴有精神行為癥狀，影響個(gè)體的社會(huì)功能、導(dǎo)致日常生活能力下降的一組疾病AD最為常見，約占所有癡呆類型的60%FTLDAD的臨床特點(diǎn)最常見的癡呆類型隱匿起病，緩慢進(jìn)行性加重，女性相對(duì)多見早期出現(xiàn)情景記憶障礙（特別是近事遺忘）可有不同程度的精神行為癥狀(BPSD)逐漸影響日常生活能力和社會(huì)功能對(duì)于不能明確原因的患者，應(yīng)及時(shí)推薦至?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步診斷日常工作和功能明顯下降隱襲起病，數(shù)月-數(shù)

16、年明確的認(rèn)知功能下降的報(bào)告或者觀察早期顯著地下列任一類認(rèn)知功能損害（至少還應(yīng)有另一認(rèn)知領(lǐng)域的損害）：記憶下降表現(xiàn)非記憶下降表現(xiàn) -語言障礙： -視空間功能損害 -執(zhí)行功能損害排除CVD、DLB、FTD等的診斷標(biāo)準(zhǔn)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年美國(guó)國(guó)家衰老研究所和阿爾茨海默病學(xué)會(huì)(NIAAA)標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙（VCI）診斷要點(diǎn)VC-IND伴有伴有AD病理病理改變的改變的VDVaDVCI：血管因素導(dǎo)致的從MCI到癡呆的一大類綜合征，發(fā)病率僅次于AD認(rèn)知障礙但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知損害被認(rèn)為血管因素導(dǎo)致，如突然起病、階梯樣病程、斑片狀認(rèn)知損害有腦血管病史和（或）影像學(xué)證據(jù)多有 個(gè)以上血管危險(xiǎn)因素存在1個(gè)以上認(rèn)知域的損害血管性事件和認(rèn)知損害相關(guān)認(rèn)知功能障礙多呈急劇惡化或波動(dòng)性、階梯式病程VC-IND：血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆 VaD：血管性癡呆多發(fā)生于卒中后多發(fā)生于卒中后3月內(nèi)月內(nèi)PDD和DLB錐體外系癥狀出現(xiàn)1年后發(fā)生的癡呆，傾向于PDD .一年原則錐體外系癥狀出現(xiàn)1年以